Место термических ожогов кожи в детском травматизме
Термические ожоги кожи занимают видное место среди других видов детского травматизма. В детских хирургических клиниках находится значительное количество обожженных детей. По данным М. И. Кагана и И. Э. Сандуковского, дети с ожогами составляют 8,5% всех хирургических больных детских отделений. Проведя анализ детского бытового травматизма в условиях большого города, С. А. Апетов установил, что ожоги у детей стоят на третьем месте среди других видов травм. IT. Д. Казанцева, анализируя данные учета травм у детей по Москве за 6 лет, отмечает, что ожоги среди всех повреждений в детском возрасте составили 8%, а среди повреждений, требующих стационарного лечения,- 17%. Почти пятая часть обожженных детей (18,9%) нуждается в стационарном лечении. Это подтверждают Н. Г. Дамье (18,9%), Л. Л. Гольдзанд (16%) и Я. Д. Шохман (23%).
Ряд авторов, в частности Morger, отмечают рост числа обожженных детей, нуждающихся в стационарном лечении. В клинике Morger лечилось 38 обожженных детей, а за более поздний период поступило уже 85 человек.
Тенденция к увеличению числа обожженных детей наблюдается и в Омске. За 8 лет, по данным А. И. Девикиной, в стационарах Омска по поводу ожога лечилось 488 детей.
Произведенный нами анализ госпитализации за последующие 5 лет показал, что число обожженных детей, лечившихся в стационарах, возросло до 607. При этом за год, т. е. с момента открытия ожогового отделения, в стационаре находилось 139 детей, в то время как за 4 предыдущих года ежегодное поступление составляло в среднем 117 детей.
Большое место дети занимают и в общей статистике ожогов. По нашим данным, па детей приходится около 42% от числа всех обожженных, лечившихся в стационарах Омска. По материалам Я. М. Лемберга, дети с термическими ожогами составили 49,8% всех больных с ожогами, лечившихся в клинике, по данным С. С. Оганесян - 40,5%, А. Т. Лидского и А. Е. Норенберга - 41,4%, С. А. Зарубина - 43%, М. Н. Гончаровой - 46,4%, А. 3. Вахидова - 51,4%, С. А. Муллакандова - 52,1%, С. Д. Терновского - 59%, 3. Е. Горбушиной - 61,3%, Т. Я. Арьева - до 50%.
Несколько меньшую поражаемость ожогами детей по отношению к числу всех обожженных приводят Б. М. Хромов, Л. И. Гарвин, Н. Д. Казанцева, Е. А. Ходнева, Н. И. Свистунов, К. Н. Лазарева и С. М. Федоровский (1/3 всех обожженных), М. В. Князевский (34,5%), Б. Н. Постников (30,9%). По данным Киевского ожогового центра, дети до 15 лет среди больных с ожогами составляют около 30%.
Muir, Barclay сообщают, что в их ожоговом отделении находилось до 46,3% детей от числа всех обожженных, а под наблюдением Colebrook -50%, Koslowski - 54% больных с ожогами.
Таким образом, наши наблюдения и данные литературы показывают, что ожоги у детей занимают видное место среди детского травматизма и составляют почти половину от числа всех обожженных.
Единым является мнение и в отношении возраста, в котором дети наиболее часто подвержены ожогам. Замечено, что особенно часто страдают от ожогов самые маленькие дети. Так, например, Leuterer считает, что 80-90% всех ожогов детского возраста составляют ожоги у маленьких детей. По данным Н. Д. Казанцевой, среди всех обожженных детей 56,1% приходится на детей в возрасте до 7 лет.
В нашем исследовании анализу подвергнуты только дети с глубокими ожогами, нуждающимися в хирургических методах лечения. Однако и в этой группе преобладают (53,3%) пострадавшие в возрасте до 7 лет.
Из статистических данных видно, что глубокие ожоги у мальчиков (201) наблюдались чаще, чем у девочек (187). Что касается отдельных возрастных групп, то в дошкольном возрасте ожоги у девочек отмечались на 1/3 чаще, чем у мальчиков. У мальчиков школьного возраста глубокие ожоги наблюдались почти в 2 раза чаще, чем у девочек. Н. Г. Дамье приводит противоположные данные: в младшем возрасте поражаются чаще мальчики, более подвижные и шаловливые, а в школьном - девочки. Такое колебание частоты глубоких ожогов у мальчиков и девочек в дошкольном и школьном возрасте объясняется особенностями психофизического развития, поведения, игр и связанных с этими обстоятельствами и причинами, вызвавшими глубокий ожог.
Причины и обстоятельства, при которых получен ожог, у мальчиков и девочек в различных возрастных группах были самыми разнообразными.
Из статистических данных видно, что девочки в возрасте до 6 лет, по-видимому, проявляют больший интерес к игре со спичками, что при недостаточном присмотре со стороны взрослых нередко заканчивается воспламенением одежды и возникновением глубоких ожогов кожи. Ожоги у девочек в этом возрасте наблюдались в 23 случаях, в то время как у мальчиков - только в двух случаях. Более чем в 2 раза чаще у девочек (мальчики - 20, девочки- 53) по сравнению с мальчиками наблюдаются ожоги в результате воспламенения одежды от керогаза, электроплитки, плиты, печки и других нагревательных приборов, устройств и приспособлений. Одной из причин, объясняющих наибольшую частоту ожогов у девочек в этом возрасте, являются особенности покроя одежды и широкое использование легко воспламеняющихся материалов (капрон и т. д.), что создает условия, для быстрого воспламенения платья.
Противоположная картина наблюдается у детей, получивших ожоги в результате шалости, при игре с горючими веществами (бензин, керосин и т. д.). У мальчиков ожоги пламенем при этих обстоятельствах отмечены в 51 случае, у девочек не наблюдалось ни одного ожога.
Почти аналогичное положение отмечается и при анализе ожогов, полученных при взрыве или вспышке газа, бензина, ацетона, пороха и т. д. Эта причина ожогов преимущественно наблюдается у мальчиков (мальчиков - 16, девочек - 1).
У мальчиков значительно чаще, чем у девочек, отмечаются ожоги от костра. Уходя в лес или другие отдаленные от населенных пунктов места, дети, оставаясь без присмотра взрослых, разводят костры, при неосторожном обращении с которыми (особенно при прыжках через костер) получают тяжелые ожоги. В трех случаях ожоги получены во время сна у костра при поездке на рыбную ловлю.
У 8 детей (7 девочек и мальчик) ожоги возникли от воспламенения праздничных нарядов на новогодней елке.
Хотя и редко, причиной ожогов было воспламенение в руках детей целлулоидных игрушек от топящейся печи, а также при использовании для растопки печей керосина и бензина (5 детей старшего возраста).
Ожоги от воспламенившейся одежды обычно бывают не только глубокими, но и обширными, а потому относятся к самым тяжелым. Ожоги смолой, асфальтом, гудроном ввиду прилипания указанных веществ к телу и более длительного термического воздействия характеризуются глубиной поражения, но площадь их в большинстве случаев невелика.
Ожоги, полученные от прикосновения к нагретым твердым телам, чаще наблюдаются у детей в возрасте до 3 лет. У таких детей они возникают вследствие недостаточной ориентации (прикосновение к горячей печке, плите и т. д.), а среди старших детей - в результате недостаточных навыков (ожоги утюгом и т. д.).
Глубокие ожоги от воздействия горячих жидкостей наблюдались у 41 мальчика и 29 девочек. Подавляющее большинство таких ожогов получено в домашних условиях. За исключением отдельных случаев, ожоги у детей возникли в то время, когда родителей не было дома. Следовательно, ожоги явились результатом недостаточного надзора взрослых за детьми.
Из приведенных материалов видно, что наиболее частой причиной глубоких ожогов у детей является пламя, хотя в силу возрастных особенностей строения кожных покровов они нередко возникают и от воздействия горячими жидкостями.
Дети, получившие ожог в школе и детских учреждениях другого типа (ясли, детские сады), составляют малочисленную группу (9 из 388). Этот факт еще раз подчеркивает значение правильной организации досуга школьников во внеучебное время и преимущество воспитания детей дошкольного возраста в коллективе сверстников в яслях и детских садах.
Если число случаев глубоких ожогов пламенем, полученных в домашних условиях (120) и на улице (126), почти одинаково, то ожоги горячими жидкостями и нагретыми предметами возникали преимущественно дома. Из 135 детей, получивших ожоги на улице, поражение горячими жидкостями имело место только в 3 случаях.
Большое значение на течение и исход ожоговой болезни имеет локализация ожогов. О локализации ожога как фактора, влияющего на тяжесть течения ожоговой болезни, писали М. В. Волков и Р. Л. Гинзбург.
Более тяжелое течение ожогов лица, головы и туловища у детей по сравнению с ожогами конечностей отмечают И. А. Горбань, О. Я. Левина, Г. Я. Скрипко и др. В. И. Стручков, характеризуя течение ожогов у детей, подчеркивает, что при ожогах шеи и головы смерть может наступить неожиданно и при небольшой площади ожога, иногда даже при начавшемся выздоровлении. И. С. Венгеровский и Laurence наблюдали смертельные исходы при ожогах лица и головы площадью 2-3-4% от поверхности тела. По мнению Farmer, при локализации ожога в области лица и рук возникают трудности с проведением противошоковых мероприятий. По данным Wartmann, смертность выше при ожогах дыхательных путей.
Ожоги грудной клетки часто осложняются тяжелой пневмонией, глубокие ожоги живота - язвенная болезнь желудка и язва двенадцатиперстной кишки.
При ожогах в области суставов необходимо предупреждать контрактуры, особенно в случаях ожогов кистей рук и стоп.
При ожогах лица необходима прежде всего профилактика выворота век, губ и других деформаций.
Большие трудности представляет уход за больными при лечении ожогов в области нижних конечностей, ягодиц и промежности; следует учитывать, что такие ожоги заживают более медленно.
Следовательно, анатомическая локализация глубоких ожогов играет большую роль как в непосредственных исходах при обширных поражениях, так и в дальнейшем из-за возможных осложнений в виде уродующих деформаций, контрактур и обезображиваний. Это диктует необходимость в исследованиях и практической работе придавать большое значение не только глубине и обширности поражения, но и локализации ожога.
Подробнее о терапии ожогов в статьях Лечение ожогов у детей, Первая помощь при ожогах, Первая помощь при ожогах кипятком.
Ряд авторов, в частности Morger, отмечают рост числа обожженных детей, нуждающихся в стационарном лечении. В клинике Morger лечилось 38 обожженных детей, а за более поздний период поступило уже 85 человек.
Тенденция к увеличению числа обожженных детей наблюдается и в Омске. За 8 лет, по данным А. И. Девикиной, в стационарах Омска по поводу ожога лечилось 488 детей.
Произведенный нами анализ госпитализации за последующие 5 лет показал, что число обожженных детей, лечившихся в стационарах, возросло до 607. При этом за год, т. е. с момента открытия ожогового отделения, в стационаре находилось 139 детей, в то время как за 4 предыдущих года ежегодное поступление составляло в среднем 117 детей.
Большое место дети занимают и в общей статистике ожогов. По нашим данным, па детей приходится около 42% от числа всех обожженных, лечившихся в стационарах Омска. По материалам Я. М. Лемберга, дети с термическими ожогами составили 49,8% всех больных с ожогами, лечившихся в клинике, по данным С. С. Оганесян - 40,5%, А. Т. Лидского и А. Е. Норенберга - 41,4%, С. А. Зарубина - 43%, М. Н. Гончаровой - 46,4%, А. 3. Вахидова - 51,4%, С. А. Муллакандова - 52,1%, С. Д. Терновского - 59%, 3. Е. Горбушиной - 61,3%, Т. Я. Арьева - до 50%.
Несколько меньшую поражаемость ожогами детей по отношению к числу всех обожженных приводят Б. М. Хромов, Л. И. Гарвин, Н. Д. Казанцева, Е. А. Ходнева, Н. И. Свистунов, К. Н. Лазарева и С. М. Федоровский (1/3 всех обожженных), М. В. Князевский (34,5%), Б. Н. Постников (30,9%). По данным Киевского ожогового центра, дети до 15 лет среди больных с ожогами составляют около 30%.
Muir, Barclay сообщают, что в их ожоговом отделении находилось до 46,3% детей от числа всех обожженных, а под наблюдением Colebrook -50%, Koslowski - 54% больных с ожогами.
Таким образом, наши наблюдения и данные литературы показывают, что ожоги у детей занимают видное место среди детского травматизма и составляют почти половину от числа всех обожженных.
Единым является мнение и в отношении возраста, в котором дети наиболее часто подвержены ожогам. Замечено, что особенно часто страдают от ожогов самые маленькие дети. Так, например, Leuterer считает, что 80-90% всех ожогов детского возраста составляют ожоги у маленьких детей. По данным Н. Д. Казанцевой, среди всех обожженных детей 56,1% приходится на детей в возрасте до 7 лет.
В нашем исследовании анализу подвергнуты только дети с глубокими ожогами, нуждающимися в хирургических методах лечения. Однако и в этой группе преобладают (53,3%) пострадавшие в возрасте до 7 лет.
Из статистических данных видно, что глубокие ожоги у мальчиков (201) наблюдались чаще, чем у девочек (187). Что касается отдельных возрастных групп, то в дошкольном возрасте ожоги у девочек отмечались на 1/3 чаще, чем у мальчиков. У мальчиков школьного возраста глубокие ожоги наблюдались почти в 2 раза чаще, чем у девочек. Н. Г. Дамье приводит противоположные данные: в младшем возрасте поражаются чаще мальчики, более подвижные и шаловливые, а в школьном - девочки. Такое колебание частоты глубоких ожогов у мальчиков и девочек в дошкольном и школьном возрасте объясняется особенностями психофизического развития, поведения, игр и связанных с этими обстоятельствами и причинами, вызвавшими глубокий ожог.
Причины и обстоятельства, при которых получен ожог, у мальчиков и девочек в различных возрастных группах были самыми разнообразными.
Из статистических данных видно, что девочки в возрасте до 6 лет, по-видимому, проявляют больший интерес к игре со спичками, что при недостаточном присмотре со стороны взрослых нередко заканчивается воспламенением одежды и возникновением глубоких ожогов кожи. Ожоги у девочек в этом возрасте наблюдались в 23 случаях, в то время как у мальчиков - только в двух случаях. Более чем в 2 раза чаще у девочек (мальчики - 20, девочки- 53) по сравнению с мальчиками наблюдаются ожоги в результате воспламенения одежды от керогаза, электроплитки, плиты, печки и других нагревательных приборов, устройств и приспособлений. Одной из причин, объясняющих наибольшую частоту ожогов у девочек в этом возрасте, являются особенности покроя одежды и широкое использование легко воспламеняющихся материалов (капрон и т. д.), что создает условия, для быстрого воспламенения платья.
Противоположная картина наблюдается у детей, получивших ожоги в результате шалости, при игре с горючими веществами (бензин, керосин и т. д.). У мальчиков ожоги пламенем при этих обстоятельствах отмечены в 51 случае, у девочек не наблюдалось ни одного ожога.
Почти аналогичное положение отмечается и при анализе ожогов, полученных при взрыве или вспышке газа, бензина, ацетона, пороха и т. д. Эта причина ожогов преимущественно наблюдается у мальчиков (мальчиков - 16, девочек - 1).
У мальчиков значительно чаще, чем у девочек, отмечаются ожоги от костра. Уходя в лес или другие отдаленные от населенных пунктов места, дети, оставаясь без присмотра взрослых, разводят костры, при неосторожном обращении с которыми (особенно при прыжках через костер) получают тяжелые ожоги. В трех случаях ожоги получены во время сна у костра при поездке на рыбную ловлю.
У 8 детей (7 девочек и мальчик) ожоги возникли от воспламенения праздничных нарядов на новогодней елке.
Хотя и редко, причиной ожогов было воспламенение в руках детей целлулоидных игрушек от топящейся печи, а также при использовании для растопки печей керосина и бензина (5 детей старшего возраста).
Ожоги от воспламенившейся одежды обычно бывают не только глубокими, но и обширными, а потому относятся к самым тяжелым. Ожоги смолой, асфальтом, гудроном ввиду прилипания указанных веществ к телу и более длительного термического воздействия характеризуются глубиной поражения, но площадь их в большинстве случаев невелика.
Ожоги, полученные от прикосновения к нагретым твердым телам, чаще наблюдаются у детей в возрасте до 3 лет. У таких детей они возникают вследствие недостаточной ориентации (прикосновение к горячей печке, плите и т. д.), а среди старших детей - в результате недостаточных навыков (ожоги утюгом и т. д.).
Глубокие ожоги от воздействия горячих жидкостей наблюдались у 41 мальчика и 29 девочек. Подавляющее большинство таких ожогов получено в домашних условиях. За исключением отдельных случаев, ожоги у детей возникли в то время, когда родителей не было дома. Следовательно, ожоги явились результатом недостаточного надзора взрослых за детьми.
Из приведенных материалов видно, что наиболее частой причиной глубоких ожогов у детей является пламя, хотя в силу возрастных особенностей строения кожных покровов они нередко возникают и от воздействия горячими жидкостями.
Дети, получившие ожог в школе и детских учреждениях другого типа (ясли, детские сады), составляют малочисленную группу (9 из 388). Этот факт еще раз подчеркивает значение правильной организации досуга школьников во внеучебное время и преимущество воспитания детей дошкольного возраста в коллективе сверстников в яслях и детских садах.
Если число случаев глубоких ожогов пламенем, полученных в домашних условиях (120) и на улице (126), почти одинаково, то ожоги горячими жидкостями и нагретыми предметами возникали преимущественно дома. Из 135 детей, получивших ожоги на улице, поражение горячими жидкостями имело место только в 3 случаях.
Большое значение на течение и исход ожоговой болезни имеет локализация ожогов. О локализации ожога как фактора, влияющего на тяжесть течения ожоговой болезни, писали М. В. Волков и Р. Л. Гинзбург.
Более тяжелое течение ожогов лица, головы и туловища у детей по сравнению с ожогами конечностей отмечают И. А. Горбань, О. Я. Левина, Г. Я. Скрипко и др. В. И. Стручков, характеризуя течение ожогов у детей, подчеркивает, что при ожогах шеи и головы смерть может наступить неожиданно и при небольшой площади ожога, иногда даже при начавшемся выздоровлении. И. С. Венгеровский и Laurence наблюдали смертельные исходы при ожогах лица и головы площадью 2-3-4% от поверхности тела. По мнению Farmer, при локализации ожога в области лица и рук возникают трудности с проведением противошоковых мероприятий. По данным Wartmann, смертность выше при ожогах дыхательных путей.
Ожоги грудной клетки часто осложняются тяжелой пневмонией, глубокие ожоги живота - язвенная болезнь желудка и язва двенадцатиперстной кишки.
При ожогах в области суставов необходимо предупреждать контрактуры, особенно в случаях ожогов кистей рук и стоп.
При ожогах лица необходима прежде всего профилактика выворота век, губ и других деформаций.
Большие трудности представляет уход за больными при лечении ожогов в области нижних конечностей, ягодиц и промежности; следует учитывать, что такие ожоги заживают более медленно.
Следовательно, анатомическая локализация глубоких ожогов играет большую роль как в непосредственных исходах при обширных поражениях, так и в дальнейшем из-за возможных осложнений в виде уродующих деформаций, контрактур и обезображиваний. Это диктует необходимость в исследованиях и практической работе придавать большое значение не только глубине и обширности поражения, но и локализации ожога.
Подробнее о терапии ожогов в статьях Лечение ожогов у детей, Первая помощь при ожогах, Первая помощь при ожогах кипятком.