Тубулопатии у детей

Механизмы почечного канальцевого транспорта играют ведущую роль в регулировании выведения воды, глюкозы, фосфатов, натрия, калия, водорода, кальция и аминокислот. Наследственное или приобретенное поражение, выпадение какой-нибудь парциальной функции нарушают гомеостаз жидкостей в организме, и поэтому должны рассматриваться как частичная почечная недостаточность. В зависимости от выпадения отдельных функций возникают различные заболевания и синдромы. Для наглядности мы объединили наиболее частые тубулопатии в таблице.

Тубулопатия

I. Выпадение одной парциальной функции
Наследственный, резистентный к питрессину несахарный диабет
Почечная глюкозурия
Фосфат-диабет (резистентный к витамину D рахит)
Почечная потеря калия (врожденная и приобретенная)
Почечный канальцевый ацидоз (врожденный и приобретенный)
Гиперкальциурия
Почечная канальцевая гипераминоацидурия
II. Выпадение нескольких парциальных функций
Синдром Де Тони-Дебре-Фанкони (наследственный и приобретенный)
Синдром Лоу (цереброокулоренальный синдром)
III. Нефроз нижнего нефрона (канальцевый некроз)
 
В этой статье мы подробнее упомянем только о почечном канальцевом ацидозе и о болезнях, сопряженных с выпадением нескольких парциальных функций канальцев.

Почечный канальцевый ацидоз. Существуют две хорошо дифференцируемые формы почечного ацидоза: 1. ацидоз, развивающийся при глобальной гломерулотубулярной почечной недостаточности и 2. тубулярный ацидоз, возникающий при нормальном содержании остаточного азота и хорошо сохранившейся или лишь в небольшой степени сниженной клубочковой фильтрации.

Для канальцевого ацидоза характерны следующие биохимические отклонения:

1. Содержание бикарбонатов в плазме низкое, 10-20 мэкв/л, содержание хлора
высокое; рН крови немного понижен. Несмотря на ацидоз в крови и во внеклеточной
жидкости, рН мочи почти нормален, содержание аммиака и титруемая кислотность
мочи низкие; хотя содержание бикарбоната в плазме снижено, в моче оно высокое.
Канальцы не в состоянии должным образом подкислять мочу.

2. В связи с системным ацидозом повышено выделение калия и кальция.

3. Гипостенурия.

4. Выведение цитратов снижено.

Клинические проявления перечисленных биохимических нарушений следующие:

1. Отставание в развитии и росте, часто сопровождающееся рахитическими, остеопорозными изменениями костей. Эти симптомы являются следствием хронического ацидоза и гиперкальциурии.

2. Полиурия, полидипсия, гипостенурия; уменьшение концентрационной способности почек, которое не поддается действию питрессина.

3. Нефрокальциноз, связанный с гиперкальциурией, нейтральным рН мочи, а
также с гипоцитратурией.

4. Мышечная слабость, являющаяся следствием гипокалиемии.

При постановке диагноза большую помощь может оказать нефрокальциноз, выявляемый путем рентгенологического обследования. Характерными могут быть, далее, остеопороз и рахитические изменения костей. Важное диагностическое значение имеют нормальная или лишь незначительно сниженная клубочковая фильтрация и результаты кислотной нагрузки: после нагрузки хлористым аммонием рН мочи едва снижается, не повышаются должным образом титруемая кислотность и выведение аммония.

Тубулярный ацидоз в большинстве случаев имеет вторичный характер, служит проявлением какого-либо канальцевого поражения. Наиболее частыми являются следующие первичные причины: передозировка витамина D, иногда побочное действие сульфонамидов; эти средства вызывают обратимый тубулярный ацидоз. Ацидозом может сопровождаться галактоземия, гликогеновая болезнь и всегда синдромы Де Тони-Дебре-Фанкони и Лоу. Часть идиопатических случаев протекает хронически и необратима (почечный ацидоз Олбрайта). Эта болезнь часто начинается в детстве, и даже в грудном возрасте; во многих случаях может быть выявлена семейная предрасположенность, речь явно идет о наследственной молекулярной болезни.
 
Раньше различали также и обратимый идиопатический детский тип (Lightwood), но позднее оказалось, что речь идет о временном расстройстве канальцевой функции, вызванном передозировкой витамина D.

Лечение, течение и прогноз. Симптоматическое лечение при всех формах позволяет добиться определенных результатов: под влиянием цитрата натрия и цитрата калия, обладающих подщелачивающим эффектом, ацидоз может быть ликвидирован, и вместе с ним прекращается гиперкальциурия, излечивается рахит, начинается рост и развитие, а после замещения дефицита калия прекращается мышечная слабость и адинамия.

Слабо поддаются лечебному воздействию нефрокальциноз и гипостенурия. Прекращение подщелачивающего лечения ведет к рецидиву всех симптомов гиперкальциурии, ацидоза, потери калия, рост приостанавливается. Окончательный исход зависит от основного заболевания.

Синдром Де Тони-Дебре-Фанкони. При этом синдроме снижается несколько парциальных функций канальцев: болезнь характеризуется наличием почечной гликозурии, фосфат-диабета, тубулярного ацидоза, гипостенурии, гипераминоацидурии и, возможно, почечной потерей калия. Тубулярные аномалии сопровождаются патогно-моничными соматическими изменениями (карликовый рост и рахит).

Кратко изложенный выше комплекс нарушений канальцевых функций в большинстве случаев является вторичным. Чаще всего он наблюдается при цистинозе, непереносимости галактозы и фруктозы и гликогенозе. Снижение парциальных канальцевых функций при этих болезнях развивается постепенно и только спустя продолжительное время - через месяцы или, возможно, годы - выявляется полная картина болезни Фанкони.

Первичный, или идиопатический синдром Фанкони встречается очень редко; его относят к наследственным болезням; проявляется этот синдром в возрасте 1-2 лет. Течение и исход вторичных форм зависят от основного заболевания. В сочетании с цистинозом болезнь Фанкони заканчивается хронической почечной недостаточностью, уремией. Идиопатические формы протекают более доброкачественно и не ведут к развитию уремии.

Главная задача лечения состоит в коррекции расстройств, возникающих в связи с выпадением отдельных парциальных функций почек. Гликозурия и гипераминоацидурия не требуют лечения. Почечный рахит, связанный с фосфат-диабетом, следует лечить большими дозами витамина D, почечный тубулярный ацидоз - применением щелочных растворов, гипокалиемию - введением препаратов калия, а возможный почечный несахарный диабет - повышенным введением воды. При вторичных формах большое внимание следует уделять лечению основного заболевания.

Синдром Лоу (цереброокулореналъный синдром). Эта редкая аномалия обмена характеризуется тяжелой дебильностью, мышечной гипотонией, катарактой или глаукомой, фосфат-диабетом, почечным тубулярный ацидозом и аминоацидурией. С генетической точки зрения этиология аномалии выяснена: она наследуется по рецессивному сцепленному с полом типу, встречается только у мальчиков. Лечение симптоматическое: против остеопороза назначается витамин D, канальцевый ацидоз устраняется путем введения щелочных растворов.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Эрик Керпель