Заболевания у недоношенных детей

Заболевания у недоношенных детей имеют своеобразное течение и создают трудности в диагностике. Кроме того, для недоношенных детей любое заболевание становится опасным вследствие пониженной сопротивляемости организма. Поэтому профилактика заболеваний значительно эффективнее, чем наиболее активная специфическая терапия.

Рахит и анемия. Даже при правильном вскармливании и при оптимальных условиях внешней среды у многих недоношенных детей может развиться рахит и анемия, обусловленные особенностями обмена веществ у этих детей.

С целью профилактики рахита недоношенным детям в возрасте 5-6 недель можно назначить облучение ультрафиолетовыми лучами в обычной для детей раннего возраста дозировке, внимательно следя за общей реакцией ребенка - его весом, аппетитом, сном. Начиная с этого же возраста можно давать внутрь витамин D в количестве 300 000 единиц на курс, на протяжении 14-15 дней. При появлении симптомов рахита количество витамина D следует увеличить до 600 000 единиц, удлинив продолжительность лечения до 3 недель. Применение витамина D нужно начинать с 2-3 капель 2 раза в день в молоке и ежедневно увеличивая дозу, дойти до 10 капель. Рекомендуется применять витамин D в концентрации 30-50-200 000 единиц в 1 мл, соответственно уменьшая дозу препарата, а в дальнейшем вводить по 0,5 чайной ложки в молоке 2 раза в день. Можно назначать и рыбий жир в таких же количествах, но при первых же симптомах рахита заменить его витамином D. Профилактику и лечение рахита следует проводить в течение первых 6-8 месяцев жизни, каждые 1,5 месяца, особенно в осенне-зимнее время. Целесообразно  одновременно  с  витамином  D  назначать кальций 2 раза в день на протяжении одного месяца.

Это специфическое лечение рахита необходимо сочетать с неспецифическим: 1) пребыванием ребенка на воздухе с конца первого месяца жизни, начав с 10-15 минут и постепенно удлиняя его 1,5 часов 2 раза в день; 2) ежедневным купанием, начав со второго дня после отпадения пуповины, при температуре воды 39° и постепенном снижении ее до 37°; 3) назначением витамина С (0,05 аскорбиновой кислоты 1-2 раза в день внутрь). На втором месяце жизни можно назначать экстракт шиповника либо свежеприготовленные фруктовые и овощные соки (с 1 до 10 чайных ложек).

Правильная борьба с рахитом является одновременно и важным фактором в профилактике и эффективном лечении анемии. Начиная со второго месяца жизни, ребенку необходимо давать 2 раза в день железо или его соли. За 15-20 минут до введения железа ребенку дают чайную ложку желудочного сока, разведенного пополам с водой. Можно бороться с анемией и путем внутримышечного введения материнской крови по 3-5 мл через день 4-6 раз или переливания крови по 8 мл на 1 кг веса ребенка каждые 4-6 дней (всего 3-5 раз).

При правильном уходе и вскармливании, своевременной профилактике и лечении рахита и анемии, при стимуляции двигательных умений соответственно возрасту вес недоношенных детей интенсивно нарастает: между вторым и третьим месяцем он удваивается, к шести месяцам увеличивается в 4 раза, а к концу года - в 5-6 раз. В среднем ежемесячная прибавка веса равна 600-800 г. В отличие от доношенных детей первого года жизни темпы нарастания веса не снижаются с возрастом ребенка. Показатели роста и двигательные умения при специальном тщательном уходе уже к концу года достигают нормы.

Кровоизлияние в мозг является основной причиной смерти недоношенных детей в первые дни жизни. Если же такие дети выживают, то в течение первого месяца жизни они чрезвычайно восприимчивы к инфекционным заболеваниям, которые у них обычно протекают очень тяжело. Кровоизлияние в мозг вызывает иногда и органические поражения центральной нервной системы. Клинический диагноз кровоизлияния в мозг труден. Наиболее характерными симптомами являются: отсутствие сосательного и глотательного рефлексов при относительно хорошем весе и небольшой недоношенности, резкая желтуха, внезапные повышения температуры, склонность к приступам асфиксии, тремор конечностей. Очень демонстративным симптомом является фиксированный взгляд широко открытых глаз. Облегчают диагноз анамнестические данные о характере родов; при быстрых и затяжных родах или при сухих родах и оперативном вмешательстве во время родов частота кровоизлияний в мозг повышается.

Для профилактики и лечения кровоизлияний в мозг в настоящее время наряду с неспецифическим лечением, заключающимся в полном покое ребенка, введении кислорода, тщательном согревании и правильном кормлении, применяется антигеморрагический витамин К в течение первых 3-5 дней после рождения по 5 мг внутрь. Ободряющие результаты получены при введении внутрь 1% водного раствора глютаминовой кислоты по одной чайной ложке 3 раза в день за 15 минут до кормления. Лечение проводят с первого дня жизни до выписки из родильного дома. Продолжение лечения зависит от клинического течения болезни.

Катар верхних дыхательных путей и его осложнения. Недоношенные дети чрезвычайно восприимчивы к катаральным заболеваниям верхних дыхательных путей, иногда с преобладанием парэнтеральной диспепсии. В результате несовершенной терморегуляции температура тела у недоношенных детей при всех инфекционных заболеваниях, не исключая и катара верхних дыхательных путей, обычно бывает нормальная. Болезнь часто сопровождается кашлем. Лечение в начальной стадии болезни при отсутствии осложнений симптоматическое - горячие ванны (температура 39°), горчичные обертывания. Кроме того, обязательным является грудное вскармливание, достаточное введение витаминов и хороший уход. Катар верхних дыхательных путей иногда осложняется воспалением среднего уха или воспалением легких.

Воспаление среднего уха. Наиболее демонстративные симптомы: болезненность при надавливании на козелки, общее беспокойство, снижение аппетита, срыгивание, рвота, учащение стула и падение веса. Для подтверждения диагноза отита необходима отоскопия. Помутнение и инфильтрация барабанной перепонки свидетельствуют о воспалительном процессе в полости среднего уха. При парацентезе, сделанном в этом периоде, игла по образному выражению отиатров входит, «как в масло», в то время как при проколе неизмененной барабанной перепонки слышится треск.

Воспаление легких. Протекает обычно также при нормальной температуре. Ранним симптомом его является выделение изо рта пенистой слизи, а в дальнейшем появляется раздувание крыльев носа и физикальные изменения в легких - приглушение перкуторного звука и мелкие влажные хрипы. Очень часто бывает кашель. Рано появляется цианоз лица, а при отсутствии своевременного вмешательства может развиться асфиксия.

Кроме этой наиболее часто встречающейся формы пневмонии, которую можно назвать катаральной, у недоношенных детей в результате токсикосептических состояний нередко возникает гематогенная пневмония. Тяжелый общий токсикоз часто затушевывает клинические симптомы пневмонии, что создает значительную трудность в диагностике. Прогноз при этой форме пневмонии очень плохой.

У недоношенных детей в первые дни и недели жизни иногда возникает пневмония, которую можно, назвать ателектатической. Она характерна и для сильно ослабленных детей раннего возраста. Возникает эта форма пневмонии на почве вторичных ателектазов, которые легко появляются у недоношенных детей, если не проводится стимуляция дыхания.

В отличие от первых двух форм пневмонии, длительность которых равна 5-8 дням, ателектатическая пневмония обычно тянется 1-1,5 месяца.

Наиболее характерными симптомами ателектатической пневмонии являются стойкий цианоз, отсутствие катаральных явлений, физикальные изменения в легких и длительное течение.

Токсико-септические заболевания. Как было уже упомянуто, недоношенные дети очень склонны к токсико-септическим состояниям, возникающим в результате инфекции. Специфического возбудителя токсико-септических состояний не существует: любая массивная инфекция как патогенными, так и условно-патогенными бактериями может вызвать токсико-септический синдром при определенном иммунобиологическом состоянии организма. Чаще всего токсико-септические состояния вызываются стафилококками и кишечной палочкой, как наиболее распространенными бактериями. Токсико-септические состояния могут возникнуть в родильных домах, специальных стационарах для недоношенных детей и в домах ребенка в виде эпидемических вспышек. Основной причиной их возникновения являются недостатки в уходе за ребенком, переполнение учреждения и несвоевременная изоляция заболевших детей.

Клиническими симптомами токсико-септических состояний являются остановка, а затем падение веса, срыгивание и рвота (часто желчью), учащение стула, который становится жидким, окрашенным нередко в охряно-желтый цвет; иногда испражнения обесцвечены, но всегда имеют гнилостный запах. Сильно страдает и сердечная деятельность. Общий быстро нарастающий токсикоз дополняет клиническую картину заболевания. Очень часто присоединяются осложнения в виде воспаления среднего уха и воспаления легких.

У большинства недоношенных детей при токсико-септических заданиях в слизи носоглотки обнаруживают кишечную палочку, нередко в чистой культуре. Ее же удается выделить из внутренних органов и из крови умерших.

Лечение при всех перечисленных заболеваниях, за исключением легкой формы катара верхних дыхательных путей, в основном одинаковое: пенициллин по 50 000-100 000 ед в сутки (в 2-3 инъекции) с 0,5% раствором новокаина. В тяжелых и запущенных случаях показана комбинация антибиотиков, из которых наиболее эффективными являются пенициллин со стрептомицином (по 50 000-100 000 ед в сутки в 2 инъекции), с синтомицином (по 0,02 на 1 кг веса ребенка на прием 4 раза в сутки per os), а также с левомицетином (в дозе 0,01).
 
При обнаружении в слизи носоглотки кишечной палочки эффективным является интраназальное введение стрептомицина. Указанное выше количество стрептомицина разводят в 1 мл физиологического раствора, который вводят по 2 капли в каждую ноздрю через 4 часа. При появлении токсикоза, помимо введения стрептомицина, производят инъекции пенициллина в указанной дозировке. Можно комбинировать антибиотики и с сульфаниламидными препаратами по 0,2 на 1 кг веса в течение суток (всего 5 приемов). Длительность лечения 5-8 дней.

При отсутствии терапевтического эффекта микробную флору следует считать устойчивой по отношению к применяемым антибиотикам и назначить другую их комбинацию.

Одновременно с указанным выше лечением всем больным детям необходимо вводить витамин С в виде аскорбиновой кислоты (по 0,05-0,1), экстрактов (по 2-3 чайные ложки), соков (до 10 чайных ложек в сутки), применять горячие ванны (температура 38°), кислород, кофеин. Дети должны достаточно пользоваться свежим воздухом. Очень велико также значение правильного вскармливания и ухода.

Недоношенные дети вполне жизнеспособны и нуждаются в дифференцированном уходе, лишь в течение первого полугодия.

Для сохранения жизни недоношенных детей с весом ниже 1500 г их желательно после выписки из родильного дома помещать на 1-2 месяца в специальный стационар, однако при отсутствии такового оптимальные условия среды могут быть созданы в любом доме ребенка. Для этого нужна лишь дополнительная подготовка медицинского персонала.