Пороки развития позвоночника

Наиболее часто в клинической практике встречаются пороки развития: скрытое незаращение дужек позвонков; люмбализация; сакрализация; платиспондилия; спондилолиз; спондилолистез; скрытое незаращение дужек позвонков (без грыжевого выпячивания).

Этиология и патогенез. В настоящее время считают, что в возникновении этой патологии играют роль инфекция, травма, интоксикация в период внутриутробной жизни плода. К факторам риска относят также возраст матери старше 30 лет, гинекологические заболевания, применение противозачаточных средств, злоупотребление алкоголем в первые месяцы беременности, наследственные факторы.

Локализуется чаще всего в дугах нижнепоясничных и первых крестцовых позвонков. Диагностируется с помощью рентгенографии иногда в виде случайных находок при обследовании органов живота и таза. Наиболее типично незаращение дуги по срединной линии с расщеплением с расщеплением, недоразвитием, а иногда и отсутствием остистого отростка позвонка. Концы незаращенной дуги нередко бывают вдавлены в просвет позвоночного канала и могут вызвать компрессию его содержимого. При выраженных нарушениях развития дуг позвонков на рентгенограммах (чаще всего в крестцовом отделе) обнаруживают очень обширные дефекты дужек, остистых отростков, задних отделов дужек, иногда и суставных отростков (так называемый «зияющий крестец» и др.).

Скрытая форма незаращения дужек позвонков чаще всего протекает бессимптомно. В отдельных случаях над местом незаращения можно обнаружить гипертрихоз, пигментацию кожи, ангиоматозное развитие подкожных сосудов. Иногда наблюдаются симптомы раздражения нервной системы, в виде гиперестезии, парестезии на нижних конечностях, ночного недержания мочи, пояснично-крестцовых болей. У подростков может появиться боковое искривление позвоночника, являющееся проявлением ослабления статических опорных свойств пояснично-крестцового его отдела. По данным детского ортопедического института им. Г. И. Турнера в 1/3 случаев диспластических сколиозов выявлено скрытое незаращение дужек крестца, что, по-видимому, явилось одной из причин возникновения сколиотической болезни.

Сакрализация - врожденная аномалия пояснично-крестцового отдела позвоночника в виде полного или частичного слияния последнего поясничного позвонка с крестцом. По характеру патологических изменений сакрализация противоположна люмбализации и встречается чаще последней. Оба вида аномалий объединяют под названием «переходный пояснично-крестцовый позвонок».

Диагностировать сакрализацию и дифференцировать ее от люмбализации можно только с помощью рентгенологического исследования. В связи с тем, что подсчитать позвонки на рентгенограмме не всегда удается, следует ориентироваться на ближайшие к крестцу анатомические образования. В норме межпозвонковый диск между IV и V поясничным позвонками находится на уровне гребней подвздошных костей и определяется на рентгенограмме в прямой проекции. Дли получения такой рентгенограммы с наименьшими проекционными искажениями необходимо выпрямить поясничный лордоз, сгибая ноги в коленных и тазобедренных суставах, чтобы добиться плотного прилегания поясницы к столу. В настоящее время выделяют 3 формы сакрализации - костную, хрящевую и суставную. Костная и хрящевая формы сакрализации клинически не проявляются. При суставной форме появляются боли, связанные с артрозом аномальных суставов (неоартрозов), выпячиванием или выпадением межпозвонкового диска. Бывает полной и частичной.

Люмбализация - врожденная аномалия пояснично-крестцового отдела позвоночника, при которой I крестцовый позвонок отщепляется от основной массы крестца. В таком случае поясничный отдел позвоночника состоит из 6 позвонков.

Как и при сакрализации, выделяют 3 аналогичных формы люмбализации. Боли появляются только при суставной ее форме. Диагностика возможна только с помощью рентгенографии.

При полной люмбализации и сакрализации в результате повышенной подвижности поясничного отдела и нарушения статических опорных свойств позвоночника в месте дефекта развивается сколиотическая болезнь. По нашим данным, среди подростков с диспластическим сколиозом 2/3 имеют признаки сакрализации или люмбализации.

Лечение показано только при возникновении болей (суставная форма аномалий) и заключается в купировании болей (анальгетики, паравертебральные новокаиновые блокады, физиотерапевтические процедуры), укреплении мышечного корсета из мышц спины, массаж, электростимуляция глубоких мышц спины, плавание.

Рахишизис - врожденная аномалия позвоночника, характеризующаяся незаращением как дужек, так и тел позвонков. Наиболее частая локализация - поясничный отдел позвоночника. Иногда встречаются в шейном отделе. Приводит к сколиотичеекой деформации.

Спондилолиз - дефект в межсуставной части дужки позвонка или отсутствие костного сращения дужек с телом позвонка, чаше в виде одно- или двусторонней щели в области дужки L5. Возникает как аномалия развития или в результате перестройки костной ткани (структуры) дужки при ее функциональной перегрузке. Спондилолиз чаще всего не имеет клинических проявлений. Иногда возникает чувство утомляемости в поясничном отделе позвоночника, боли ноющего характера, усиливающиеся при сидении и вставании. Отмечается усиление поясничного лордоза. При поколачивании по остистому отростку V поясничного позвонка определяется болезненность. На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой и косой проекциях определяется щель в области дужки позвонка.

Лечение должно быть направлено на укрепление мышечного корсета из мышц спины (ЛФК, массаж, электростимуляция глубоких мышц спины, занятия в бассейне), снятие болей (аналгетики, новокаиновые блокады), ФТЛ в виде электрофореза с новокаином, солями Са и Р, никотиновой кислоты; исключение занятий, связанных с тяжелыми физическими нагрузками.

Спондилолиз является благодатной почвой для возникновения спондилолистеза в 65-70% случаев.

Спондилолистез - смещение тела позвонка вместе с вышележащим отделом кпереди по отношению к нижележащему позвонку.

Этиопатогенез. Возникновение данной аномалии связывают с патологическими изменениями в межпозвоночном диске, которые развиваются при наличии дефекта в межсуставном участке дуги позвонка - спондилолистезе.

По клинико-рентгенологической классификации, предложенной Мейердингом в 1932 г., различают 5 степеней смещения позвонка, определяемых на рентгенограммах в боковой проекции, сделанных стоя.

1 степень - смещение позвонка на 1/4 поверхности его тела; 2 степень - до 1/2; 3 степень - до 3/4; 4 степень - смещение позвонка больше, чем на 3/4 поверхности его тела; 5 степень - полное смещение тела позвонка кпереди от нижележащего.

Спондилолистез бывает стабильный и нестабильный. При нестабильной форме взаимоотношения между сместившимся и нижерасположенным позвонками меняются с изменениемпозы подростка, при стабильной форме этого не происходит.
 
Различают диспластические, дегенеративные и травматические спондилолистезы. У детей и подростков обычно встречается диспластический, реже - травматический спондилолистез.

У детей и подростков спондилолистез чаще всего протекает бессимптомно и может быть обнаружен случайно при профилактических осмотрах в организованных коллективах, ибо это заболевание отражается на фигуре больного - увеличивается поясничный лордоз и появляется западение остистого отростка IV или V поясничных позвонков. Больной или родители больного обращаются к ортопеду тогда, когда появляются боли, которые носят характер люмбалгии или радикулита с иррадиацией болей в одну или обе ноги. В случае болей возникают показания к оперативному лечению, в первую очередь у подростков, поскольку заболевание может приводить к довольно тяжелым осложнениям и инвалидности. Оперативное лечение направлено прежде всего на ликвидацию болей и фиксацию позвоночника. Для этого применяют методы заднего и переднего спондилодеза. По опыту отечественных ортопедов, методы переднего спондилодеза дают более надежные результаты.