Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника

К ним относят остеохондроз межпозвонковых дисков, спондилоартроз и спондилез. Для подросткового возраста характерны остеохондроз, спондилоартроз.

Остеохондроз - дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков, сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты и расслоением.

Этиология. Наибольшее значение придают наследственной предрасположенности, травмам (последствия переломов и повреждения связок позвоночника), микротравмам (сотрясения позвоночника, длительное вынужденное положение, однотипные движения), аномалиям развития позвоночника, приводящим к его нестабильности, аутоимунным нарушениям (появление в дисках аутоантител при коллагенозе), сосудистым нарушениям (изменение трофики диска в результате нарушения микроциркуляции).

Патогенез. Важную роль играют изменения пульпозного ядра, в частности его дегидратация, которая приводит к потере диском его амортизационной функции, изменению условий нагрузки на фиброзное кольцо.

Клиническая картина будет подана в виде клинических проявлений, вытекающих из анатомо-морфологических изменений в диске, смежных телах позвонков и в межпозвоночных суставах в соответствии с периодом развития заболевания.

В первом периоде образуются трещины во внутренних слоях фиброзного кольца и в студенистом ядре, вернее в его оболочке. Содержимое ядра диска проникает через эти трещины и раздражает нервные окончания в периферических слоях фиброзного кольца и в сдавленной продольной связке позвоночника. Клинически этот период проявляется болями в пораженном отделе позвоночника. Боли бывают либо постоянными (люмбалгии, цервикалгии), либо в виде прострела (люмбаго). Для этого периода характерно появление ряда рефлекторно-болевых синдромов (в зависимости от уровня поражения): синдром передней лестничной мышцы, плечелопаточный болевой синдром, синдром грушевидной мышцы (пириформис-синдром), синдром судорожного стягивания икроножных мышц - крампи-синдром.

Второй период связан с дальнейшим разрушением фиброзного кольца и ухудшением фиксации позвонков между собой. Появляется несвойственная позвоночнику подвижность - псевдоспондилолистез, когда при движении позвоночника в момент разгибания из-за перемещения пульпозного ядра в пределах диска, тело вышележащего позвонка смещается кзади. Такая нестабильность позвоночника проявляется в поясничном и шейном отделах. В клинической картине преобладают боли в том или ином отделе позвоночника, усиливающиеся при неудобных или длительно сохраняемых позах, при физических нагрузках.

Третий период - период разрыва фиброзного кольца. При этом студенистое ядро пролабирует за пределы фиброзного кольца и формируется грыжа диска, чаще всего в сторону позвоночного канала. Грыжа диска может привести к сдавлению корешков спинномозговых нервов, сосудов, спинного мозга и к раздражению рецепторов задней продольной связки. Патологическая импульсация из этой зоны приводит к мышечно-тоническим, нервно-сосудистым и дистрофическим проявлениям заболевания. Клинический синдром характеризуется то выраженной фиксированной деформацией пораженного отдела в форме кифоза, лордоза или сколиоза, то недостаточной фиксацией, что сопровождается четкими явлениями выпадения со стороны сдавливаемых корешков, сосудов или спинного мозга.

Четвертый период характеризуется распространением дегенеративного процесса на желтые и межостистые связки позвоночника. Продолжается процесс уплощения межпозвонкового диска, в нем начинается рубцевание, переходящее в его фиброз. Продолжается развитие деформирующего артроза в межпозвонковых и унковертебральных (полулунных) суставах, между желтыми связками и твердой мозговой оболочкой формируются рубцы. Клиническая картина в этот период может быть достаточно пестрой, поскольку отдельные диски поражены в разной степени. При неосложненном течении остеохондроза фиброз диска может означать достаточно стойкую ремиссию в течении заболевания.

Диагностика остеохондроза в типичных случаях не представляет особых трудностей, но требует полного ортопедического, неврологического и рентгенологического обследования. При обследовании выявляют особенности позы, в частности анталгических наклонов туловища, напряжения мышц спины, болезненных точек при пальпации остистых отростков и паравертебрально, наличие ограничения движений в разных отделах позвоночника.
 
Для диагностики грыжи диска наиболее информативными в настоящее время являются ЯМР-томографическое и рентгентомографическое исследования в трех проекциях, при синдроме позвоночной артерии - допплердиагностика и вертебральная ангиография (по показаниям).

Рентгенологическое исследование позвоночника при остеохондрозе дает возможность установить локализацию, характер и степень распространенности патологического процесса. Дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковых дисках, лежащий в основе остеохондроза, проявляется в виде уменьшения высоты межпозвонкового пространства. В связи с этим, по мере прогрессирования остеохондроза, смежные поверхности тел позвонков сближаются. Возникающие в диске изменения влекут за собой перестройку структуры смежных поверхностей тел позвонков. Они уплотняются и утолщаются. По краям поверхностей тел позвонков образуются костные разрастания в виде бахромы, а в более позднем периоде - в виде клювов или мостиков. На фоне измененной замыкательной пластинки тел позвонков определяются П-образной или полукруглой формы вдавления, образующиеся в результате пролабирования фрагментов разрушающегося межпозвонкового диска - хрящевые узелки и грыжи Шморля. Вокруг вдавления развивается реакция в виде ободка склероза. В выраженных случаях наблюдается смещение позвонков, обычно не превышающее 1 см, больше выраженное в боковой проекции пояснично-крестцового отдела, которое называют псевдоспондилолистезом или, что более точно отображает это состояние позвоночника, нестабильностью. Для определения степени дисфункции межпозвонкового диска показано рентгенфункциональное исследование в положении максимального сгибания, разгибания и в среднем положении. При этом в норме наблюдается физиологическое смещение 2-4 позвонков по отношению друг к другу на 2-3 мм. Нарушение нормальной функции межпозвонкового диска в виде нестабильности наблюдается при повышении смещения более, чем на 3 см.

Лечение должно проводиться с учетом периода заболевания. В первом периоде показаны массаж, лечебная гимнастика, подводное вытяжение, физиотерапия. Во втором и третьем периодах основной становится задача иммобилизации позвоночника и потому в лечебный, комплекс включают ношение корсета ленинградского типа. При продолжающихся болях во втором периоде иногда производят операцию фиксации позвоночника - передний или задний спондилодез. В третьем периоде - иногда оперативное удаление грыжи диска. Прямые показания к дискэктомии возникают при сдавлении конского хвоста или грубом сдавлении спинного мозга. Лечебная тактика при неврологических проявлениях, связанных с компрессией и экстравертебральных рефлекторных нарушениях, определяется стадией процесса, фазой обострения и неврологическими синдромами.

При болевых контрактурах и вазоспастических явлениях назначают медикаментозное лечение, включающее анальгетики, противовоспалительные (наклофен, диклофенак, реопирин), противоотечные (фуросемид), седативные (нозепам, реланиум) и новокаиновые блокады. Применяют аппликации новокаина с диметилсульфоксидом, воздействуют на биологически активные точки посредством иглорефлексотерапии, лазеротерапии. Из физиотерапевтических процедур используют местное УФ-облучение в эритемной и субэритемной дозах, синусоидальные модулированные диадинамические токи, электрофорез новокаина, тримекаина или лекарственных обезболивающих смесей с помощью гальванического или импульсного токов, электрофорез эуфиллина синусоидальными модулированными токами, ультразвук и ультрафонофорез эуфиллина, анальгина, гидрокортизона. При синдроме позвоночной артерии предпочтительнее применять электрофорез, синусоидальные модулированные и диадинамические токи. В острой стадии выраженного корешкового синдрома показаны дегидратация, эпидуральные новокаиновые блокады, вытяжение. При спаечных процессах назначают лидазу, бийохинол, стекловидное тело, экстракт алоэ.

Вне обострения или в стадии неполной ремиссии ортопедическое лечение направлено на снятие остающихся мышечных контрактур, на восстановление тонуса мышц, удерживающих позвоночник в правильном положении. Для этого назначается лечебная гимнастика, направленная на создание хорошего мышечного корсета, и классический массаж, гидромассаж мышц спины, живота и тазового пояса. Подбор гимнастических упражнений осуществляется с помощью методиста по ЛЖ индивидуально. Очень важно внушить подростку мысль о необходимости ежедневных регулярных занятий ЛФК не менее 3 раз на день по 20-25 мин. Желательно кому-то из родственников больного обучиться методике классического массажа и также проводить его ежедневно до завершения роста подростка. При сохраняющихся мышечных контрактурах, особенно в шейном и поясничном отделах, проводят вытяжение с помощью специальных ортопедических устройств или подводное вытяжение в сочетании с гидромассажем. После сеансов вытяжения проводят лечебную иммобилизацию. Для шейного отдела используют воротник Шанца, для грудопоясничного и пояснично-крестцового отдела - корсет ленинградского типа, корсет из поливика, специальный разгрузочный пояс со специальными ребрами жесткости, физиотерапевтическое лечение направлено на нормализацию биохимических нарушений в пораженных сегментах позвоночника: электрофорез солей лития и трилона Б, гидрокортизона и лидазы, диадинамические токи. Медикаментозное лечение включает стимулирующую терапию (алоэ или стекловидное тело, витамин В12, В6 по 30 процедур 2 курса в год), препаратов, тропных к хрящевой и соединительной ткани (алфлутоп по схеме с учетом возраста и массы тела), мильгамма, также артрофен, вольтарен, скутамил-Ц, способствующих улучшению обменных процессов в дисках; при вторичных сосудистых расстройствах, которые всегда присутствуют при остеохондрозе, применяют трентал или его аналоги, такие как пентилин, пентоксифиллин; ксантинола никотинат, ганглерон или ганглефен подкожно и для блокад, другие спазмолитические средства, а также ганглиоблокаторы (падутин, пахикарпин, платифилин и др.).

Санаторно-курортное лечение завершает весь комплекс лечебных мероприятий, который начинается в стационаре под руководством ортопеда и при коллегиальном сотрудничестве с неврологом, физиотерапевтом и врачом по ЛФК, и продолжается амбулаторно педиатром при консультативном наблюдении коллег по вышеуказанным специальностям. Назначают различные ванны: сульфидные, скипидарные, радоновые, солевые, хвойные; грязи: иловые, торфяные, сапропелевые; магнитотерапию, индуктотермию, микроволновую терапию (СВЧ) и др. Продолжать регулярные занятия лечебной гимнастикой, массажем, направленные на укрепление мышечного корсета, чему великолепно способствуют занятия плаванием.

Для профилактики обострений исключают занятия, связанные с перегрузками по оси позвоночника, бегом, прыжками. На уроках физкультуры предпочтительнее полной отмены занятий будут занятия в специальных группах, где комплекс упражнений согласован с педиатром и преподавателем физкультуры, обладающим необходимыми знаниями. Рекомендуется жесткая постель, правильная организация рабочего места, борьба с излишней массой тела, ношение разгрузочного пояса или корсета ленинградского типа при ожидаемых нагрузках, регулярные занятия ЛФК и ежедневный массаж мышц спины, живота и тазового пояса, о чем необходимо постоянно и неустанно убедительно напоминать подростку.

Прогноз при своевременно начатом и рациональном лечении обычно благоприятный. В запущенных случаях возможна инвалидизация из-за нарушения опороспособности позвоночника и неврологических расстройств. Эти сведения также необходимо обязательно довести до сведения подростка, причем настойчиво и убедительно, учитывая характерные особенности психического развития пациента в подростковом возрасте. Необходимо доказать подростку, что откладывать лечение нельзя, ибо по завершении роста уже не будет той пластичности, которая существенно облегчает создание хорошего мышечного корсета из глубоких мышц спины, а значит - и прекращение прогрессирования заболевания как остеохондроза, так и сопутствующих его деформаций позвоночника! Необходим повторный осмотр как ортопеда, так и невропатолога не менее 1 раза в полгода, контрольная рентгенография позвоночника - 1 раз в год, то есть - нормальное диспансерное наблюдение.

Спондилоартроз - дегенеративно-дистрофическое поражение суставов позвоночника (дугоотростчатых или межпозвоночных и реберно-поперечных суставов).

Сопутствует статическим деформациям позвоночника и остеохондрозу, которые, как правило, и являются причиной его возникновения. В сочетании с этими заболеваниями приводит к сужению суставных щелей, а значит и к уменьшению вертикальных и горизонтальных размеров межпозвонковых отверстий. Это оказывает механическое воздействие на корешки спинномозговых нервов и сосуды, проходящие через эти отверстия.

Клиническая картина. При поражении шейного отдела позвоночника (шейный спондилоартроз, или цервикоартроз) первым симптомом является боль, которая появляется при движении головой и иногда напоминает приступ мигрени. Могут быть головные боли в области затылка по типу невралгии большого затылочного нерва. При пальпации определяется болезненность в месте его выхода. Довольно часто движения головой сопровождаются хрустом. Во время осмотра отмечают уменьшение шейного лордоза, напряжение шейных мышц, положительные симптомы натяжения корешков спинномозговых нервов, ограничение движений.

При спондилоартрозе грудного отдела позвоночника (грудной спондилоартроз, дорсоартроз) боли локализуются как в месте поражения, так и в отдалении, иррадиируя в различные отделы грудной клетки или верхней половины живота. Они появляются после физических нагрузок или после длительного пребывания в одном положении. Характерна межлопаточная симпаталгия, проявляющаяся тупыми, ноющими, иногда и жгучими болями между лопаток. При локализации поражения на уровне V-XII грудных позвонков могут наблюдаться функциональные нарушения со стороны органов брюшной области: желудка, желчного пузыря, толстого кишечника.

Сподилоартроз поясничного отдела позвоночника (поясничный спондилоартроз, люмбартроз) характеризуется болями в поясничной и крестцовой областях, нередко с иррадиацией в ногу (люмбоишиалгия). Могут появиться нарушения чувствительности, положительные симптомы натяжения корешков спинномозговых нервов.

При пальпации паравертебрально определяется болезненность в точках у пораженных позвонков.

Рентгенография в стандартных (прямая и боковая) проекциях мало информативна для диагностики спондилоартроза. Для более точной диагностики применяют рентгенографию позвоночника при повороте пациента на 30-45% вокруг продольной оси. На рентгенограммах определяется сужение суставных щелей, удлинение и деформация суставных отростков, краевые костные разрастания, продолжающие суставные поверхности. Течение спондилоартроза чаще всего хроническое.

Лечение должно быть комплексным и направленным на основное заболевание. Поскольку спондилоартрозу сопутствуют и являются причиной его возникновения статические деформации позвоночника и остеохондроз межпозвонковых дисков, то и лечение, в принципе, должно быть аналогичным и проводиться одновременно, включая разгрузку, вытяжение, воздействие на нарушенный обмен веществ в хрящах, болеутоляющие средства и блокады, реабилитационное и санаторно-курортное лечение.