Геморрагические диатезы, связанные с недостатком факторов протромбинового комплекса
Гипопротромбинемии и псевдогипопротромбинемии. Расстройства гемостаза на фоне недостатка активных факторов свертываемости крови, имеющие место в раннем детстве, вызваны известными компонентами. Недостаток их может носить самостоятельный или комплексный характер. Во многих случаях геморрагические диатезы у детей это врожденные синдромы, в других - приобретенные и проявляются в различных периодах жизни ребенка. Среди врожденных плазматических диатезов, согласно Didisheim'a и сотр. около 90% относятся к случаям гемофилии (гемофилия А, В и С). В этой группе болезней основной причиной является недостаточность первой фазы свертываемости, заключающаяся в ослаблении образования плазматического тромбопластина.
Другая группа геморрагических диатезов (практически имеющая меньшее значение) - это диатезы, связанные со второй фазой свертываемости, а именно с превращением протромбина в тромбин. До последнего времени считали, что эти диатезы вызваны недостатком протромбина. О недостатке последнего судили по удлиненному протромбиновому времени, определяемому по одноступенчатой системе Quick'a. В настоящее время считают, что прежние взгляды на сущность процессов геморрагических диатезов, связанных с фактором свертываемости, являются неточными и, пожалуй, имеют только историческое значение. Сейчас известно, что у большинства больных удлиненное протромбиновое время связано не с фактическим недостатком протромбина, а с недостатком факторов протромбиновой функции. Исходя из вышеизложенного, можно выделить недостаточность: 1) фактора V; 2) фактора VII; 3) фактора Stuart-Prower'a; 4) истинная недостаточность протромбина.
Следует подчеркнуть, что фактор Stuart-Prower'a может относиться не только к протромбиновому комплексу, впрочем как и фактор V; он содействует превращению протромбина в тромбин и является необходимым элементом для образования плазматического тромбопластиногена.
Лабораторные исследования подтверждают удлинение протромбинового времени (одноступенчатой системой), а также низкий уровень фактора V. Дефект свертываемости коррегируется после введения свежей плазмы или богатой фактором V свежей плазмы кролика. Ввиду того, что недостаток фактора V вызывает не только расстройства превращения протромбина в тромбин, но ослабляет и образование тромбопластина, восстановление последнего у больных снижается. Расход протромбина уменьшается. Время свертываемости крови в этих случаях бывает особенно удлиненным.
При врожденных диатезах гораздо чаще встречается недостаток факторов V, VII и Stuart-Prower'a, чем недостаток протромбина. Эти диатезы передаются автосоматически по наследству, как неполные рецессивные черты, стало быть они имеют место у лиц обоих полов. Общей клинической чертой этих врожденных недостатков является различной интенсивности геморрагический диатез, который обычно появляется в раннем периоде жизни. В зависимости от того, является ли больной гомо- или гетерозигитой, кровотечения могут быть тяжелыми, небольшими, наконец диатез может иметь невыявленный характер.
Кроме врожденных недостатков протромбиновых факторов, известны также диатезы приобретенные с недостатком протромбина, фактора V и VII. Однако в отличие от истинной врожденной гипопротромбопении - при приобретенном диатезе на фоне недостатка этого фактора всегда имеется недостаток одного или двух факторов протромбинового комплекса.
Врожденная гипопротромбинемия. Клинически этот диатез похож на гемофилию. У новорожденных и маленьких детей появляются кровотечения из культи пуповины и слизистых оболочек, особенно частые кровотечения бывают из носа и десен. Кроме того наблюдаются внутрикожные кровотечения и в более глубоко лежащие ткани, в особенности внутримышечные. У наблюдавшихся ими трех детей (2 мальчиков и 1 девочка) один мальчик сильно кровоточил после обрезания. Кроме того у этих детей появлялись кровотечения после удаления зубов, внутрисуставные кровоизлияния и гематурия. Наиболее тяжело протекал диатез у девочки (внутримышечные кровоизлияния и послеоперационное кровотечение после удаления жировика), которой приходилось часто переливать кровь. Уровень свободного протромбина у братьев равнялся от 20 до 30% нормы, у их сестры - около 10%. Остальные 3 сестры из этой семьи были здоровыми.
Заболевание встречается чрезвычайно редко и единственным расстройством гемостаза (лабораторно подтвержденным) является удлиненное протромбиновое время, определяемое одноступенчатым методом. При врожденной гипопротромбинемии расход протромбина бывает нормальным, чем можно воспользоваться для дифференциации этого заболевания от гемофилии.
Время свертывания крови нормально. Следует подчеркнуть, что после лечения витамином К количество протромбина не увеличивается.
Приобретенная гипопротромбинемия. Приобретенный недостаток протромбина обнаруживается обычно при недостаточном всасывании или использовании витамина К. Эти последние явления связаны с расстройствами пищеварительного тракта (хронические поносы, заболевания печени, врожденный холецистит). Кроме того гиповитаминоз К может быть вызван антибиотиками и сульфониламидами. Последние блокируют в пищеварительном тракте бактериальную флору, которая принимает участие в образовании витамина К.
Приобретенная гипопротромбинемия была обнаружена при врожденном сифилисе печени, при некоторых врожденных пороках сердца, сопровождающихся синюшностью, при недостаточности кровообращения у детей и при пузырчатке. Гораздо реже у детей, чем у взрослых, обнаруживается недостаток протромбина после передозировки антикоагулянтов из группы дикумарола, которые ослабляют действие витамина К. Уменьшение уровня протромбина может также наступить после введения больших доз салицилатов.
Клинические симптомы приобретенной гипопротромбопении в большой степени зависят от недостатка этого фактора. В общем, симптомы диатеза появляются тогда, когда уровень протромбина снижается до 20% нормы. Клиническая картина диатеза схожа с гемофилией (кровотечения из слизистых, подкожные и внутримышечные кровоизлияния, внутрисуставные кровотечения, гематурия и другие). Применяются препараты витамина К. В случаях тяжелого повреждения печени, лучшие результаты получаются после применения естественного витамина К.
Врожденный недостаток фактора V. Недостаток фактора V обычно проявляется в виде врожденного и семейного диатеза. Диатез этот передается как автосоматическая черта по наследству и обнаруживается у лиц обоих полов. Клинически диатез напоминает гемофилию. Синдром этот встречается очень редко. До сих пор описаны 15 случаев. Симптомы диатеза проявляются во время прорезывания зубов или тогда, когда дети учатся ходить. Интенсивность клинической картины может быть различной, в тяжелых случаях имеет место обильное кровотечение из десен, внутрикожные, а также субарахноидальные кровоизлияния.
Приобретенный недостаток фактора V. Эта аномалия выявляется чаще, чем врожденный недостаток фактора V, она наблюдается в течении различных заболеваний. Между прочим этот диатез встречается при инфекционных болезнях, повреждающих функции печени (вирусная желтуха, мононуклеоз, затяжная скарлатина), а также при нарушении всасывания продуктов пищеварения (поносы). Диатез встречается также в течении лейкемии как переходный симптом после некоторых хирургических вмешательств. Обычно недостаток фактора V сопутствует гипопротромбопении, которая часто обусловлена теми же самими патогенетическими факторами. Недостаток фактора V является чувствительным показателем функционального состояния печени и является одним из первых симптомов повреждения этого органа. Во время усиленных кровотечений производится переливание свежей крови или цитратной плазмы. Действенное время фактора V при переливании крови определяется от 24 до 48 часов. Лечение витамином К безрезультатно.
Врожденный недостаток фактора VII. Врожденный недостаток фактора VII встречается несколько чаще, чем гипопротромбинемия. Первый случай этого диатеза был описан Alexandr, в Польше описала его Marciniakowna.
Недостаток фактора VII передается (как автоматическая рецессивная черта) по наследству и может проявляться в целых семьях. Относительно часто симптомы этого диатеза наблюдаются у новорожденных в виде кровотечений из пуповины и слизистых. Кроме того отмечаются кровотечения из пищеварительного тракта, внутримышечные кровоизлияния, носовые кровотечения и кровотечения в подкожную клетчатку. Гораздо реже, чем при гемофилии, наблюдаются внутрисуставные кровоизлияния. Интенсивность кровотечений при этом виде геморрагического диатеза различна и не всегда существует зависимость между тяжестью симптомов и удлинением протромбинового времени. Van Creveld описал случай одновременной смерти 3 девочек в одной семье после кровоизлияния в мозг. Этот же автор приводит пример другой семьи, где умерли от обильных кровотечений все мальчики. В обеих семьях установлено родственные связи между родителями.
Исследование гемостаза выявило продление протромбинового времени (одноступенчатым методом с добавлением тканевого тромбопластина), нормальное протромбиновое время со змеиным ядом обычный (или ускоренный) расход протромбина, а также нормальную генерацию тромбопластина во всех системах. Следует подчеркнуть, что клинические симптомы недостатка фактора VII схожи с симптомами врожденного недостатка фактора Stuart-Prower'a который, кстати, также передается по наследству. При недостатке вышеупомянутых факторов, протромбиновое время удлиняется. Однако в отличие от фактора Stuart'a фактор VII не принимает участия в образовании плазматического тромбопластина. В связи с вышеизложенным, при недостатке фактора VII генерация тромбопластиногена остается нормальной, а при недостатке фактора Stuart-Prower'a генерация ослабевает. Кроме того при недостатке последнего фактора у больных время свертывания крови и плазмы удлиняется. Продление протромбинового времени наступает в равной мере как с тканевым тромбопластином, так и с добавлением змеиного яда. Согласно Niewiarowski ряд случаев, диагностированных как недостаток фактора VII, следовало бы рассматривать, как состояния, при которых обнаруживается недостаток фактора Stuart-Prower.
Приобретенный недостаток фактора VII. Пока не отмечено эффективного недостатка этого фактора. Приобретенный недостаток фактора VII обычно сопутствует приобретенной гипопротромбинемии. Эти состояния часто наблюдаются при повреждениях печени, сопровождаются недостатком витамина К и характеризуются передозировкой антикоагулянтов из группы дикумароля. Клинически недостаток фактора VII проявляется в виде кровотечения из слизистых оболочек пищеварительного тракта, гематурии, иногда имеются обширные подкожные и внутрикожные кровоизлияния.
Читать далее Врожденная афибриногенемия, симптомы и лечение
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Магдалена Бергер
Другая группа геморрагических диатезов (практически имеющая меньшее значение) - это диатезы, связанные со второй фазой свертываемости, а именно с превращением протромбина в тромбин. До последнего времени считали, что эти диатезы вызваны недостатком протромбина. О недостатке последнего судили по удлиненному протромбиновому времени, определяемому по одноступенчатой системе Quick'a. В настоящее время считают, что прежние взгляды на сущность процессов геморрагических диатезов, связанных с фактором свертываемости, являются неточными и, пожалуй, имеют только историческое значение. Сейчас известно, что у большинства больных удлиненное протромбиновое время связано не с фактическим недостатком протромбина, а с недостатком факторов протромбиновой функции. Исходя из вышеизложенного, можно выделить недостаточность: 1) фактора V; 2) фактора VII; 3) фактора Stuart-Prower'a; 4) истинная недостаточность протромбина.
Следует подчеркнуть, что фактор Stuart-Prower'a может относиться не только к протромбиновому комплексу, впрочем как и фактор V; он содействует превращению протромбина в тромбин и является необходимым элементом для образования плазматического тромбопластиногена.
Лабораторные исследования подтверждают удлинение протромбинового времени (одноступенчатой системой), а также низкий уровень фактора V. Дефект свертываемости коррегируется после введения свежей плазмы или богатой фактором V свежей плазмы кролика. Ввиду того, что недостаток фактора V вызывает не только расстройства превращения протромбина в тромбин, но ослабляет и образование тромбопластина, восстановление последнего у больных снижается. Расход протромбина уменьшается. Время свертываемости крови в этих случаях бывает особенно удлиненным.
При врожденных диатезах гораздо чаще встречается недостаток факторов V, VII и Stuart-Prower'a, чем недостаток протромбина. Эти диатезы передаются автосоматически по наследству, как неполные рецессивные черты, стало быть они имеют место у лиц обоих полов. Общей клинической чертой этих врожденных недостатков является различной интенсивности геморрагический диатез, который обычно появляется в раннем периоде жизни. В зависимости от того, является ли больной гомо- или гетерозигитой, кровотечения могут быть тяжелыми, небольшими, наконец диатез может иметь невыявленный характер.
Кроме врожденных недостатков протромбиновых факторов, известны также диатезы приобретенные с недостатком протромбина, фактора V и VII. Однако в отличие от истинной врожденной гипопротромбопении - при приобретенном диатезе на фоне недостатка этого фактора всегда имеется недостаток одного или двух факторов протромбинового комплекса.
Врожденная гипопротромбинемия. Клинически этот диатез похож на гемофилию. У новорожденных и маленьких детей появляются кровотечения из культи пуповины и слизистых оболочек, особенно частые кровотечения бывают из носа и десен. Кроме того наблюдаются внутрикожные кровотечения и в более глубоко лежащие ткани, в особенности внутримышечные. У наблюдавшихся ими трех детей (2 мальчиков и 1 девочка) один мальчик сильно кровоточил после обрезания. Кроме того у этих детей появлялись кровотечения после удаления зубов, внутрисуставные кровоизлияния и гематурия. Наиболее тяжело протекал диатез у девочки (внутримышечные кровоизлияния и послеоперационное кровотечение после удаления жировика), которой приходилось часто переливать кровь. Уровень свободного протромбина у братьев равнялся от 20 до 30% нормы, у их сестры - около 10%. Остальные 3 сестры из этой семьи были здоровыми.
Заболевание встречается чрезвычайно редко и единственным расстройством гемостаза (лабораторно подтвержденным) является удлиненное протромбиновое время, определяемое одноступенчатым методом. При врожденной гипопротромбинемии расход протромбина бывает нормальным, чем можно воспользоваться для дифференциации этого заболевания от гемофилии.
Время свертывания крови нормально. Следует подчеркнуть, что после лечения витамином К количество протромбина не увеличивается.
Приобретенная гипопротромбинемия. Приобретенный недостаток протромбина обнаруживается обычно при недостаточном всасывании или использовании витамина К. Эти последние явления связаны с расстройствами пищеварительного тракта (хронические поносы, заболевания печени, врожденный холецистит). Кроме того гиповитаминоз К может быть вызван антибиотиками и сульфониламидами. Последние блокируют в пищеварительном тракте бактериальную флору, которая принимает участие в образовании витамина К.
Приобретенная гипопротромбинемия была обнаружена при врожденном сифилисе печени, при некоторых врожденных пороках сердца, сопровождающихся синюшностью, при недостаточности кровообращения у детей и при пузырчатке. Гораздо реже у детей, чем у взрослых, обнаруживается недостаток протромбина после передозировки антикоагулянтов из группы дикумарола, которые ослабляют действие витамина К. Уменьшение уровня протромбина может также наступить после введения больших доз салицилатов.
Клинические симптомы приобретенной гипопротромбопении в большой степени зависят от недостатка этого фактора. В общем, симптомы диатеза появляются тогда, когда уровень протромбина снижается до 20% нормы. Клиническая картина диатеза схожа с гемофилией (кровотечения из слизистых, подкожные и внутримышечные кровоизлияния, внутрисуставные кровотечения, гематурия и другие). Применяются препараты витамина К. В случаях тяжелого повреждения печени, лучшие результаты получаются после применения естественного витамина К.
Врожденный недостаток фактора V. Недостаток фактора V обычно проявляется в виде врожденного и семейного диатеза. Диатез этот передается как автосоматическая черта по наследству и обнаруживается у лиц обоих полов. Клинически диатез напоминает гемофилию. Синдром этот встречается очень редко. До сих пор описаны 15 случаев. Симптомы диатеза проявляются во время прорезывания зубов или тогда, когда дети учатся ходить. Интенсивность клинической картины может быть различной, в тяжелых случаях имеет место обильное кровотечение из десен, внутрикожные, а также субарахноидальные кровоизлияния.
Приобретенный недостаток фактора V. Эта аномалия выявляется чаще, чем врожденный недостаток фактора V, она наблюдается в течении различных заболеваний. Между прочим этот диатез встречается при инфекционных болезнях, повреждающих функции печени (вирусная желтуха, мононуклеоз, затяжная скарлатина), а также при нарушении всасывания продуктов пищеварения (поносы). Диатез встречается также в течении лейкемии как переходный симптом после некоторых хирургических вмешательств. Обычно недостаток фактора V сопутствует гипопротромбопении, которая часто обусловлена теми же самими патогенетическими факторами. Недостаток фактора V является чувствительным показателем функционального состояния печени и является одним из первых симптомов повреждения этого органа. Во время усиленных кровотечений производится переливание свежей крови или цитратной плазмы. Действенное время фактора V при переливании крови определяется от 24 до 48 часов. Лечение витамином К безрезультатно.
Врожденный недостаток фактора VII. Врожденный недостаток фактора VII встречается несколько чаще, чем гипопротромбинемия. Первый случай этого диатеза был описан Alexandr, в Польше описала его Marciniakowna.
Недостаток фактора VII передается (как автоматическая рецессивная черта) по наследству и может проявляться в целых семьях. Относительно часто симптомы этого диатеза наблюдаются у новорожденных в виде кровотечений из пуповины и слизистых. Кроме того отмечаются кровотечения из пищеварительного тракта, внутримышечные кровоизлияния, носовые кровотечения и кровотечения в подкожную клетчатку. Гораздо реже, чем при гемофилии, наблюдаются внутрисуставные кровоизлияния. Интенсивность кровотечений при этом виде геморрагического диатеза различна и не всегда существует зависимость между тяжестью симптомов и удлинением протромбинового времени. Van Creveld описал случай одновременной смерти 3 девочек в одной семье после кровоизлияния в мозг. Этот же автор приводит пример другой семьи, где умерли от обильных кровотечений все мальчики. В обеих семьях установлено родственные связи между родителями.
Исследование гемостаза выявило продление протромбинового времени (одноступенчатым методом с добавлением тканевого тромбопластина), нормальное протромбиновое время со змеиным ядом обычный (или ускоренный) расход протромбина, а также нормальную генерацию тромбопластина во всех системах. Следует подчеркнуть, что клинические симптомы недостатка фактора VII схожи с симптомами врожденного недостатка фактора Stuart-Prower'a который, кстати, также передается по наследству. При недостатке вышеупомянутых факторов, протромбиновое время удлиняется. Однако в отличие от фактора Stuart'a фактор VII не принимает участия в образовании плазматического тромбопластина. В связи с вышеизложенным, при недостатке фактора VII генерация тромбопластиногена остается нормальной, а при недостатке фактора Stuart-Prower'a генерация ослабевает. Кроме того при недостатке последнего фактора у больных время свертывания крови и плазмы удлиняется. Продление протромбинового времени наступает в равной мере как с тканевым тромбопластином, так и с добавлением змеиного яда. Согласно Niewiarowski ряд случаев, диагностированных как недостаток фактора VII, следовало бы рассматривать, как состояния, при которых обнаруживается недостаток фактора Stuart-Prower.
Приобретенный недостаток фактора VII. Пока не отмечено эффективного недостатка этого фактора. Приобретенный недостаток фактора VII обычно сопутствует приобретенной гипопротромбинемии. Эти состояния часто наблюдаются при повреждениях печени, сопровождаются недостатком витамина К и характеризуются передозировкой антикоагулянтов из группы дикумароля. Клинически недостаток фактора VII проявляется в виде кровотечения из слизистых оболочек пищеварительного тракта, гематурии, иногда имеются обширные подкожные и внутрикожные кровоизлияния.
Читать далее Врожденная афибриногенемия, симптомы и лечение
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Магдалена Бергер