Диагностика гипокалиемии

1. Общие клинические симптомы гипокалиемии. Вначале в ногах наступает чувство онемения, затем слабость в конечностях, временные параличи, чувство общей слабости. У старших детей эти симптомы иногда смешиваются с «функциональными» жалобами психического происхождения, тем более, что при ходьбе, при движении конечностей, эти симптомы могут уменьшаться и временно даже исчезнуть. С ухудшением состояния наступает одышка, расстройство дыхания, может возникать «дыхание рыбьим ртом». Мышечная слабость и паралич могут по своей тяжести напоминать симптомы семейного периодического паралича. Из-за атонии мышц живот вздут, и, таким образом, могут появляться симптомы метеоризма, илеуса. В более поздней стадии, на передний план выступают симптомы со стороны сердца: расширение сердца, мягкий систолический шум и сердечная недостаточность. Из-за нарушения сердечной деятельности имеют место общее расстройство кровообращения, цианоз, тахикардия, низкое кровяное давление; пульс не прощупывается, цвет лица серый, имеются отеки. Клиническая картина еще усугубляется психическими расстройствами, возбуждением, состоянием спутанности.

2. Лабораторные анализы. Методом точного установления диагноза является определение содержания калия в сыворотке крови. Определение содержания калия в сыворотке может проводиться точно и быстро при помощи фотометра. Нормальное содержание калия в сыворотке крови колеблется между 16-20 мг%, точнее 4-5,1 m. aeq./л. Более низкие величины указывают на гипокалиемию, а более высокие - на гиперкалиемию. Содержание калия в крови, однако, само по себе еще не показывает в решающей степени, имеется ли калиевое обеднение во всем организме в целом.

3. Электрокардиографическое исследование. Результат электрокардиографического исследования характерный: отрезок QT удлиняется, отрезок ST понижается, зубец Т расширен, уплощен, становится положительно-отрицательным двухфазным. Таким образом, электрическая систола удлиняется, одновременно с этим механическая систола укорачивается, что клинически может быть определено по II тону сердца, наступающего преждевременно. Следовательно, в основном, по пониманию Хегглина имеется несоответствие между электрической и механической систолами. В более тяжелых случаях вышеприведенным явлениям со стороны ЭКГ присоединяются еще и другие: время P-Q удлиняется, зубец Р становится выше обычного, возможно, появляется до тех пор не существовавший зубец U. Электрокардиографические изменения чрезвычайно похожи на изменения, наблюдающиеся при миокардиальной гипоксии, а также при гипогликемии. Схема Хадорна и Рива наглядно показывает электрокардиографические изменения, наступающие при гипокалиемических и гиперкалиемических состояниях.

С точки зрения клинициста важно подчеркнуть, что гипокалиемическое состояние, т. е. калиевое обеднение всего организма, диагностировать только на основании лабораторного определения содержания калия в сыворотке крови не всегда возможно. Правильность этого воззрения доказывается случаем, наблюдаемым Гегеши Кишшем. Из данных истории болезни этого случая приводятся только факты, относящиеся к этому вопросу.

Электрокардиограмма и фонокардиограмма 11-летнего мальчика Н. Л., показывают синдром Хегглина. Продолжительность QT таким образом, на основании формулы Хегглина и Хольцмана по сравнению с частотой удлинена. Здесь мы не будем останавливаться на том, какую роль играет возникающий зубец U в деле изменения продолжительности QT. С точки зрения данного случая это не интересно, потому что на трех отведениях ЭКГ, записанных одновременно, конец зубца Т может быть установлен с небольшой ошибкой. Записанная одновременно с ЭКГ фонокардиограмма ясно показывает, что тон сердца, означающий конец механической систолы, на 0,05 опережает конец зубца Т электрокардиограммы, т. е. электрическая систола по сравнению с механической удлинена. Наряду с синдромом Хегглина, помимо удлинения интервала QT во II и III-ем отведениях на ЭКГ наблюдается также и небольшое изменение отрезка ST. Эта картина очень характерная для гипокалиемии. К этому времени конец зубца Т электрокардиограммы и начало II тона сердца уже совпадают по времени (регистрировано только I отведение ЭКГ и слышимая ухом зона).

Сравнивая теперь результаты определения содержания калия в сыворотке крови с этими убедительными электрокардиографическими данными, мы видим, что во время первой электрокардиографической записи, содержание калия в сыворотке составляло 16 мг% т. е. было нормальным. После 24 часового лечения оно понизилось до 11 мг%. Это наблюдение может быть связано с тем, что в тканях имеется калиевой дефицит уже тогда, когда в крови еще наблюдается нормальная концентрация калия.

Подобным доказательным примером является также и случай, наблюдаемый Гегеши Кишшем и Барта:

8-летняя девочка С. Э. поступила в клинику в коматозном состоянии. Еще до начала лечения было определено содержание сахара в крови, содержание калия в сыворотке, и проводилось электрокардиографическое исследование. Содержание сахара в крови больной, находившейся в состоянии сильного ацидоза, составляло 560 мг%, содержание калия в сыворотке - 23,3 мг%. Таким образом, на основании результатов определения содержания калия в сыворотке крови при электрокардиографической записи можно было бы исключить возможность гипокалиемии. Электрокардиограмма все же показала характерную для гипокалиемии картину: расстояние QT удлинено, имело место расхождение между электрической и механической систолами (механическая систола была сокращена). В этом случае, возможно, дело обстояло так, что соответственно теории Гегеши Кишша характерная для гипокалиемии электрокардиограмма была связана с обеднением тканей калием.
 
Несмотря на большое значение и на диагностическую ценность электрокардиограммы, нужно подчеркнуть, что, к сожалению, в клинике для постановки диагноза калиевого обеднения организма электрокардиографическое исследование само по себе тоже недостаточно. Мы уже указали на то, что при гипогликемии и при гипоксии миокарда появляются изменения, весьма похожие на электрокардиографические изменения, вызываемые гипокалиемией.

4. Симптомы, вызываемые последующими морфологическими изменениями органов. В случае длительного недостатка калия в органах, в особенности в миокарде, в почках, в кишечной стенке, могут возникать также и морфологические изменения: ограниченные некрозы, лейкоцитарные инфильтраты, отеки кишечной стенки, симптомы, вызываемые расширением кишечных петлей. Если процесс продолжается дальше, то со временем лейкоцитарные инфильтраты превращаются в фиброзные очаги, и симптомы, вызываемые этим, еще больше осложняют клиническую картину.

Читать далее Лечение и профилактика гипокалиемии
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Йожеф Кудас