Методы лечения рака щитовидной железы
Хирургическое лечение. Подозрение на наличие рака щитовидной железы является показанием к немедленному хирургическому лечению. Желательно, чтобы такие больные госпитализировались в специализированные лечебные учреждения. Противопоказанием для операции могут быть только запущенные формы рака, которые сейчас встречаются редко.
Предоперационная подготовка и методика операции такие же, как и при узловом зобе. Но при подозрении на злокачественное перерождение имеющегося узла объем операции должен быть расширен. При начальных стадиях, по мнению проф. О. В. Николаева, достаточным является удаление пораженной доли щитовидной железы и перешейка. При более распространенном процессе приходится прибегать к экстирпации щитовидной железы. Для уточнения диагноза и объема операции желательно произвести срочное гистологическое исследование удаленной ткани.
В послеоперационном периоде необходимо провести лучевую терапию.
Прогноз зависит от формы рака и степени поражения. В последующем часто приходится прибегать к заместительной терапии (тиреоидин, трийодтиронин).
Лучевая терапия. При лечении злокачественных опухолей щитовидной железы в связи с большой склонностью к инвазии сосудов и развитию метастазов во всех случаях показан комбинированный метод лечения. Лучевая терапия осуществляется дистанционным методом (рентгенотерапия или лучше гамматерапия) или применением радиоактивного йода, иногда сочетанием обоих методов лечения. Перед лечением необходимо произвести скеннирование щитовидной железы. Как известно, доброкачественные аденомы делятся на функционирующие, поглощающие J131, и нефункционирующие, не поглощающие J131. При функционирующей аденоме на скеннограммах можно обнаружить накопление J131 не только в области расположения щитовидной железы, но и в области опухоли. В этих случаях можно с большей долей вероятности рассматривать имеющуюся опухоль как доброкачественную, при которой в равной степени показаны как хирургический метод лечения, так и лечение радиоактивным йодом.
Опухоли, не поглощающие J131, подлежат только хирургическому лечению со срочным, во время операции, гистологическим исследованием. При отрицательных результатах исследования операция ограничивается удалением опухоли. При выявлении злокачественной опухоли, в частности, в случае ранней стадии наиболее доброкачественно протекающей папиллярной аденокарциномы, не прорастающей капсулы, можно ограничиваться гемиструмэктомией с последующей послеоперационной лучевой терапией.
В случаях, когда при клиническом обследовании одиночный узел щитовидной железы подозрителен в отношении злокачественности и тем более в случаях, когда диагноз рака не вызывает сомнений, показана предоперационная лучевая терапия и через 2-3 недели после ее окончания радикальная операция - субтотальная или тотальная тиреоидэктомия с односторонним или двусторонним удалением лимфатических узлов шеи. При предоперационной лучевой терапии во всех случаях преимущество имеют дистанционные методы облучения (рентгенотерапия или лучше гамматерапия) по сравнению с лечением J131. При проведении лучевой терапии здоровые части тела ребенка следует тщательно прикрывать просвинцованной резиной. Верхняя и нижняя части тела должны плотно фиксироваться поверх одежды на столе широкими бинтами с мешками песка.
При предоперационной дистанционной лучевой терапии облучению подлежат область щитовидной железы и лимфатические узлы шеи. Равномерное дозное поле достигается при облучении щитовидной железы через клиновидные фильтры. Лимфатические узлы шеи облучаются тангенциальными полями. Общая очаговая доза 3000-4000 рад и ежедневная 150-180 рад.
Прогноз жизни при раке щитовидной железы в детском и юношеском возрасте более благоприятен, чем у взрослых. Исходя из этого, увеличивается опасность развития как ранних, так и особенно поздних лучевых повреждений спинного мозга и ростковых зон позвонков. Принимая во внимание сказанное, приходится применять многопольное облучение. Облучение проводится с 2 заднебоковых шейных полей под углом 120° к саггитальной плоскости.
По задней границе полей ставятся экранирующие блоки, которые срезают полутени и обеспечивают более высокий градиент падения дозы в области позвоночника и спинного мозга, что предотвращает развитие лучевого миелита и остеомиелита. Зона лимфатических узлов передне-верхнего средостения облучается с грудинного поля (5x6 см), иногда добавляются 2 парагрудинных поля под углом 75° к срединной плоскости тела с выравнивающими клиньями.
Лимитирующим фактором данного варианта облучения является обычно толерантность слизистой оболочки гортани, трахеи и пищевода.
К концу лучевой терапии отмечается уменьшение опухоли, степень которого связана с гистологическим строением опухоли. При недифференцированных опухолях оно выражено в большей и при дифференцированных - в меньшей степени. Для того чтобы сохранить эффект предоперационного облучения, целью которого является в основном снижение митотической активности и способности приживления опухолевых клеток при возможной диссеминации во время операции, последняя должна производиться не позднее 2-3 недель после окончания лучевой терапии.
Если во время операции опухолевый конгломерат тканей удален полностью, то через 10-14 дней после операции следует провести послеоперационную дистанционную лучевую терапию по указанной выше методике. В тех случаях, когда операция не позволила удалить все бластоматозно измененные ткани - в послеоперационном периоде следует проводить гамматерапию или рентгенотерапию через просвинцованную решетку со значительным увеличением дозы облучения (до 5000- 5500 рад). Надо иметь в виду, что после такого лечения может потребоваться заместительная терапия тиреоидными препаратами.
При больших опухолях, особенно спустившихся в средостение, дистанционную лучевую терапию надо проводить осторожно. Первоначальные дозы должны быть не более 40-50 рад. При отсутствии реакции на облучение дозы можно постепенно увеличивать. Таких больных следует обязательно лечить в условиях стационара, так как в любое время может потребоваться срочная трахеотомия.
В большинстве случаев явления лучевого трахеита и эзофагита при соответствующей диете (растительное масло, лучше оливковое, рыбий жир, слизистые супы, каши) и симптоматической терапии (питье жидкостей, содержащих 0,5%-ный раствор новокаина, 2%-ный раствор пирамидона и 1%-ный раствор анестезина, - по 1 десертной ложке три раза в день) не являются слишком отягощающими и ликвидируются через 3 недели после окончания лучевой терапии.
Вопрос о дистанционной лучевой терапии отдаленных, изолированно расположенных метастазов злокачественных опухолей щитовидной железы разрешается обычно комплексно с одновременным лечением их радиоактивным йодом. Количество полей и дозировка у - или рентгеновых лучей зависят от протяженности метастаза и его локализации. Дистанционная лучевая терапия и применение радиоактивного йода в этих случаях представляют взаимно дополняющие лечебные средства.
Противопоказанием к лучевому лечению опухолей щитовидной железы являются анемия, лейкоцитопения, тяжелое общее состояние, вызванное раковой интоксикацией и при проведении радиойодтерапии очень низкое поглощение J131, не определяемое при наружном измерении.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Римма Алексеева
Предоперационная подготовка и методика операции такие же, как и при узловом зобе. Но при подозрении на злокачественное перерождение имеющегося узла объем операции должен быть расширен. При начальных стадиях, по мнению проф. О. В. Николаева, достаточным является удаление пораженной доли щитовидной железы и перешейка. При более распространенном процессе приходится прибегать к экстирпации щитовидной железы. Для уточнения диагноза и объема операции желательно произвести срочное гистологическое исследование удаленной ткани.
В послеоперационном периоде необходимо провести лучевую терапию.
Прогноз зависит от формы рака и степени поражения. В последующем часто приходится прибегать к заместительной терапии (тиреоидин, трийодтиронин).
Лучевая терапия. При лечении злокачественных опухолей щитовидной железы в связи с большой склонностью к инвазии сосудов и развитию метастазов во всех случаях показан комбинированный метод лечения. Лучевая терапия осуществляется дистанционным методом (рентгенотерапия или лучше гамматерапия) или применением радиоактивного йода, иногда сочетанием обоих методов лечения. Перед лечением необходимо произвести скеннирование щитовидной железы. Как известно, доброкачественные аденомы делятся на функционирующие, поглощающие J131, и нефункционирующие, не поглощающие J131. При функционирующей аденоме на скеннограммах можно обнаружить накопление J131 не только в области расположения щитовидной железы, но и в области опухоли. В этих случаях можно с большей долей вероятности рассматривать имеющуюся опухоль как доброкачественную, при которой в равной степени показаны как хирургический метод лечения, так и лечение радиоактивным йодом.
Опухоли, не поглощающие J131, подлежат только хирургическому лечению со срочным, во время операции, гистологическим исследованием. При отрицательных результатах исследования операция ограничивается удалением опухоли. При выявлении злокачественной опухоли, в частности, в случае ранней стадии наиболее доброкачественно протекающей папиллярной аденокарциномы, не прорастающей капсулы, можно ограничиваться гемиструмэктомией с последующей послеоперационной лучевой терапией.
В случаях, когда при клиническом обследовании одиночный узел щитовидной железы подозрителен в отношении злокачественности и тем более в случаях, когда диагноз рака не вызывает сомнений, показана предоперационная лучевая терапия и через 2-3 недели после ее окончания радикальная операция - субтотальная или тотальная тиреоидэктомия с односторонним или двусторонним удалением лимфатических узлов шеи. При предоперационной лучевой терапии во всех случаях преимущество имеют дистанционные методы облучения (рентгенотерапия или лучше гамматерапия) по сравнению с лечением J131. При проведении лучевой терапии здоровые части тела ребенка следует тщательно прикрывать просвинцованной резиной. Верхняя и нижняя части тела должны плотно фиксироваться поверх одежды на столе широкими бинтами с мешками песка.
При предоперационной дистанционной лучевой терапии облучению подлежат область щитовидной железы и лимфатические узлы шеи. Равномерное дозное поле достигается при облучении щитовидной железы через клиновидные фильтры. Лимфатические узлы шеи облучаются тангенциальными полями. Общая очаговая доза 3000-4000 рад и ежедневная 150-180 рад.
Прогноз жизни при раке щитовидной железы в детском и юношеском возрасте более благоприятен, чем у взрослых. Исходя из этого, увеличивается опасность развития как ранних, так и особенно поздних лучевых повреждений спинного мозга и ростковых зон позвонков. Принимая во внимание сказанное, приходится применять многопольное облучение. Облучение проводится с 2 заднебоковых шейных полей под углом 120° к саггитальной плоскости.
По задней границе полей ставятся экранирующие блоки, которые срезают полутени и обеспечивают более высокий градиент падения дозы в области позвоночника и спинного мозга, что предотвращает развитие лучевого миелита и остеомиелита. Зона лимфатических узлов передне-верхнего средостения облучается с грудинного поля (5x6 см), иногда добавляются 2 парагрудинных поля под углом 75° к срединной плоскости тела с выравнивающими клиньями.
Лимитирующим фактором данного варианта облучения является обычно толерантность слизистой оболочки гортани, трахеи и пищевода.
К концу лучевой терапии отмечается уменьшение опухоли, степень которого связана с гистологическим строением опухоли. При недифференцированных опухолях оно выражено в большей и при дифференцированных - в меньшей степени. Для того чтобы сохранить эффект предоперационного облучения, целью которого является в основном снижение митотической активности и способности приживления опухолевых клеток при возможной диссеминации во время операции, последняя должна производиться не позднее 2-3 недель после окончания лучевой терапии.
Если во время операции опухолевый конгломерат тканей удален полностью, то через 10-14 дней после операции следует провести послеоперационную дистанционную лучевую терапию по указанной выше методике. В тех случаях, когда операция не позволила удалить все бластоматозно измененные ткани - в послеоперационном периоде следует проводить гамматерапию или рентгенотерапию через просвинцованную решетку со значительным увеличением дозы облучения (до 5000- 5500 рад). Надо иметь в виду, что после такого лечения может потребоваться заместительная терапия тиреоидными препаратами.
При больших опухолях, особенно спустившихся в средостение, дистанционную лучевую терапию надо проводить осторожно. Первоначальные дозы должны быть не более 40-50 рад. При отсутствии реакции на облучение дозы можно постепенно увеличивать. Таких больных следует обязательно лечить в условиях стационара, так как в любое время может потребоваться срочная трахеотомия.
В большинстве случаев явления лучевого трахеита и эзофагита при соответствующей диете (растительное масло, лучше оливковое, рыбий жир, слизистые супы, каши) и симптоматической терапии (питье жидкостей, содержащих 0,5%-ный раствор новокаина, 2%-ный раствор пирамидона и 1%-ный раствор анестезина, - по 1 десертной ложке три раза в день) не являются слишком отягощающими и ликвидируются через 3 недели после окончания лучевой терапии.
Вопрос о дистанционной лучевой терапии отдаленных, изолированно расположенных метастазов злокачественных опухолей щитовидной железы разрешается обычно комплексно с одновременным лечением их радиоактивным йодом. Количество полей и дозировка у - или рентгеновых лучей зависят от протяженности метастаза и его локализации. Дистанционная лучевая терапия и применение радиоактивного йода в этих случаях представляют взаимно дополняющие лечебные средства.
Противопоказанием к лучевому лечению опухолей щитовидной железы являются анемия, лейкоцитопения, тяжелое общее состояние, вызванное раковой интоксикацией и при проведении радиойодтерапии очень низкое поглощение J131, не определяемое при наружном измерении.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Римма Алексеева