Лечение больных с синдромом агенезии гонад

Определение заболевания. К этой группе должны быть отнесены больные, у которых гонады в процессе эмбриогенеза не дифференцировались. Генетические исследования этих больных указывают на большую пестроту хромосомных аномалий: нормальный мужской или женский набор хромосом, отсутствие одной из половых хромосом, различные комбинации дефекта или избытка одной из половых хромосом и т. д. Вследствие отсутствия тестикула у этих больных обязательно сохраняются мюллеровы тяжи, развиваясь в рудиментарную матку, фаллопиевы трубы, купол влагалища под влиянием эстрогенов материнского организма. Дериваты вольфовых тяжей не развиваются. Наружные гениталии имеют «нейтральное», т. е. инфантильное женское строение. Вторичные половые признаки в пубертатном возрасте не развиваются. Клинически различают две основные формы агенезии гонад: а) без соматических аномалий - «чистая агенезия», б) с соматическими аномалиями - различные варианты синдрома Шерешевского-Тернера.

Показания к лечению. Основной жалобой, приводящей пациентку к врачу, является отсутствие полового развития в пубертатном возрасте. Больные с соматическими аномалиями обращаются несколько раньше, обычно по поводу отставания роста или других пороков развития. Следует заметить, что у больных этой группы имеется высокая диэнцефальная активность, проявляющаяся явлениями вегетодистонии, особенно в пубертатном возрасте, склонностью к повышению артериального давления, нарушениями трофики (стрии), нарушениями процессов окостенения скелета, явлениями остеопороза. Лечение предусматривает восполнение дефицита половых гормонов в организме больной с целью компенсации вызванных этим эндокринных и обменных расстройств, а также развития вторичных женских половых признаков. Последнее важно потому, что отсутствие развития вторичных половых признаков формирует у больных «комплекс неполноценности», иногда вплоть до глубокой депрессии, заставляя их сторониться сверстников, от которых они вынуждены скрывать свой дефект. Поскольку больные с агенезией гонад имеют женское строение наружных и внутренних гениталий, а следовательно и женский гражданский пол, лечение половыми гормонами должно вестись в феминизирующем направлении, независимо от генетического пола больного. В связи с тем, что больные с чистой агенезией гонад и с агенезией типа синдрома Шерешевского-Тернера имеют клинические различия, методика применения половых гормонов при лечении каждой из этих форм также имеет некоторые особенности.

Заместительная терапия больных с чистой агенезией гонад. Особенностью этой формы патологии является формирование в пубертатном периоде евнухоидных пропорций при высокорослости вследствие задержки созревания скелета. Поэтому лечение половыми гормонами должно начинаться в момент начала пубертатного скачка роста ребенка. Лечение проводится назначением эстрогенных препаратов. Так как больные вынуждены принимать половые гормоны в течение многих лет (всего периода зрелости), то безусловное предпочтение следует отдавать пероральным препаратам. Иногда больные жалуются на тошноту при приеме того или иного препарата, поэтому следует индивидуально подобрать наиболее легко переносимый препарат. Иногда приходится в начале лечения прибегать к парентеральным препаратам.
 
Рекомендуемые прописи и схемы лечения. Синэстрол 0,001 по 1 таблетке 1-2 раза в день с 1-го по 20-е число каждого месяца.

Микрофоллин «форте» 0,05 мг по 1 таблетке 1-2 раза в день с 1-го по 20-е число каждого месяца.

Эстрадиол-дипропионат 0,1%-1,0 внутримышечно 2-3 раза в неделю в течение 3 недель, перерыв между курсами 7-10 дней.

Примечание. Лечение эстрогенами проводится прерывистыми курсами с целью имитировать обычную женскую цикличность. При достаточном сроке лечения (обычно через 6-8 месяцев) в перерывах между курсами у больных появляются индуцированные менструации. Хорошее развитие вторичных половых признаков, закрытие «зон роста» скелета обычно достигается через 1-3 года от начала лечения.

Последнее время наши наблюдения говорят о неплохом эффекте применения пролонгированного препарата эстрогенного действия - гинэстрила (эстрадиола), выпускаемого фирмой Руссель в виде таблеток для подкожного введения (20 мг эстрадиола в таблетке). Таблетка имплантируется под местной анестезией в подкожную клетчатку области лобка или брюшной стенки. Действие ее продолжается до б месяцев, давая достаточное для развития вторичных половых признаков насыщение организма эстрогенами. Интересно отметить, что на фоне введенного гинэстрила многие больные дают ежемесячные индуцированные менструации, что подтверждает данные экспериментаторов о первично циклическом (женском) характере функциональной активности гипоталамуса, обеспечивающего циклическое изменение рецепторной активности всего организма.

Осложнения при заместительной терапии эстрогенами проявляются в виде длительных кровотечений (по типу ювенильных). При этом прекращать лечение не следует. Следует лишь включить в комплекс терапии гормоны желтого тела.

Рекомендуемые прописи и схемы лечения. Синэстрол 0,001 по 1-2 таблетки в день с 1-го по 17-е число каждого месяца, после чего - Прегнин 0,01 по 1 таблетке 3 раза в день с 18-го по 23-е число каждого месяца.

Вместо прегнина можно назначать пролонгированный препарат гестагенного действия, вводимый внутримышечно на 17-й день приема эстрогенов. Синэстрол также можно заменять любым другим эстрогенным препаратом. Оксипрогестерон - капронат 12,5% -1,0. Последнее время неплохие результаты получены при лечении таких больных инфекундином, назначаемым по 1-2 таблетки в день с 1-го по 21-е число каждого месяца. Препарат этот содержит комбинацию эстрогенов с синтетическими прогестинами.
 
Заместительная терапия больных с синдромом Шерешевского-Тернера. В отличие от чистой агенезии гонад при этой форме идет отставание в росте. Низкорослость проявляется уже с первых лет жизни и становится особенно заметной в пубертатном возрасте. Однако также в отличие от чистой агенезии гонад, отставание «костного возраста» от хронологического здесь незначительно выражено, и окостенение скелета практически заканчивается лишь с небольшим отставанием от обычных сроков. Поэтому заместительная эстрогенотерапия должна начинаться в возможно более поздние сроки и с минимальных дозировок, чтобы не ускорять закрытия «зон роста». Мы рекомендуем начинать лечение с 13-15 лет. Даже начатое в значительно более поздние сроки (18- 20 лет) лечение дает в конечном итоге вполне соответствующее нормальному развитие вторичных половых признаков и внутренних половых органов, создавая полную возможность половой жизни.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Римма Алексеева