Лечение нарушений эндокринной функции половых желез в пубертатный период

Период полового формирования ребенка (пубертатный период) в среднем начинается у девочек с 9 и заканчивается к 17-18 годам, у мальчиков с 11 и заканчивается к 18-19 годам.

Нарушения полового развития могут относиться как ко времени его наступления (преждевременное или задержавшееся, отсутствующее), так и к существу процесса (изосексуальное, гетеросексуальное).
 
Лечение преждевременного полового развития. Конституциональные и идиопатические формы крайне трудны для терапии. Если преждевременное половое развитие вызвано заболеванием центральной нервной системы, лечение проводится в специализированных неврологических (нейрохирургических) учреждениях.

Если причиной преждевременного полового развития является опухоль гонады, лечение должно проводиться в зависимости от характера опухоли и степени поражения по обычным онкологическим правилам (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое). Роль эндокринолога сводится в основном к диагностике процесса, вызвавшего преждевременное половое развитие.

Лечение при позднем половом развитии. Позднее половое развитие может быть обусловлено рядом факторов, в числе которых следует учитывать семейную предрасположенность, задержки полового развития в связи с перенесенными заболеваниями, вызвавшими ослабление всего организма или поражение половых желез. В этой группе больных встречаются и формы с генетическими аномалиями: дисгенезия яичников у девочек, мальчики с синдромом Клейнфельтера, иногда чистая дисгенезия гонад. Задержка полового развития может быть связана также с поражением гипофиза (опухоли) или центральной нервной системы, поражением других желез внутренней секреции. Подход к лечению должен быть дифференцированным в зависимости от причины заболевания, вызвавшего задержку полового развития.

1. Задержка полового развития, связанная с первичным поражением половых желез:

а) врожденное недоразвитие половых желез (агенезия гонад, дисгенезия яичников, дисгенезия тестикулов, синдром Клейнфельтера, анорхизм).

Лечение этих заболеваний должно идти по принципу заместительной терапии половыми гормонами, так как рассчитывать на стимуляцию гормональной активности патологически сформированных половых желез нет оснований, излишняя же стимуляция гонадотропными гормонами может лишь усугубить вероятность опухолевого перерождения гонад;

б) задержка полового развития, связанная с поражением половых желез в допубертатный период (орхиты инфекционные и травматические у мальчиков, постинфекционные дегенеративные изменения яичников у девочек, туберкулезные поражения половых желез и т. д.).

Лечение должно проводиться в зависимости от степени поражения желез и характера поражения (противовоспалительное, специфическое и т. д.).

Лечение половыми гормонами должно проводиться крайне осторожно, минимальными дозировками, с учетом степени гормональной активности гонад больного.

У девочек значительно облегчает выяснение функционального состояния яичников возможность исследования цитологии влагалищных мазков. Влагалищные мазки желательно исследовать 2-3 раза в неделю на протяжении месяца. Это даст возможность уловить, есть ли цикличность овариальной функции, и включиться половыми гормонами с учетом этой цикличности.

В условиях, когда возможно провести гормональные лабораторные исследования, проба с хориогонином также позволяет выяснить потенциальную возможность функциональной активности гонад.

Проба с хориогонином у девочек 1. Исследуется содержание эстрогенов в суточной моче (фон). 2. В течение 3 суток вводится по 1500 ед. хориогонина внутримышечно. 3. Исследуется содержание эстрогенов в моче за 3-й сутки введения хориогонина.

3. Исследуется содержание эстрогенов в моче за 3-й сутки введения хориогонина.

Повышение содержания эстрогенов в моче говорит о потенциальной функциональной активности яичников.

Проба с хориогонином у мальчиков проводится по той же схеме, только вместо эстрогенов исследуется содержание 17-кетостероидов мочи.

Повышение содержания кетостероидов говорит о потенциальной функциональной активности тестикулов.

Лечение отставания полового развития у мальчиков. Семейные формы отставания полового развития, как правило, не требуют лечения. Тщательное выяснение семейного анамнеза дает указание на позднее половое развитие у отца ребенка. Поэтому если нет основания подозревать какие-либо другие причины, не следует торопиться с назначением специального лечения. Часто отставание полового развития конституционального характера бывает у склонных к ожирению мальчиков. Наблюдения нашего Института и данные литературы говорят, что мероприятия, направленные на снижение веса мальчика, способствуют ускорению полового развития. Можно рекомендовать, кроме субкалорийной белково-овощной диеты, применение снижающих аппетит препаратов.

Назначение лечебной гимнастики, физические упражнения на воздухе должны входить в комплекс лечения.

Лечение крипторхизма. При диагностировании брюшного положения тестикулов необходимо хирургическое выведение их из брюшной полости до начала пубертатного периода, оптимально - не позднее 8-9 лет. Задержка крипторхического яичка в брюшной полости ведет к прогрессирующим дегенеративным изменениям в нем. Перед оперативным лечением следует провести 1-2 курса хориогонина, что нередко позволяет избежать операции.

При положении яичка в паховом канале следует учитывать состояние пахового кольца. Если паховое кольцо достаточно широкое, можно начать лечение с назначения хориогонина, если ребенок достиг 6-7-летнего возраста. В более раннем возрасте назначение хориогонина не показано.

Хориогонин назначают по 500-1500 ед. внутримышечно 2 раза в неделю на курс 10 инъекций, перерыв между курсами - 2-3 месяца. Повторно проводятся 2-3 курса. Если опускания текстикула не наступает, следует идти на хирургическое выведение тестикула из пахового канала, чтобы предотвратить его сдавленке и последующую атрофию.

Тестикулы, расположенные вне пахового канала, но не опустившиеся в мошонку, как правило, самостоятельно опускаются по мере наступления полового развития, в редких случаях требуется проведение 1-3 курсов хориогонина.

Задержка полового развития в результате постнатальных поражений тестикулов (инфекционного, токсического, травматического характера). Клиническая картина обусловлена степенью поражения тестикулов. Для решения вопроса о потенциальных возможностях пораженных тестикулов, кроме пальпаторных данных, клинических исследований и пробы с хориогонином, иногда приходится идти на биопсию тестикулов. Лечение должно проводиться в зависимости от причины заболевания, т. е. если выявляется туберкулезное поражение яичек или туберкулезная интоксикация организма, лечение должно быть прежде всего специфическим.

Если исследование тестикулов позволяет надеяться на их относительную сохранность, лечение следует начинать с проведения общеукрепляющих мероприятий, способствующих восстановлению функции пораженных тестикулов. Большую роль в этом комплексе играет назначение витаминотерапии (в особенности витаминов А, С и Е). Начинать андрогенотерапию следует не ранее 14-15 лет, учитывая крайние варианты начала спонтанного полового развития, и, безусловно, подбирая минимальные эффективные дозы. Прогноз лечения зависит от степени поражения ткани тестикула. При глубоком поражении тестикула, даже при наиболее интенсивной заместительной андрогенотерапии не всегда удается достигнуть полноценного развития вторичных половых признаков, особенно трудно обеспечить достаточное оволосение на лице. Своевременно начатая андрогенотерапия при хорошо подобранных дозировках предотвращает развитие евнухоидных черт строения, обеспечивает своевременное закрытие «зон роста» скелета.

Гипогонадизм гипогонадотропный. Причиной является снижение гонадотропной функции гипофиза вследствие поражения самого гипофиза (опухоль) или функции гипоталамуса (инфекционные, травматические, токсические, эндокринные, алиментарные причины, психотравма). При этой форме гипогонадизма функция тестикула страдает вторично, вследствие недостаточности гонадотропной стимуляции. Лечение должно быть направленным на основную причину заболевания и проводиться совместно с невропатологом. С целью стимуляции функции тестикулов рекомендуется применение хориогонина. Иногда в комбинации с небольшими дозами анаболиков или андрогенов. Большие дозы андрогенов в пубертатном возрасте противопоказаны, допустимы лишь по достижении зрелого возраста, когда надежда на восстановление функции гипофиза (гипоталамуса) не оправдывается.

Отставания полового развития у девочек. Причины его те же, что и при отставании полового развития у мальчиков (семейная, генетическая, гонадная, гипофизарная, церебральная формы). Лечение должно проводиться в зависимости от характера и симптоматики заболевания.

Агенезия гонад. Поскольку при этом заболевании строение наружных гениталий при рождении ребенка женское, патология диагностируется нередко только в пубертатном возрасте, когда развития вторичных половых признаков не наступает, менструации отсутствуют. О терапии в статье Лечение больных с синдромом агенезии гонад.

Дисгенезия яичников - нарушение формирования яичников в эмбриогенезе (в ряде случаев - генетически обусловленное), заключающееся в недостаточности генеративных элементов яичников - фолликулов, их дегенеративных изменениях. Клиническая картина, в зависимости от степени овариальной недостаточности, может варьировать от типа «чистой агенезии» с евнухоидными пропорциями тела, развивающимися в пубертатном периоде, агенезии с «тернероидными» чертами, до легкого недоразвития вторичных половых признаков в пубертате, поздних менархе с последующими скудными и редкими менструациями, первичной стерильностью, ранним «климаксом».

Лечение. Стимулирующая яичник терапия не показана, так как уровень гонадотропинов при врожденной овариальной недостаточности, как правило, высокий. Рекомендуется заместительная эстрогенотерапия, подбираемая индивидуально, в зависимости от особенностей случая.

Гипоовария в результате постнатальных поражений яичников (инфекционного, токсического, хирургического характера). Клиническая картина обусловлена степенью поражения яичников и выражается в отставании развития вторичных половых признаков, отставании «костного возраста» по отношению к хронологическому, отсутствии или позднем начале менструаций.

Лечение должно проводиться в зависимости от причины и степени поражения яичников. Если есть надежда на относительную сохранность яичников, лечение следует начинать с проведения общеукрепляющих мероприятий, способствующих восстановлению функции пораженных яичников (усиление белкового компонента в питании девочки, введение витаминов группы А, С, Е, санаторно-курортное лечение). Следует иметь в виду, что туберкулезное поражение внутренних гениталий нередко является причиной отставания полового развития у девочек. Диагностика и специфическая терапия его всегда должны быть приняты во внимание при обращении девочки с задержкой полового развития. Начинать лечение половыми гормонами следует весьма осторожно, когда исчерпаны все остальные методы, используя минимальные активные дозы препаратов, лучше всего в комбинации с хориогонином.

В степени угнетения эстрогенной функции яичников помогают ориентироваться цитологические исследования вагинальных мазков, производимые 2 раза в неделю в течение месяца. Если реакция влагалищных мазков низкая (I или II), развитие вторичных половых признаков резко отстает от возрастной нормы, значит поражение яичников значительно и трудно рассчитывать на восстановление их функции. У девочек пубертатного возраста цитологическая реакция влагалищных мазков в норме высокая (IV-III), к началу менархе дает циклические колебания, повышаясь до IV реакции в определенные дни месяца, соответствующие созреванию фолликула; последующее снижение реакции связано с атрезией фолликула (овуляции наступают в более позднем возрасте, с 15-16 лет, редко ранее). Лечение половыми гормонами следует проводить, стараясь имитировать естественные циклы. Если удалось уловить закономерные для данной девочки циклические колебания эстрогенной насыщенности, гормонотерапию следует проводить синхронно с этими колебаниями.

Можно подбирать дозировки, продолжительность и ритмичность назначения эстрогенных препаратов, контролируя эффективность терапии не только клиническим эффектом (который проявляется медленно), но и цитологической реакцией мазков в ответ на введение препарата.

Например, если исходный уровень эстрогенов соответствует III реакции мазка, эстрогенные препараты достаточно назначать в течение 2 и 3-й недель имитируемого цикла, добиваясь IV реакции в середине курса, соответствующей предовуляционному пику эстрогенов. При значительном дефиците эстрогенов следует вводить эстрогенные препараты в течение 1, 2 и 3-й недель, в течение 4-й постепенное выведение эстрогенов из организма имитирует предменструальное снижение уровня эстрогенов.
 
Вводя таким образом эстрогены, мы добиваемся прогрессирующего развития вторичных половых признаков, наружных половых органов, матки, а также созревания диэнцефальных структур, регулирующих гипофизарную экскрецию гонадотропинов. После 3-4 курсов лечения следует делать 2-3-месячный перерыв в расчете на восстановление самостоятельной функции яичников.

Гипоовария гипогонадотропная. Наиболее часто встречаемая эндокринологами форма отставания полового развития. Любые психические и физические травмы, опухоли хронические (особенно - тонзиллогенные) и острые инфекции, нарушение функции щитовидной железы, тяжелые формы сахарного диабета и т. д. часто сопровождаются нарушением функции межуточного мозга, нарушая их тонкий механизм гонадотропной регуляции.

Задача эндокринолога - поставить диагноз и начать лечить причину заболевания, которому сопутствует гонадотропная функция. И только тогда, когда несмотря на компенсацию основного процесса, гонадотропная (а следовательно, и овариальная) функция не восстанавливается, приходится обращаться к гормональной стимуляции овариальной функции.

Схема стимулирующей терапии при незначительной овариальной недостаточности: цитологическая реакция влагалищного мазка в основном III, небольшое отставание развития вторичных половых признаков и половых органов возрастной нормы.

Эстрогены (в любой прописи, какая кажется наилучшей лечащему врачу с учетом индивидуальности случая) в течение 2-й недели или с 7-го по 14-е число месяца.

Хориогонин по 1500 ед. внутримышечно 10, 12, 14, 16 и 18-го числа.

В последующие 3-4 месяца количество вводимых эстрогенов постепенно уменьшается с таким расчетом, чтобы последний курс провести без введения эстрогенов, одним хориогонином. Хориогонин в течение каждого курса вводится в тех же дозировках и в те же числа месяца.

Ювенильная дисфункция яичников также может рассматриваться как задержка полового развития, представляя собой задержку становления свойственной женскому организму нейрогуморальной регуляции менструальных циклов. Эндокринолога должна интересовать прежде всего причина задержки формирования циклической гонадотропной секреции гипофиза. Инфекционные, травматические, токсические поражения, заболевания щитовидной железы, надпочечников, сахарный диабет и т. д. нередко сопровождаются нарушениями менструальных циклов даже в тех случаях, когда менархе начались своевременно и развитие вторичных половых признаков достаточное.
 
Редкие умеренные менструации. Периодичность циклов в норме индивидуально варьирует от 3 до 5 недель (отсчет ведется от первого дня начала менструаций, независимо от продолжительности менструаций), но должна быть определенной у каждой данной женщины. Первые 2-3 года с начала менархе менструации у девочек могут приходить нерегулярно, через 1,2 или 3 месяца. Если это не сопровождается маточными кровотечениями и если имеется тенденция к спонтанной нормализации циклов, то это не следует считать патологией и ни в коем случае нельзя вмешиваться, назначая гормональную терапию. Следует лишь проводить общеукрепляющее лечение, способствующее общему развитию организма. Безусловно, эндокринолог должен удостовериться, не являются ли нарушения цикла симптомом каких-либо иных патологических состояний, заболеваний.

Синдром Штейна-Левенталя является одним из патологических состояний, которому патогномонично нарастающее угнетение менструальной функции с менархе, вплоть до наступления вторичной аменореи. Иначе это заболевание можно назвать «гиперандрогенная дисфункция яичников». Причиной его является нарушение синтеза половых гормонов в яичниках в сторону превалирования андрогенов, отсутствие овуляции (кистозная атрезия фолликулов), утолщение белочной оболочки и объема яичников. Клинически это заболевание проявляется, кроме нарушения менструаций, явлениями гирсутизма. Причина нарушения синтеза половых гормонов в яичнике может лежать как в самом яичнике (врожденный дефект ферментативных систем), так и в системе гипофиз-межуточный мозг (гонадотропная дисфункция с избыточным выделением лютеинизирующего гонадотропина ЛГ, являющегося стимулятором межуточной ткани яичника - теки, способной при гиперстимуляции выделять андрогены).

Установить первичность поражения того или иного звена далеко не всегда возможно, однако эндокринолог должен приложить к тому все силы, чтобы направить лечение на основную причину заболевания. При первично овариальном поражении на уровне современных знаний единственным эффективным мероприятием является клиновидная резекция яичников. Однако, если причина заболевания лежит в вышестоящих отделах, резекция яичников малоэффективна. Поэтому ввиду сложности установления диагноза следует сначала исчерпать все возможные методы консервативного лечения, направленные на нормализацию функции диэнцефально-гипофизарной области (противоинфекционное и противовоспалительное лечение, удаление очагов хронических инфекций, при подозрении на церебральную гипертензию - дегидратационные мероприятия, стимулирующая терапия половыми гормонами без хориогонина). И только при отсутствии клинического эффекта - клиновидная резекция яичников.

В последнее время все шире находит применение лечение препаратами гестагенного действия (аналогами гормона желтого тела). Целью лечения является угнетение продукции ЛГ гипофизом, наилучшим ингибитором которой являются гестагены.

При достаточной эстрогенной насыщенности (реакция IV-III) можно назначать гестагенные препараты с 17-го по 26-й день цикла, иногда достаточно назначать препарат в течение 6 дней из расчета за 8 дней до ожидаемых менструаций.

Примерные прописи. Прегнин 0,01 по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально с 17-го по 26-й день цикла ежемесячно, в течение 6- 8 циклов.

Столь длительное назначение лечения необходимо для того, чтобы иметь возможность оценить результат (нормализация менструаций, уменьшение оволосения).

Прогестерон 0,1 % -1,0 внутримышечно ежедневно с 17-го по 26-й день цикла или за 8 дней до ожидаемых менструаций в течение 6 дней на протяжении 6-8 циклов.

Оксипрогестероп - капронат 12,5%-1,0 внутримышечно за 10- 12 дней до ожидаемых менструаций.

При недостаточной эстрогенной насыщенности последнее время рекомендуется применять синтетические прогестины, содержащие эстрогены (типа инфекундина).

Инфекундин по 1 таблетке в день с 5-го по 26-й день цикла в течение 6-8 циклов.

Редкие, обильные или скудные затяжные менструации (продолжительность кровотечения свыше 6-7 дней) являются чаще всего следствием патологической гиперплазии эндометрия в результате длительной стимуляции эстрогенами и при отсутствии воздействия гормонами желтого тела (ювенильные маточные кровотечения).

Наиболее эффективным обычно оказывается применение гормонов желтого тела во II фазу цикла в течение 5-6 циклов. Если после отмены циклической терапии вновь появляется тенденция к задержке менструаций, из опасения возобновления кровотечения следует вновь назначить 2-3 курса лечения по той же схеме.

В ряде случаев эффективным оказывается назначение лечения хориогонином в комбинации с гормонами желтого тела. При затяжном кровотечении, которое не удается купировать гемостатическими средствами, рационально применить эстрогены с последующим назначением гормонов желтого тела (после остановки кровотечения) и далее перевести на лечение гормонами желтого тела в цикл, на 5-6 циклов.

При лечении ювенильных кровотечений следует убедиться, что они не вызваны патологией свертывающих систем крови. При выявлении патологии крови больную следует вести совместно с гематологом. Назначение препаратов кальция, викасола, в ряде случаев - маточных сокращающих средств также следует применять исходя из особенностей случая.

Примерные прописи препаратов: раствор хлористого кальция 10%-ного по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды, запивать молоком (в период кровотечения).

Викасол 0,015 по 1 таблетке 3 раза в день в дни кровотечений.

Стиптицин 0,05 по 1 таблетке 3 раза в день в дни кровотечений.

Питуитрин «М» по 1,0 мл внутримышечно 1-2 раза в день в дни кровотечений.

Аскорбиновая кислота 0,3 по 1 таблетке 3 раза в день в дни кровотечений.

Эндокринолог должен иметь в виду, что некоторые виды эндокринной патологии нередко сопровождаются ювенильными кровотечениями, как например, гипотиреоз, диэнцефальные синдромы по типу юношеского базофилизма. Лечение этих эндокринопатий является одновременно лечением дисфункциональных кровотечений.

Основным заветом для эндокринолога - педиатра является совместное с гинекологом ведение таких больных.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Римма Алексеева