Первичный ревмокардит
При ревматизме, независимо от его формы, тяжести и течения, наиболее часто развивается ревмокардит. При этом в процесс вовлекаются одна, две или три оболочки сердца. В клинической картине начального периода заболевания четкие признаки поражения отдельных оболочек сердца могут отсутствовать, поэтому в классификации предусмотрен термин «ревмокардит». Однако врач должен стремиться уточнить локализацию поражения, так как это помогает ему составить четкое представление о глубине, распространенности процесса и прогнозе заболевания, позволяет назначить дифференцированную терапию.
При ревматизме всегда поражается миокард с развитием миокардита, который часто протекает с одновременным поражением эндокарда, при этом возникает эндомиокардит. Реже в процесс вовлекается перикард, развивается перикардит, который редко бывает изолированным и у большинства больных сочетается с поражением других оболочек сердца.
При вовлечении в процесс всех трех оболочек сердца развивается эндомиоперикардит (панкардит).
Наиболее четко симптомы заболевания выражены при остром течении ревмокардита (раньше определялось как «ревматическая атака») и соответствуют II-III степени активности процесса.
Тяжесть поражения сердца при первичном кардите может быть различной и от правильной ее оценки зависят лечебные мероприятия. Выраженность кардита не всегда соответствует активности ревматического процесса, которая может определяться степенью поражения других органов. А. В. Долгополова, Н. Н. Кузьмина описали симптомокомплексы ревмокардита у детей, соответствующие различным степеням тяжести процесса, предложенным А. И. Нестеровым.
Авторы выделяют первичный ревматический процесс в сердце с ярко выраженными (26%), умеренно выраженными (57%) и слабо выраженными (17%) симптомами ревмокардита. В настоящее время этими критериями пользуются педиатры, которые подтвердили их практическое значение.
При ярко выраженном первичном кардите отмечается значительная тяжесть состояния больных. Почти все больные жалуются на повышение температуры тела, боль в области сердца, суставах, одышку при обычных движениях, повышенную потливость. Из анамнеза выясняется, что у большинства детей (80%) заболевание развилось через 2- 3 недели после перенесенной ангины или ОРВИ, скарлатины, реже - острых гнойных синуситов, холецистохолангитов. Кариес зубов выявляется примерно у 30 % детей.
При объективном обследовании наблюдаются бледность кожи, синие круги под глазами и другие симптомы интоксикации.
При ведущем поражении сердечной мышцы (миокардите) верхушечный толчок ослаблен. Граница сердца смещена преимущественно влево, в меньшей мере - вправо и вверх. Значительное смещение границ сердца во все стороны при ярко выраженном первичном ревмокардите II-III и III степени активности мы наблюдали в 17 % случаев. Артериальное давление снижено, пульс учащен, реже отмечаются брадикардия, аритмия.
Более точные данные о размерах и форме сердца можно получить при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. Особенно часто выявляется увеличение левого желудочка и левого предсердия, реже - только левого желудочка и еще реже - левого желудочка и правого сердца.
При аускультации тоны сердца ослаблены, особенно I тон, иногда выявляются его раздвоение (ритм галопа) и аритмии. У большинства больных выслушивается различной интенсивности систолический шум над верхушкой и по левому краю грудины, не проводящийся за пределы сердца. Генез систолического шума при ревмокардитах различный в зависимости от механизма его формирования и тяжести поражения миокарда. В одних случаях шум малоинтенсивный (II степени) с эпицентром в третьем межреберье слева или над легочной артерией. Этот шум связан, по-видимому, с завихрениями крови в полости желудочка или легочной артерии. В других случаях шум более интенсивный (III степени), выслушивается по левому краю грудины с эпицентром в третьем-четвертом межреберье, реже – над верхушкой, сливается с ослабленным I тоном, занимает большую часть систолы. Шум может отражать поражение сосочковых мышц, неполное смыкание створок левого предсердно-желудочкового клапана и в результате - регургитацию крови из левого желудочка в левое предсердие. По мере улучшения состояния больных, ликвидации воспалительного процесса и восстановления тонуса мышечных волокон такой шум уменьшается и иногда полностью исчезает.
Шум над легочной артерией обусловлен завихрениями в токе крови, поступающей из правого желудочка, что отражает поражение этого сосуда. Значительно реже выслушивается шум писка в результате одновременного поражения и удлинения сердечных хорд или удерживающих их сосочковых мышц.
На ФКГ отмечаются понижение амплитуды, раздробленность, деформация и расширение I тона. Систолический шум средней амплитуды, среднечастотный, чаще сливающийся с I тоном, занимающий большую часть систолы. Максимальные осцилляции регистрируются в четвертом межреберье у левого края грудины или над легочной артерией. У6 % таких детей шум занимает более 2/3 систолы.
Нередко - от 30% до 75% обследованных - регистрируются патологические III и IV тоны. Изолированный («чистый») миокардит чаще бывает у детей с нетяжелым поражением сердца. При более выраженном и распространенном ревматическом процессе с тяжелыми проявлениями кардита, как правило, поражаются две-три оболочки.
Дети с первичным эндомиокардитом жалуются на выраженную слабость, боль в области сердца, одышку при обычных движениях, повышенную утомляемость и желание полежать в постели, потливость, сердцебиение, реже - чувство замирания сердца. В начале заболевания могут отмечаться рвота, повышение температуры тела (37,8-39 °С), которая нередко в момент первого осмотра субфебрильная (37,1-37,6 °С).
При обследовании больных выявляются выраженная интоксикация, бледность кожи, синие круги под глазами, незначительная гипотония и адинамия. Объективные изменение в сердце зависят главным образом от выраженности миокардита. У большинства больных наблюдаются выраженная тахикардия, лабильность пульса: при малейшем волнении, движении, перемене положения в кровати он значительно учащается, после чего медленно приходит к начальной частоте. Пульс остается учащенным и во время сна ребенка, нередко аритмичен. Границы сердца смещены влево, иногда во все стороны. Верхушечный толчок ослаблен. Артериальное давление понижено. Аускультативно мелодия сердца отличается от таковой при ведущем миокардите. Тоны ослаблены, выраженный систолический, реже - диастолический шумы указывают на поражение клапанов. Систолический шум вначале имеет мягкий тембр, а затем все больше приобретает оттенок дующего, занимает чаще всю систолу, сливается со значительно ослабленным I тоном, эпицентр его над верхушкой. Может проводиться влево за пределы сердца.
На ФКГ шум вначале средней амплитуды, занимает всю или большую часть систолы, регистрируется на средних и высоких частотах, имеет лентовидную или стихающую форму.
На ЭКГ выявляют симптомы перегрузки левого предсердия. При рентгенологическом исследовании типичны митральная конфигурация сердца, признаки переполнения левого предсердия.
При наблюдении в динамике формирование клапанного порока - недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана - мы отметили у 50 % детей с вышеуказанной симптоматикой.
Выраженный систолический шум может выслушиваться у больных и без резкого смещения границ сердца, увеличения печени, то есть без явных клинических признаков формирования относительной недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана. Однако при его наличии можно заподозрить поражение клапанов. Реже у больных на фоне дующего шума выслушивается шум писка или музыкальный довольно большой громкости. М. К. Осколкова и другие авторы считают, что этот шум отражает поражение хорд в результате их удлинения.
Указанные критерии, по данным Е. С. Лепской, Н. П. Варик, позволяют рано распознавать вальвулит митрального клапана. У больных с эндомиокардитом нередко выявляют выраженные изменения крови - лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до сегментоядерных, реже - юных нейтрофильных гранулоцитов, значительное увеличение СОЭ (40- 60 мм/ч), анемию.
У 5% обследованных нами больных выслушивался нежный мезодиастолический шум по левому краю грудины, у 2 % - протодиастолический, что указывало на поражение аортальных клапанов и четко отражалось на ФКГ. Эхокардиография позволяет уже на раннем этапе выявить вальвулит митрального и других клапанов.
При вовлечении в процесс и перикарда состояние больных тяжелое или очень тяжелое, особенно при экссудативном перикардите. Бледность кожи и другие признаки интоксикации резко выражены, границы сердца у детей с панкардитом смещены, причем у многих - значительно.
На фоне описанных выше данных аускультации выслушивается шум трения перикарда, чаще по правому краю грудины и у основания сердца, реже - по левому краю грудины, шум слабо скребущий, напоминает хруст снега, систоло-диастолический, однако точно не совпадает ни с систолой, ни с диастолой, выслушивается у большинства детей непродолжительно.
При экссудативном перикардите и скоплении значительного количества жидкости в полости перикарда дети находятся в постели в состоянии ортопноэ. Отмечаются акроцианоз, набухание яремных вен, сглаженность межреберных промежутков. Границы сердца смещены во все стороны, больше - влево. Абсолютные границы совпадают с относительными, что связано со скоплением жидкости в перикарде и оттеснением легочной ткани в участках, прилегающих к сердцу. Верхушечный и сердечный толчок резко ослаблены. При рентгеноскопическом исследовании пульсация контуров сердца ослаблена. На рентгенограмме тень сердца расширена во все стороны, напоминает треугольник или «крышу с трубой».
На ФКГ шум трения перикарда записывается в виде осцилляции невысокой амплитуды, наслаивающихся на систолу и диастолу. На ЭКГ вольтаж зубцов понижен, особенно зубца Г; последний нередко сглажен или находится на изолинии, двухфазный, реже - отрицательный. У большинства больных увеличена предсердно-желудочковая и внутрижелудочковая проводимость, отмечается сдвиг сегмента R (S) - Т ниже изолинии, функция миокарда понижена.
Примерно у 30 % детей с выраженным ревмокардитом наблюдаются аритмии, предсердно-желудочковая блокада I-II степени.
У детей с резко выраженным кардитом или панкардитом обнаруживают ревматизм III степени активности. Совпадение клинических лабораторных и инструментальных данных с активностью процесса выявляется примерно у 50% детей. Иногда на активность процесса указывают только клинические симптомы заболевания и данные лабораторных исследований, частично - результаты ЭКГ и ФКГ. При ревмокардите III степени активности в большинстве случаев на рентгенограмме обнаруживают снижение сократительной функции и тонуса миокарда, поражение перикарда и прилегающей плевры (адгезивный, спаечный процесс), реже - поражение легких - застой и явления васкулита. По данным А. В. Долгополовой, H. Н. Кузьминой, эти изменения выявляются у 68 % больных с ярко выраженным кардитом.
В настоящее время наиболее часто, особенно у детей дошкольного возраста, встречается первичный ревмокардит умеренной выраженности. При таком течении болезни изменения в сердце менее выражены, чем при остром ревмокардите. Многие больные жалуются на слабость, утомляемость, боль в области сердца, повышенную потливость, сердцебиение, одышку. Это связано с меньшей глубиной и распространенностью поражения оболочек сердца (чаще только миокарда, реже - и эндокарда). Поражение перикарда клинически определяется редко.
Реже и менее глубоко в процесс вовлекаются клапаны сердца, причем в основном страдает левый предсердно-желудочковый клапан, очень редко поражаются аортальные клапаны. При умеренном смещении только левой границы сердца влево положение сердечного толчка мало меняется. Тоны умеренно ослаблены. У всех больных выслушивается систолический шум чаще II степени. Иногда он имеет дующий характер, определяется в четвертом межреберье у левого края грудины, реже – над верхушкой. Очень редко шум занимает всю систолу.
На ФКГ изменения I тона незначительны и отмечаются только у 60-70 % детей. Систолический шум занимает всю систолу только у некоторых больных, осцилляции шума малоамплитудные, регистрируются на среднечастотном диапазоне. Диастолический шум выявляется редко, а протодиастолический - только у отдельных больных.
При слабо выраженном кардите жалобы отсутствуют или их мало. Чаще они связаны с сопутствующим поражением суставов или нервной системы (хорея). Общее состояние детей не нарушено. Клинические симптомы выражены незначительно: небольшое смещение левой границы сердца влево (до 1 см), ослабление I тона над верхушкой, маловыраженный систолический шум, выслушивающийся по левому краю грудины, небольшая брадикардия или тахикардия.
На ЭКГ только у части больных выявляют изменения зубца Т, удлинение предсердно-желудочковой проводимости, электрической систолы. При рентгенологическом исследовании определяют четкие признаки кардита, однако не у всех больных.
На ФКГ регистрируются мезосистолический, малоамплитудный, среднечастотный систолический шум веретенообразной, реже ромбовидной формы (не всегда связанный с I тоном), снижение амплитуды I тона, патологический III тон.
Таким образом, у большинства больных со слабо выраженным кардитом имеются в основном признаки миокардита, реже - эндомиокардита, что укладывается в клиническую картину первичного вяло текущего ревмокардита.
Читать далее Ревмокардит, симптомы и лечение
При ревматизме всегда поражается миокард с развитием миокардита, который часто протекает с одновременным поражением эндокарда, при этом возникает эндомиокардит. Реже в процесс вовлекается перикард, развивается перикардит, который редко бывает изолированным и у большинства больных сочетается с поражением других оболочек сердца.
При вовлечении в процесс всех трех оболочек сердца развивается эндомиоперикардит (панкардит).
Наиболее четко симптомы заболевания выражены при остром течении ревмокардита (раньше определялось как «ревматическая атака») и соответствуют II-III степени активности процесса.
Тяжесть поражения сердца при первичном кардите может быть различной и от правильной ее оценки зависят лечебные мероприятия. Выраженность кардита не всегда соответствует активности ревматического процесса, которая может определяться степенью поражения других органов. А. В. Долгополова, Н. Н. Кузьмина описали симптомокомплексы ревмокардита у детей, соответствующие различным степеням тяжести процесса, предложенным А. И. Нестеровым.
Авторы выделяют первичный ревматический процесс в сердце с ярко выраженными (26%), умеренно выраженными (57%) и слабо выраженными (17%) симптомами ревмокардита. В настоящее время этими критериями пользуются педиатры, которые подтвердили их практическое значение.
При ярко выраженном первичном кардите отмечается значительная тяжесть состояния больных. Почти все больные жалуются на повышение температуры тела, боль в области сердца, суставах, одышку при обычных движениях, повышенную потливость. Из анамнеза выясняется, что у большинства детей (80%) заболевание развилось через 2- 3 недели после перенесенной ангины или ОРВИ, скарлатины, реже - острых гнойных синуситов, холецистохолангитов. Кариес зубов выявляется примерно у 30 % детей.
При объективном обследовании наблюдаются бледность кожи, синие круги под глазами и другие симптомы интоксикации.
При ведущем поражении сердечной мышцы (миокардите) верхушечный толчок ослаблен. Граница сердца смещена преимущественно влево, в меньшей мере - вправо и вверх. Значительное смещение границ сердца во все стороны при ярко выраженном первичном ревмокардите II-III и III степени активности мы наблюдали в 17 % случаев. Артериальное давление снижено, пульс учащен, реже отмечаются брадикардия, аритмия.
Более точные данные о размерах и форме сердца можно получить при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. Особенно часто выявляется увеличение левого желудочка и левого предсердия, реже - только левого желудочка и еще реже - левого желудочка и правого сердца.
При аускультации тоны сердца ослаблены, особенно I тон, иногда выявляются его раздвоение (ритм галопа) и аритмии. У большинства больных выслушивается различной интенсивности систолический шум над верхушкой и по левому краю грудины, не проводящийся за пределы сердца. Генез систолического шума при ревмокардитах различный в зависимости от механизма его формирования и тяжести поражения миокарда. В одних случаях шум малоинтенсивный (II степени) с эпицентром в третьем межреберье слева или над легочной артерией. Этот шум связан, по-видимому, с завихрениями крови в полости желудочка или легочной артерии. В других случаях шум более интенсивный (III степени), выслушивается по левому краю грудины с эпицентром в третьем-четвертом межреберье, реже – над верхушкой, сливается с ослабленным I тоном, занимает большую часть систолы. Шум может отражать поражение сосочковых мышц, неполное смыкание створок левого предсердно-желудочкового клапана и в результате - регургитацию крови из левого желудочка в левое предсердие. По мере улучшения состояния больных, ликвидации воспалительного процесса и восстановления тонуса мышечных волокон такой шум уменьшается и иногда полностью исчезает.
Шум над легочной артерией обусловлен завихрениями в токе крови, поступающей из правого желудочка, что отражает поражение этого сосуда. Значительно реже выслушивается шум писка в результате одновременного поражения и удлинения сердечных хорд или удерживающих их сосочковых мышц.
На ФКГ отмечаются понижение амплитуды, раздробленность, деформация и расширение I тона. Систолический шум средней амплитуды, среднечастотный, чаще сливающийся с I тоном, занимающий большую часть систолы. Максимальные осцилляции регистрируются в четвертом межреберье у левого края грудины или над легочной артерией. У6 % таких детей шум занимает более 2/3 систолы.
Нередко - от 30% до 75% обследованных - регистрируются патологические III и IV тоны. Изолированный («чистый») миокардит чаще бывает у детей с нетяжелым поражением сердца. При более выраженном и распространенном ревматическом процессе с тяжелыми проявлениями кардита, как правило, поражаются две-три оболочки.
Дети с первичным эндомиокардитом жалуются на выраженную слабость, боль в области сердца, одышку при обычных движениях, повышенную утомляемость и желание полежать в постели, потливость, сердцебиение, реже - чувство замирания сердца. В начале заболевания могут отмечаться рвота, повышение температуры тела (37,8-39 °С), которая нередко в момент первого осмотра субфебрильная (37,1-37,6 °С).
При обследовании больных выявляются выраженная интоксикация, бледность кожи, синие круги под глазами, незначительная гипотония и адинамия. Объективные изменение в сердце зависят главным образом от выраженности миокардита. У большинства больных наблюдаются выраженная тахикардия, лабильность пульса: при малейшем волнении, движении, перемене положения в кровати он значительно учащается, после чего медленно приходит к начальной частоте. Пульс остается учащенным и во время сна ребенка, нередко аритмичен. Границы сердца смещены влево, иногда во все стороны. Верхушечный толчок ослаблен. Артериальное давление понижено. Аускультативно мелодия сердца отличается от таковой при ведущем миокардите. Тоны ослаблены, выраженный систолический, реже - диастолический шумы указывают на поражение клапанов. Систолический шум вначале имеет мягкий тембр, а затем все больше приобретает оттенок дующего, занимает чаще всю систолу, сливается со значительно ослабленным I тоном, эпицентр его над верхушкой. Может проводиться влево за пределы сердца.
На ФКГ шум вначале средней амплитуды, занимает всю или большую часть систолы, регистрируется на средних и высоких частотах, имеет лентовидную или стихающую форму.
На ЭКГ выявляют симптомы перегрузки левого предсердия. При рентгенологическом исследовании типичны митральная конфигурация сердца, признаки переполнения левого предсердия.
При наблюдении в динамике формирование клапанного порока - недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана - мы отметили у 50 % детей с вышеуказанной симптоматикой.
Выраженный систолический шум может выслушиваться у больных и без резкого смещения границ сердца, увеличения печени, то есть без явных клинических признаков формирования относительной недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана. Однако при его наличии можно заподозрить поражение клапанов. Реже у больных на фоне дующего шума выслушивается шум писка или музыкальный довольно большой громкости. М. К. Осколкова и другие авторы считают, что этот шум отражает поражение хорд в результате их удлинения.
Указанные критерии, по данным Е. С. Лепской, Н. П. Варик, позволяют рано распознавать вальвулит митрального клапана. У больных с эндомиокардитом нередко выявляют выраженные изменения крови - лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до сегментоядерных, реже - юных нейтрофильных гранулоцитов, значительное увеличение СОЭ (40- 60 мм/ч), анемию.
У 5% обследованных нами больных выслушивался нежный мезодиастолический шум по левому краю грудины, у 2 % - протодиастолический, что указывало на поражение аортальных клапанов и четко отражалось на ФКГ. Эхокардиография позволяет уже на раннем этапе выявить вальвулит митрального и других клапанов.
При вовлечении в процесс и перикарда состояние больных тяжелое или очень тяжелое, особенно при экссудативном перикардите. Бледность кожи и другие признаки интоксикации резко выражены, границы сердца у детей с панкардитом смещены, причем у многих - значительно.
На фоне описанных выше данных аускультации выслушивается шум трения перикарда, чаще по правому краю грудины и у основания сердца, реже - по левому краю грудины, шум слабо скребущий, напоминает хруст снега, систоло-диастолический, однако точно не совпадает ни с систолой, ни с диастолой, выслушивается у большинства детей непродолжительно.
При экссудативном перикардите и скоплении значительного количества жидкости в полости перикарда дети находятся в постели в состоянии ортопноэ. Отмечаются акроцианоз, набухание яремных вен, сглаженность межреберных промежутков. Границы сердца смещены во все стороны, больше - влево. Абсолютные границы совпадают с относительными, что связано со скоплением жидкости в перикарде и оттеснением легочной ткани в участках, прилегающих к сердцу. Верхушечный и сердечный толчок резко ослаблены. При рентгеноскопическом исследовании пульсация контуров сердца ослаблена. На рентгенограмме тень сердца расширена во все стороны, напоминает треугольник или «крышу с трубой».
На ФКГ шум трения перикарда записывается в виде осцилляции невысокой амплитуды, наслаивающихся на систолу и диастолу. На ЭКГ вольтаж зубцов понижен, особенно зубца Г; последний нередко сглажен или находится на изолинии, двухфазный, реже - отрицательный. У большинства больных увеличена предсердно-желудочковая и внутрижелудочковая проводимость, отмечается сдвиг сегмента R (S) - Т ниже изолинии, функция миокарда понижена.
Примерно у 30 % детей с выраженным ревмокардитом наблюдаются аритмии, предсердно-желудочковая блокада I-II степени.
У детей с резко выраженным кардитом или панкардитом обнаруживают ревматизм III степени активности. Совпадение клинических лабораторных и инструментальных данных с активностью процесса выявляется примерно у 50% детей. Иногда на активность процесса указывают только клинические симптомы заболевания и данные лабораторных исследований, частично - результаты ЭКГ и ФКГ. При ревмокардите III степени активности в большинстве случаев на рентгенограмме обнаруживают снижение сократительной функции и тонуса миокарда, поражение перикарда и прилегающей плевры (адгезивный, спаечный процесс), реже - поражение легких - застой и явления васкулита. По данным А. В. Долгополовой, H. Н. Кузьминой, эти изменения выявляются у 68 % больных с ярко выраженным кардитом.
В настоящее время наиболее часто, особенно у детей дошкольного возраста, встречается первичный ревмокардит умеренной выраженности. При таком течении болезни изменения в сердце менее выражены, чем при остром ревмокардите. Многие больные жалуются на слабость, утомляемость, боль в области сердца, повышенную потливость, сердцебиение, одышку. Это связано с меньшей глубиной и распространенностью поражения оболочек сердца (чаще только миокарда, реже - и эндокарда). Поражение перикарда клинически определяется редко.
Реже и менее глубоко в процесс вовлекаются клапаны сердца, причем в основном страдает левый предсердно-желудочковый клапан, очень редко поражаются аортальные клапаны. При умеренном смещении только левой границы сердца влево положение сердечного толчка мало меняется. Тоны умеренно ослаблены. У всех больных выслушивается систолический шум чаще II степени. Иногда он имеет дующий характер, определяется в четвертом межреберье у левого края грудины, реже – над верхушкой. Очень редко шум занимает всю систолу.
На ФКГ изменения I тона незначительны и отмечаются только у 60-70 % детей. Систолический шум занимает всю систолу только у некоторых больных, осцилляции шума малоамплитудные, регистрируются на среднечастотном диапазоне. Диастолический шум выявляется редко, а протодиастолический - только у отдельных больных.
При слабо выраженном кардите жалобы отсутствуют или их мало. Чаще они связаны с сопутствующим поражением суставов или нервной системы (хорея). Общее состояние детей не нарушено. Клинические симптомы выражены незначительно: небольшое смещение левой границы сердца влево (до 1 см), ослабление I тона над верхушкой, маловыраженный систолический шум, выслушивающийся по левому краю грудины, небольшая брадикардия или тахикардия.
На ЭКГ только у части больных выявляют изменения зубца Т, удлинение предсердно-желудочковой проводимости, электрической систолы. При рентгенологическом исследовании определяют четкие признаки кардита, однако не у всех больных.
На ФКГ регистрируются мезосистолический, малоамплитудный, среднечастотный систолический шум веретенообразной, реже ромбовидной формы (не всегда связанный с I тоном), снижение амплитуды I тона, патологический III тон.
Таким образом, у большинства больных со слабо выраженным кардитом имеются в основном признаки миокардита, реже - эндомиокардита, что укладывается в клиническую картину первичного вяло текущего ревмокардита.
Читать далее Ревмокардит, симптомы и лечение