Послеоперационная диспансеризация больных с приобретенными пороками сердца
Хирургическое лечение является только составной частью в сложном комплексе реабилитационных мероприятий больных ревматическими пороками сердца. Через 3-4 недели после операции пациенты возвращаются к педиатрам и терапевтам для дальнейшей реабилитации и закрепления достигнутого операцией эффекта.
Строгий учет и систематическое наблюдение за пациентами в поликлиниках и диспансерах проводят с целью своевременного предупреждения и выявления обострений ревматизма, нарушений компенсации кровообращения, состояния свертывающей системы.
В первые 2-3 месяца после операции детей необходимо осматривать еженедельно, затем до года - не реже 1 раза в месяц. При неосложненном течении послеоперационного периода контрольные осмотры пациентов в хирургических клиниках проводятся через 6 месяцев после операции, затем ежегодно, а при необходимости и чаще.
Всем оперированным рекомендуется трехлетний непрерывный курс лечения бициллином-5, а в последующие годы - сезонные весенние и осенние курсы противоревматической терапии. Детям целесообразно проводить непрерывное противоревматическое лечение до завершения роста. Существенное значение имеет санация очагов инфекции при тонзиллитах, отитах, кариесе зубов, желудочно-кишечных заболеваниях. В случае необходимости проведения операций при этих заболеваниях целесообразны защитные 10-14-дневные курсы лечения антибиотиками.
Если операция проведена с неполной коррекцией пороков или имеются выраженные вторичные изменения в легких, миокарде и других органах, в индивидуальном Порядке показано лечение сердечными гликозидами, диуретическими препаратами, ферментами и витаминами под контролем электролитов крови и ЭКГ.
Школу разрешается посещать через 2- 3 месяца после операции. У подростков и в отдаленные сроки после операции уже в зрелом возрасте пациентов приходится решать вопросы трудоустройства. В большинстве случаев при неосложненном митральном стенозе и адекватной комиссуротомии в первые 6 месяцев целесообразно назначать II группу инвалидности, а в последующем - III группу с ограничением физических нагрузок. Через год после операции возможно восстановление трудоспособности без каких-либо ограничений.
При остаточных пороках и осложненных операциях с явлениями нарушений компенсации кровообращения вопрос о трудоспособности по истечении 6 месяцев после операции решается в индивидуальном порядке. Целесообразно сохранить II или III группу инвалидности на протяжении срока, необходимого для полной стабилизации компенсации.
Пациенты с протезами клапанов сердца обычно подвергаются хирургическому лечению в более тяжелых (IV) стадиях заболевания и, помимо настойчивой противоревматической терапии, как правило, нуждаются в проведении лечения сердечными гликозидами, диуретическими препаратами и антикоагулянтами.
После выписки из стационара их следует направлять в специализированные санатории.
С целью профилактики тромбоэмболии после протезирования левого предсердно-желудочкового клапана необходимо постоянно применять антикоагулянты непрямого действия с поддержанием протромбинового индекса на уровне 50-70%. Дозу подбирают индивидуально, лечение проводят в стационаре и амбулаторно под контролем свертывания крови.
Контроль протромбинового индекса проводят ежемесячно, а при его колебании и изменении дозы антикоагулянта - чаще.
В случае повышения кровоточивости (кровоизлияния, гематурия, меноррагии), а также необходимости плановой операции (тонзиллэктомия, экстракция зуба и др.) нужно уменьшить дозу антикоагулянта и повысить протромбиновый индекс до 70-75%. Полностью отменять препарат нецелесообразно.
При экспертизе трудоспособности больных с протезами клапанов необходимо помнить, что операции выполняются у тяжелых больных с выраженными вторичными изменениями в сердце и других органах. Поэтому операция не может полностью восстановить трудоспособность ребенка, как после устранения стеноза по закрытой методике. В связи с трудностями решения этой проблемы в последнее время все больше внимания уделяется объективным методам и количественной оценке трудоспособности.
Принципы и рекомендации по реабилитации этих пациентов, разработанные Я. А. Бендетом и соавторами, имеют следующее выражение в количественных характеристиках: трудовая нагрузка рабочего дня для больных с протезами клапанов не должна превышать одной трети максимально переносимых энергетических затрат, определяемых с помощью нагрузочного теста. Причем начальная мощность нагрузки при проведении теста не должна превышать 0,98 кДж/мин (100 кгм/мин). При хорошей переносимости она увеличивается до 170 в 1 мин. Оценку трудовых возможностей можно провести по критериям, предложенным Н. М. Амосовым и Я. А. Бендетом, которые выделяют 5 групп по величине пороговой нагрузки.
Первая (работоспособная) - с переносимостью нагрузки более 7,35 кДж/мин (750 кгм/мин) для женщин и 8,82 кДж/мин (900 кгм/мин) для мужчин.
Вторая (умеренно ограниченная) - с переносимостью нагрузки в 4,90-7,35 кДж/мин (501-750 кгм/мин) для женщин и 5,88- 8,82 кДж/мин (601-900 кгм/мин) для мужчин.
Третья (значительно ограниченная) - с величиной переносимой нагрузки в 2,94-4,90 кДж/мин (301-500 кгм/мин) для женщин и 2,94-5,88 кДж/мин (301-600 кгм/мин) для мужчин.
Четвертая (неработоспособная) - с переносимостью нагрузки в пределах 0,98-2,94 кДж/мин (100-300 кгм/мин) для женщин и мужчин.
И, наконец, пятая (требующая ухода) группа включает больных с переносимостью нагрузки мощностью менее 0,98 кДж/мин.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Дмитрий Кривчени
Строгий учет и систематическое наблюдение за пациентами в поликлиниках и диспансерах проводят с целью своевременного предупреждения и выявления обострений ревматизма, нарушений компенсации кровообращения, состояния свертывающей системы.
В первые 2-3 месяца после операции детей необходимо осматривать еженедельно, затем до года - не реже 1 раза в месяц. При неосложненном течении послеоперационного периода контрольные осмотры пациентов в хирургических клиниках проводятся через 6 месяцев после операции, затем ежегодно, а при необходимости и чаще.
Всем оперированным рекомендуется трехлетний непрерывный курс лечения бициллином-5, а в последующие годы - сезонные весенние и осенние курсы противоревматической терапии. Детям целесообразно проводить непрерывное противоревматическое лечение до завершения роста. Существенное значение имеет санация очагов инфекции при тонзиллитах, отитах, кариесе зубов, желудочно-кишечных заболеваниях. В случае необходимости проведения операций при этих заболеваниях целесообразны защитные 10-14-дневные курсы лечения антибиотиками.
Если операция проведена с неполной коррекцией пороков или имеются выраженные вторичные изменения в легких, миокарде и других органах, в индивидуальном Порядке показано лечение сердечными гликозидами, диуретическими препаратами, ферментами и витаминами под контролем электролитов крови и ЭКГ.
Школу разрешается посещать через 2- 3 месяца после операции. У подростков и в отдаленные сроки после операции уже в зрелом возрасте пациентов приходится решать вопросы трудоустройства. В большинстве случаев при неосложненном митральном стенозе и адекватной комиссуротомии в первые 6 месяцев целесообразно назначать II группу инвалидности, а в последующем - III группу с ограничением физических нагрузок. Через год после операции возможно восстановление трудоспособности без каких-либо ограничений.
При остаточных пороках и осложненных операциях с явлениями нарушений компенсации кровообращения вопрос о трудоспособности по истечении 6 месяцев после операции решается в индивидуальном порядке. Целесообразно сохранить II или III группу инвалидности на протяжении срока, необходимого для полной стабилизации компенсации.
Пациенты с протезами клапанов сердца обычно подвергаются хирургическому лечению в более тяжелых (IV) стадиях заболевания и, помимо настойчивой противоревматической терапии, как правило, нуждаются в проведении лечения сердечными гликозидами, диуретическими препаратами и антикоагулянтами.
После выписки из стационара их следует направлять в специализированные санатории.
С целью профилактики тромбоэмболии после протезирования левого предсердно-желудочкового клапана необходимо постоянно применять антикоагулянты непрямого действия с поддержанием протромбинового индекса на уровне 50-70%. Дозу подбирают индивидуально, лечение проводят в стационаре и амбулаторно под контролем свертывания крови.
Контроль протромбинового индекса проводят ежемесячно, а при его колебании и изменении дозы антикоагулянта - чаще.
В случае повышения кровоточивости (кровоизлияния, гематурия, меноррагии), а также необходимости плановой операции (тонзиллэктомия, экстракция зуба и др.) нужно уменьшить дозу антикоагулянта и повысить протромбиновый индекс до 70-75%. Полностью отменять препарат нецелесообразно.
При экспертизе трудоспособности больных с протезами клапанов необходимо помнить, что операции выполняются у тяжелых больных с выраженными вторичными изменениями в сердце и других органах. Поэтому операция не может полностью восстановить трудоспособность ребенка, как после устранения стеноза по закрытой методике. В связи с трудностями решения этой проблемы в последнее время все больше внимания уделяется объективным методам и количественной оценке трудоспособности.
Принципы и рекомендации по реабилитации этих пациентов, разработанные Я. А. Бендетом и соавторами, имеют следующее выражение в количественных характеристиках: трудовая нагрузка рабочего дня для больных с протезами клапанов не должна превышать одной трети максимально переносимых энергетических затрат, определяемых с помощью нагрузочного теста. Причем начальная мощность нагрузки при проведении теста не должна превышать 0,98 кДж/мин (100 кгм/мин). При хорошей переносимости она увеличивается до 170 в 1 мин. Оценку трудовых возможностей можно провести по критериям, предложенным Н. М. Амосовым и Я. А. Бендетом, которые выделяют 5 групп по величине пороговой нагрузки.
Первая (работоспособная) - с переносимостью нагрузки более 7,35 кДж/мин (750 кгм/мин) для женщин и 8,82 кДж/мин (900 кгм/мин) для мужчин.
Вторая (умеренно ограниченная) - с переносимостью нагрузки в 4,90-7,35 кДж/мин (501-750 кгм/мин) для женщин и 5,88- 8,82 кДж/мин (601-900 кгм/мин) для мужчин.
Третья (значительно ограниченная) - с величиной переносимой нагрузки в 2,94-4,90 кДж/мин (301-500 кгм/мин) для женщин и 2,94-5,88 кДж/мин (301-600 кгм/мин) для мужчин.
Четвертая (неработоспособная) - с переносимостью нагрузки в пределах 0,98-2,94 кДж/мин (100-300 кгм/мин) для женщин и мужчин.
И, наконец, пятая (требующая ухода) группа включает больных с переносимостью нагрузки мощностью менее 0,98 кДж/мин.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Дмитрий Кривчени