Отдаленные результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца
Отдаленные результаты хирургического лечения ревматических пороков сердца у детей освещены в литературе недостаточно, так как число и сроки наблюдений невелики. Этим можно объяснить и противоречивость данных. Так, Н. Н. Малиновский, Г. В. Громова, М. С. Савичевский и соавторы отмечают, что результаты митральных комиссуротомий у детей лучше, чем у взрослых, а по данным Б. А. Королева и соавторов, они хуже.
Отдаленные результаты операций мы наблюдали у 164 пациентов в сроки от 6 месяцев до 12 лет. Из них 129 перенесли митральную комиссуротомию и 35 - протезирование клапанов.
В кардиохирургии оценка результатов обычно проводится по трехбалльной системе - хорошо, удовлетворительно и плохо.
В группу с хорошими результатами относят пациентов, которые не предъявляют жалоб и не имеют ограничений в свободе действий из-за болезни. Положительная динамика клинических, рентгенологических, электрокардиографических, фонокардиографических показателей свидетельствует о нормализации кровообращения. Эти пациенты учатся или работают.
Удовлетворительными принято считать результаты у пациентов с положительной динамикой симптомов и улучшением состояния по сравнению с исходным. Однако имеются отдельные жалобы и остаточные пороки сердца.
В группу с неудовлетворительными результатами относят таких пациентов, у которых имеются жалобы, симптомы порока с нарушениями гемодинамики, требующими амбулаторного или стационарного лечения сердечными гликозидами, диуретическими и другими препаратами. Характерно, что в большинстве случаев ухудшение состояния здоровья развивалось в отдаленные сроки после периода благополучия.
Отдаленные результаты митральной комиссуротомий. Отдаленные результаты после устранения изолированного стеноза, комбинированного с недостаточностью или сочетающегося с другими пороками, различны. После комиссуротомий при «чистом» митральном стенозе хороший эффект отмечается в 74,7% случаев, при комбинированном пороке с преобладанием стеноза - в 65,4% и при сочетанных поражениях клапанов - в 66,7% случаев. При комбинированном митральном пороке отдаленные результаты зависят от величины исходной или возникшей во время операции митральной недостаточности, сопутствовавшей стенозу. Если она значительна и составляет более 1,5 по Бейли (15-30 мл во время систолы), результаты, как правило, неудовлетворительные.
По данным наших наблюдений, результаты комиссуротомий в отдаленные сроки у детей и подростков в меньшей степени, чем у взрослых, зависят от стадии порока. Они примерно одинаковы после устранения порока во II, III и IV стадиях. Не выявлено зависимости их и от высоты легочной гипертензии, нередко осложняющей порок. Результаты после комиссуротомий оказались хорошими у 68% больных с нормальным давлением в легочной артерии и у 71% - при легочной гипертензии.
Операция не устраняет основной причины пороков - ревматизма, который существенно изменяет достигнутый хороший эффект. Обострение его в отдаленные сроки является основной причиной ухудшения состояния и наблюдается у 54,2% детей. Мы наблюдали обострение ревматического процесса в отдаленные сроки у 46% детей, а латентное течение - у 54%. При латентном течении в 92% случаев отдаленный результат был хорошим, а при течении с обострениями - только в 44%.
При регулярном противоревматическом лечении хорошие результаты отмечены в 74% случаев, при бессистемном лечении - в единичных случаях. Это подчеркивает важность противоревматической терапии в стабилизации достигнутого операцией эффекта.
Отдаленные результаты зависят также от срока наблюдения после операции. По мере его увеличения частота хороших результатов уменьшается. Так, в первые 6 месяцев хорошие результаты отмечаются у 93,2% детей, а через 7-9 лет - у 51,6%. Основной причиной ухудшения является прогрессирование ревматической болезни и возникновение ре-стенозов левого предсердно-желудочкового отверстиями новых клапанных пороков.
Рецидивы митрального стеноза встречаются у 19,5% детей. Рестеноз развивается вследствие воздействия ревматического процесса не только на клапаны, но и на мышцу сердца и свертывающую систему крови.
Следует отметить, что статистика частоты рестенозов учитывает, как правило, только случаи повторно оперированных больных, количество которых почти в 2 раза меньше общего числа рецидивов порока. Так, В. В. Кулемин и соавторы наблюдали выраженный рестеноз левого предсердно-желудочкового отверстия у 16% больных, а начальные признаки его были установлены у 28%.
При постановке диагноза рецидива митрального стеноза в отдаленный период следует учитывать исходное состояние клапанного аппарата, полноту расширения отверстия и непосредственный клинический эффект операции. Мелодия стеноза полностью исчезает при малоизмененных створках клапана и полном разделении комиссур. При фиброзном изменении, деформации и обызвествлении створки значительно теряют эластичность и подвижность. Поэтому даже при полном разделении комиссур левое предсердно-желудочковое отверстие по площади может не соответствовать нормальным анатомическим взаимоотношениям. Остающийся диастолический градиент давления между левым предсердием и желудочком сопровождается усилением I тона, диастолическим шумом и щелчком открытия левого предсердно-желудочкового клапана. Эти данные, с нашей точки зрения, следует трактовать как остаточный стеноз. При хорошем клиническом эффекте, подтвержденном данными ЭКГ и рентгенограммы, в таких случаях нет оснований для диагноза рестеноза.
Строгое отграничение остаточных стенозов вследствие анатомо-морфологических изменений клапанов и неполного разделения комиссур от истинных рестенозов после полной комиссуротомий при малоизмененных створках определяет оптимальную тактику реабилитации и лечения пациентов.
Истинные рестенозы в отдаленный период мы выявили в 24,8% случаев при максимальном сроке наблюдения 11 лет. Начальное рестенозирование на основании вновь появившегося диастолического шума и усиления I тона над верхушкой диагностировано у 13 пациентов, причем у 11 из них - в первые 5 лет после операции.
Следует отметить, что при активации ревматического процесса и недостаточно настойчивом лечении рестеноз может формироваться и в первые 6 месяцев после устранения порока. Такое течение болезни мы наблюдали у 6 пациентов. Из 13 больных рестеноз быстро прогрессировал у 11, 6 из них оперированы повторно в сроки от 4 до 8 лет после первой операции. Из 16 больных со II, III и IV стадиями рестеноза, которые сформировались в более поздние сроки, 5 оперированы, 3 нуждались в хирургическом лечении, остальные продолжают наблюдаться и лечиться консервативно и пока не подлежат хирургическому лечению.
Кроме того, в отдаленные сроки могут развиться комбинированный митральный порок, стеноз и недостаточность аортального и правого предсердно-желудочкового клапанов. Эти пороки могут прогрессировать, ег ли они не были устранены во время митральной комиссуротомий. Прогрессирование сопутствующих пороков и возникновение пороков других клапанов сердца после митральной комиссуротомий наблюдается в 12,4% случаев. В 64% случаев оно наступает в первые 6 месяцев - 5 лет после митральной комиссуротомий на фоне рецидивирующего течения ревматического процесса. Следовательно, ухудшение результатов в отдаленные сроки связано с прогрессированием ревматической болезни, поражающей клапанный аппарат сердца. На фоне вновь возникших пороков ревматизм характеризуется особенно неблагоприятным течением и только повторная операция может оказать положительный эффект и улучшить возможности терапевтического лечения. Подтверждением может служить следующее наблюдение.
Дима П. в 12 лет перенес ревмокардит. В 15 лет с диагнозом митральный стеноз III стадии госпитализирован в клинику.
6.09 произведена чрезжелудочковая митральная комиссуротомия. Левое предсердно-желудочковое отверстие имело размеры 0,8x0,4 см, расширено до 3,5х1,5 см. Среднее давление в левом предсердии после комиссуротомий понизилось с 4,0 до 2,0 кПа (с 30 до 15 мм рт. ст.). В послеоперационный период наблюдалась реактивация ревматического процесса. Других осложнений не было, и больной выписан через 3 нед после операции для продолжения лечения ревматизма по месту жительства. Обследован через 1, 7, 8 лет после операции. Отмечались повторные обострения ревматизма при регулярном лечении. Через 7 лет диагностирован митральный стеноз IV степени и вялотекущий ревмокардит. В последние 3 года были обострения ревматизма и повторные декомпенсации кровообращения. Три раза лечился в стационаре, применяет сердечные гликозиды, в том же году произведена тонзиллэктомия. Через 9 лет после митральной комиссуротомий больной поступил для повторного хирургического лечения митрального рестеноза. При поступлении отмечается декомпенсация II Б степени, печень выступает на 10 см из-под края реберной дуги, а накануне второй операции - на 4 см. Над мечевидным отростком определяется систолический шум, усиливающийся на вдохе. ЭКГ: правограмма, а =130, ритм синусовый, 120 в минуту, выраженная гипертрофия левого и правого желудочков и обоих предсердий. Снижены дыхательные резервы - ЖЕЛ/ДЖЕЛ = 58%.
На рентгенограмме - резкое увеличение сердца за счет всех полостей.
Заключительный морфологический и функциональный диагноз: митральный рестеноз, комбинированный порок правого предсердно-желудочкового клапана с преобладанием недостаточности, недостаточность кровообращения II Б стадии. Сократительная функция миокарда снижена.
Через три года проведена повторная операция. Доступ - двусторонняя торакотомия. При пальцевой ревизии левого предсердно-желудочкового клапана обнаружен фиброз створок с ограничением их подвижности. Послеоперационный период прошел без осложнений. Декомпенсация кровообращения устранена, и через 3 недели после операции больной переведен в санаторий для дальнейшей реабилитации.
Повторные операции по поводу рестеноза обычно производят при наличии порока IV степени после максимально возможного выжидания и всестороннего обследования с применением инвазивных методов, необходимых для, установления анатомического и функционального диагноза.
Обычно от момента появления признаков рестеноза до необходимости повторной операции проходит в среднем 4 года, а иногда и 7-8 лет. При повторных операциях, как правило, удается получить хороший результат. В литературе известны случаи многократной (3-5) рекомиссуротомии.
Мы повторно оперировали 12 больных: с хорошим исходом выполнены рекомиссуротомия (11) и протезирование левого предсердно-желудочкового клапана (1).
При наблюдении за больными на протяжении 11 лет рестеноз достигает хирургической стадии и требует повторного вмешательства только в 10,9% случаев. Примерно так же часто отмечаются прогрессирование исходных сопутствующих и формирование новых пороков сердца.
Повторные операции (рекомиссуротомии) выполняют по тем же показаниям, что и первичные. Они сопровождаются относительно невысокой летальностью (5%) и хорошими результатами.
В отдаленные сроки 85% обследованных продолжают учиться и работать, что подтверждает высокую эффективность комплексного хирургического и терапевтического лечения.
Отдаленные результаты хирургического лечения недостаточности клапанов сердца. Основной операцией при недостаточности является протезирование клапанов, которое применяется в основном в IV стадии при наличии выраженной недостаточности кровообращения для предупреждения ряда осложнений, характерных для этих пороков (тромбоэмболия, эндокардит). Поэтому отдаленные результаты зависят от характера выполненной коррекции порока, адекватности наблюдения и целенаправленного лечения больных после операции. Известно, что у детей, как и у взрослых, положительные результаты протезирования клапанов сохраняются в течение многих лет.
Выделяют хорошие, посредственные и неудовлетворительные исходы. В группе с хорошими результатами пациенты не предъявляют жалоб. Их самочувствие и поведение существенно не отличаются от таковых у сверстников. Положительная динамика и обратное развитие симптомов подтверждаются и объективными признаками. На ЭКГ и ФКГ регистрируются исчезновение мелодии порока, уменьшение гипертрофии отделов сердца и нормализация сократительной функции миокарда. Значительно уменьшаются по сравнению с дооперационными размеры сердца, по данным рентгенометрии. В таких случаях компенсация кровообращения, как правило, сохраняется без применения сердечных гликозидов и диуретических препаратов. Необходимо проводить противоревматическую и антикоагулянтную терапию. Хорошие отдаленные результаты мы наблюдали у 65% обследованных.
Иногда оперативное вмешательство значительно улучшает состояние ребенка по сравнению с исходным дооперационным. Однако некоторые жалобы остаются и ограничивают физическую активность больных. Для поддержания компенсации кровообращения, помимо соблюдения определенного режима поведения с ограничением физической нагрузки, приема жидкости, требуется почти постоянное применение сердечных гликозидов, периодическое использование диуретических препаратов, препаратов калия и противоревматических средств.
Такие результаты операции оценивают как удовлетворительные. Они могут быть обусловлены исходной тяжестью нарушений функции миокарда, наличием и прогрессированием сопутствующих и некорригированных пороков, мерцательной аритмией и нередко текущим или обострившимся ревматическим процессом.
Удовлетворительные результаты мы наблюдали у 17% больных, перенесших в прошлом протезирование одного или нескольких клапанов при исходной многоклапанной недостаточности. После коррекции изолированной митральной и аортальной недостаточности таких исходов не отмечалось.
Неудовлетворительными принято считать результаты, когда после протезирования клапанов состояние больного не улучшилось по сравнению с исходным. Оно может быть тяжелым в связи с прогрессированием или развитием сопутствующих пороков других клапанов сердца, развитием специфических осложнений - параклапаннрй недостаточности, нарушения функции протеза клапана, артериальной тромбоэмболии. В эту группу иногда переводят больных, которые ранее имели хорошие и посредственные результаты операции. Мы наблюдали неудовлетворительные результаты у 2 больных.
Зависимость неудовлетворительных результатов операций в отдаленные сроки от активности ревматического процесса неоспорима. Обострение ревматического процесса после протезирования клапанов отмечается в 15,5% случаев.
Следует подчеркнуть, что клинико-лабораторными методами исследования часто не удается доказать активность ревматического процесса, особенно начальной степени. Направленное изучение с использованием клинических, биохимических и иммунологических показателей, контрольное исследование их в динамике позволяют диагностировать обострение процесса и проводить соответствующую терапию. Нормализация гемодинамики после коррекции пороков способствует успеху противоревматической терапии, уменьшает частоту рецидивов. Стабилизация процесса может быть достигнута настойчивой терапией и профилактикой по разработанным инструкциям и рекомендациям.
При текущем и недостаточно леченном ревматическом процессе формируются пороки у больных, перенесших протезирование какого-либо клапана. Подтверждением может служить следующее наблюдение.
Саша Ч. в 7 лет перенес ревмокардит, осложнившийся панкардитом. В 9 лет поступил в клинику сердечной хирургии с диагнозом: ревматизм, активность I степени, недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана IV стадии, недостаточность кровообращения II Б. Кардиомегалия. Из доступа по Дьюбосту имплантирован протез левого предсердно-желудочкового клапана МКЧ-2-27. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 6 месяцев после операции при сохраняющейся компенсации кровообращения и удовлетворительном самочувствии диагностирован вялотекущий ревматический процесс с умеренно выраженной активностью (положительные биохимические пробы и анемия). Рекомендованное лечение не проводилось. Через 3 года после протезирования левого предсердно-желудочкового клапана развилась недостаточность аортального клапана. Компенсация кровообращения сохраняется без гликозидной терапии, мальчик может продолжать учиться. Результат операции признан удовлетворительным.
В отдаленные сроки протезирования клапанов грозным осложнением является инфекционный эндокардит, который наблюдается у 3-12% оперированных. Осложнение сопровождается почти 100% летальностью. В связи с этим особую актуальность представляет профилактика развития осложнения. Разработка противомикробных протезов клапанов, санация очагов инфекции, повышение иммунной реактивности, профилактическое применение антибиотиков перед хирургическим вмешательством и при интеркуррентных заболеваниях пациентов с протезами клапанов способствуют уменьшению опасности оседания микробных тел на имплантированных клапанах.
Ухудшает отдаленные результаты возникновение парапротезной фистулы вследствие прорезания швов, фиксирующих клапан к фиброзному кольцу сердца. Это осложнение проявляется пансистолическим шумом, снижением амплитуды I тона, нарушением ритма (экстрасистолией), гипердинамией сердца, иногда - патологической подвижностью клапана. Диагноз параклапанной недостаточности можно подтвердить вентрикулографией по возврату контрастного вещества в предсердие во время систолы желудочка. Если сообщение большое и сопровождается значительной недостаточностью клапана, рекомендуется повторное вмешательство.
Особенно грозным и довольно частым осложнением клапанозаменяющих операций является тромбоэмболия. Осложнение связано с присутствием в полостях сердца инородного тела, обострением ревматизма, наслоением инфекции и нарушением режима антикоагулянтной терапии. Артериальные тромбоэмболии при применении современных обшитых моделей клапанов стали встречаться реже и наблюдаются в 10-17% случаев. Осложнение чаще встречается при многоклапанном протезировании, мерцательной аритмии. Проявления осложнения зависят от массивности эмболии и выключения из кровообращения зоны мозга, другого органа или конечности. Наиболее опасны тромбоэмболии сосудов головного мозга.
При микроэмболии (амбулаторной форме) и своевременной терапии последствия ее устраняются и отдаленный результат операции может существенно не измениться. Массивная тромбоэмболия сосудов головного мозга с потерей сознания и развитием гемиплегии ведет к тяжелой инвалидности и может закончиться летально. Поэтому необходимы пожизненная диспансеризация больных с протезами клапанов и беспрерывная антикоагулянтная терапия с поддержанием протромбинового индекса на уровне 50-70%.
Летальность после протезирования клапанов варьирует в пределах 10-12,5% (прим. данные 25-летней давности!). Суммарная летальность в отдаленные сроки у детей и взрослых с протезами клапанов составила 11,4% (прим. данные 25-летней давности).
При анализе отдаленных результатов, помимо общей оценки исходов, необходимо учитывать и динамику симптомов во времени в периоды различной продолжительности.
При этом наиболее существенно определить два показателя - выживаемость и стабильность результатов. Как свидетельствуют данные литературы, у больных с протезами левого предсердно-желудочкового клапана через 5 лет после операции выживаемость составляет 75%, у больных с протезами аортального клапана - 73,5%, а после митрально-аортального протезирования - 54,5%.
При естественном течении (без хирургической коррекции) пороков левого предсердно-желудочкового клапана III-IV стадии выживаемость составляет 15%, аортального клапана - 8,5%. Сравнение кривых выживаемости после одноклапанного протезирования с естественным течением убедительно подтверждает целесообразность применения хирургических методов лечения, с помощью которых удается улучшить состояние здоровья больных и значительно продлить им жизнь.
Улучшение здоровья пациентов, а часто - и восстановление трудоспособности во многом зависят от качества диспансеризации и объема проводимых реабилитационных мероприятий после успешной операции.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Дмитрий Кривчени
Отдаленные результаты операций мы наблюдали у 164 пациентов в сроки от 6 месяцев до 12 лет. Из них 129 перенесли митральную комиссуротомию и 35 - протезирование клапанов.
В кардиохирургии оценка результатов обычно проводится по трехбалльной системе - хорошо, удовлетворительно и плохо.
В группу с хорошими результатами относят пациентов, которые не предъявляют жалоб и не имеют ограничений в свободе действий из-за болезни. Положительная динамика клинических, рентгенологических, электрокардиографических, фонокардиографических показателей свидетельствует о нормализации кровообращения. Эти пациенты учатся или работают.
Удовлетворительными принято считать результаты у пациентов с положительной динамикой симптомов и улучшением состояния по сравнению с исходным. Однако имеются отдельные жалобы и остаточные пороки сердца.
В группу с неудовлетворительными результатами относят таких пациентов, у которых имеются жалобы, симптомы порока с нарушениями гемодинамики, требующими амбулаторного или стационарного лечения сердечными гликозидами, диуретическими и другими препаратами. Характерно, что в большинстве случаев ухудшение состояния здоровья развивалось в отдаленные сроки после периода благополучия.
Отдаленные результаты митральной комиссуротомий. Отдаленные результаты после устранения изолированного стеноза, комбинированного с недостаточностью или сочетающегося с другими пороками, различны. После комиссуротомий при «чистом» митральном стенозе хороший эффект отмечается в 74,7% случаев, при комбинированном пороке с преобладанием стеноза - в 65,4% и при сочетанных поражениях клапанов - в 66,7% случаев. При комбинированном митральном пороке отдаленные результаты зависят от величины исходной или возникшей во время операции митральной недостаточности, сопутствовавшей стенозу. Если она значительна и составляет более 1,5 по Бейли (15-30 мл во время систолы), результаты, как правило, неудовлетворительные.
По данным наших наблюдений, результаты комиссуротомий в отдаленные сроки у детей и подростков в меньшей степени, чем у взрослых, зависят от стадии порока. Они примерно одинаковы после устранения порока во II, III и IV стадиях. Не выявлено зависимости их и от высоты легочной гипертензии, нередко осложняющей порок. Результаты после комиссуротомий оказались хорошими у 68% больных с нормальным давлением в легочной артерии и у 71% - при легочной гипертензии.
Операция не устраняет основной причины пороков - ревматизма, который существенно изменяет достигнутый хороший эффект. Обострение его в отдаленные сроки является основной причиной ухудшения состояния и наблюдается у 54,2% детей. Мы наблюдали обострение ревматического процесса в отдаленные сроки у 46% детей, а латентное течение - у 54%. При латентном течении в 92% случаев отдаленный результат был хорошим, а при течении с обострениями - только в 44%.
При регулярном противоревматическом лечении хорошие результаты отмечены в 74% случаев, при бессистемном лечении - в единичных случаях. Это подчеркивает важность противоревматической терапии в стабилизации достигнутого операцией эффекта.
Отдаленные результаты зависят также от срока наблюдения после операции. По мере его увеличения частота хороших результатов уменьшается. Так, в первые 6 месяцев хорошие результаты отмечаются у 93,2% детей, а через 7-9 лет - у 51,6%. Основной причиной ухудшения является прогрессирование ревматической болезни и возникновение ре-стенозов левого предсердно-желудочкового отверстиями новых клапанных пороков.
Рецидивы митрального стеноза встречаются у 19,5% детей. Рестеноз развивается вследствие воздействия ревматического процесса не только на клапаны, но и на мышцу сердца и свертывающую систему крови.
Следует отметить, что статистика частоты рестенозов учитывает, как правило, только случаи повторно оперированных больных, количество которых почти в 2 раза меньше общего числа рецидивов порока. Так, В. В. Кулемин и соавторы наблюдали выраженный рестеноз левого предсердно-желудочкового отверстия у 16% больных, а начальные признаки его были установлены у 28%.
При постановке диагноза рецидива митрального стеноза в отдаленный период следует учитывать исходное состояние клапанного аппарата, полноту расширения отверстия и непосредственный клинический эффект операции. Мелодия стеноза полностью исчезает при малоизмененных створках клапана и полном разделении комиссур. При фиброзном изменении, деформации и обызвествлении створки значительно теряют эластичность и подвижность. Поэтому даже при полном разделении комиссур левое предсердно-желудочковое отверстие по площади может не соответствовать нормальным анатомическим взаимоотношениям. Остающийся диастолический градиент давления между левым предсердием и желудочком сопровождается усилением I тона, диастолическим шумом и щелчком открытия левого предсердно-желудочкового клапана. Эти данные, с нашей точки зрения, следует трактовать как остаточный стеноз. При хорошем клиническом эффекте, подтвержденном данными ЭКГ и рентгенограммы, в таких случаях нет оснований для диагноза рестеноза.
Строгое отграничение остаточных стенозов вследствие анатомо-морфологических изменений клапанов и неполного разделения комиссур от истинных рестенозов после полной комиссуротомий при малоизмененных створках определяет оптимальную тактику реабилитации и лечения пациентов.
Истинные рестенозы в отдаленный период мы выявили в 24,8% случаев при максимальном сроке наблюдения 11 лет. Начальное рестенозирование на основании вновь появившегося диастолического шума и усиления I тона над верхушкой диагностировано у 13 пациентов, причем у 11 из них - в первые 5 лет после операции.
Следует отметить, что при активации ревматического процесса и недостаточно настойчивом лечении рестеноз может формироваться и в первые 6 месяцев после устранения порока. Такое течение болезни мы наблюдали у 6 пациентов. Из 13 больных рестеноз быстро прогрессировал у 11, 6 из них оперированы повторно в сроки от 4 до 8 лет после первой операции. Из 16 больных со II, III и IV стадиями рестеноза, которые сформировались в более поздние сроки, 5 оперированы, 3 нуждались в хирургическом лечении, остальные продолжают наблюдаться и лечиться консервативно и пока не подлежат хирургическому лечению.
Кроме того, в отдаленные сроки могут развиться комбинированный митральный порок, стеноз и недостаточность аортального и правого предсердно-желудочкового клапанов. Эти пороки могут прогрессировать, ег ли они не были устранены во время митральной комиссуротомий. Прогрессирование сопутствующих пороков и возникновение пороков других клапанов сердца после митральной комиссуротомий наблюдается в 12,4% случаев. В 64% случаев оно наступает в первые 6 месяцев - 5 лет после митральной комиссуротомий на фоне рецидивирующего течения ревматического процесса. Следовательно, ухудшение результатов в отдаленные сроки связано с прогрессированием ревматической болезни, поражающей клапанный аппарат сердца. На фоне вновь возникших пороков ревматизм характеризуется особенно неблагоприятным течением и только повторная операция может оказать положительный эффект и улучшить возможности терапевтического лечения. Подтверждением может служить следующее наблюдение.
Дима П. в 12 лет перенес ревмокардит. В 15 лет с диагнозом митральный стеноз III стадии госпитализирован в клинику.
6.09 произведена чрезжелудочковая митральная комиссуротомия. Левое предсердно-желудочковое отверстие имело размеры 0,8x0,4 см, расширено до 3,5х1,5 см. Среднее давление в левом предсердии после комиссуротомий понизилось с 4,0 до 2,0 кПа (с 30 до 15 мм рт. ст.). В послеоперационный период наблюдалась реактивация ревматического процесса. Других осложнений не было, и больной выписан через 3 нед после операции для продолжения лечения ревматизма по месту жительства. Обследован через 1, 7, 8 лет после операции. Отмечались повторные обострения ревматизма при регулярном лечении. Через 7 лет диагностирован митральный стеноз IV степени и вялотекущий ревмокардит. В последние 3 года были обострения ревматизма и повторные декомпенсации кровообращения. Три раза лечился в стационаре, применяет сердечные гликозиды, в том же году произведена тонзиллэктомия. Через 9 лет после митральной комиссуротомий больной поступил для повторного хирургического лечения митрального рестеноза. При поступлении отмечается декомпенсация II Б степени, печень выступает на 10 см из-под края реберной дуги, а накануне второй операции - на 4 см. Над мечевидным отростком определяется систолический шум, усиливающийся на вдохе. ЭКГ: правограмма, а =130, ритм синусовый, 120 в минуту, выраженная гипертрофия левого и правого желудочков и обоих предсердий. Снижены дыхательные резервы - ЖЕЛ/ДЖЕЛ = 58%.
На рентгенограмме - резкое увеличение сердца за счет всех полостей.
Заключительный морфологический и функциональный диагноз: митральный рестеноз, комбинированный порок правого предсердно-желудочкового клапана с преобладанием недостаточности, недостаточность кровообращения II Б стадии. Сократительная функция миокарда снижена.
Через три года проведена повторная операция. Доступ - двусторонняя торакотомия. При пальцевой ревизии левого предсердно-желудочкового клапана обнаружен фиброз створок с ограничением их подвижности. Послеоперационный период прошел без осложнений. Декомпенсация кровообращения устранена, и через 3 недели после операции больной переведен в санаторий для дальнейшей реабилитации.
Повторные операции по поводу рестеноза обычно производят при наличии порока IV степени после максимально возможного выжидания и всестороннего обследования с применением инвазивных методов, необходимых для, установления анатомического и функционального диагноза.
Обычно от момента появления признаков рестеноза до необходимости повторной операции проходит в среднем 4 года, а иногда и 7-8 лет. При повторных операциях, как правило, удается получить хороший результат. В литературе известны случаи многократной (3-5) рекомиссуротомии.
Мы повторно оперировали 12 больных: с хорошим исходом выполнены рекомиссуротомия (11) и протезирование левого предсердно-желудочкового клапана (1).
При наблюдении за больными на протяжении 11 лет рестеноз достигает хирургической стадии и требует повторного вмешательства только в 10,9% случаев. Примерно так же часто отмечаются прогрессирование исходных сопутствующих и формирование новых пороков сердца.
Повторные операции (рекомиссуротомии) выполняют по тем же показаниям, что и первичные. Они сопровождаются относительно невысокой летальностью (5%) и хорошими результатами.
В отдаленные сроки 85% обследованных продолжают учиться и работать, что подтверждает высокую эффективность комплексного хирургического и терапевтического лечения.
Отдаленные результаты хирургического лечения недостаточности клапанов сердца. Основной операцией при недостаточности является протезирование клапанов, которое применяется в основном в IV стадии при наличии выраженной недостаточности кровообращения для предупреждения ряда осложнений, характерных для этих пороков (тромбоэмболия, эндокардит). Поэтому отдаленные результаты зависят от характера выполненной коррекции порока, адекватности наблюдения и целенаправленного лечения больных после операции. Известно, что у детей, как и у взрослых, положительные результаты протезирования клапанов сохраняются в течение многих лет.
Выделяют хорошие, посредственные и неудовлетворительные исходы. В группе с хорошими результатами пациенты не предъявляют жалоб. Их самочувствие и поведение существенно не отличаются от таковых у сверстников. Положительная динамика и обратное развитие симптомов подтверждаются и объективными признаками. На ЭКГ и ФКГ регистрируются исчезновение мелодии порока, уменьшение гипертрофии отделов сердца и нормализация сократительной функции миокарда. Значительно уменьшаются по сравнению с дооперационными размеры сердца, по данным рентгенометрии. В таких случаях компенсация кровообращения, как правило, сохраняется без применения сердечных гликозидов и диуретических препаратов. Необходимо проводить противоревматическую и антикоагулянтную терапию. Хорошие отдаленные результаты мы наблюдали у 65% обследованных.
Иногда оперативное вмешательство значительно улучшает состояние ребенка по сравнению с исходным дооперационным. Однако некоторые жалобы остаются и ограничивают физическую активность больных. Для поддержания компенсации кровообращения, помимо соблюдения определенного режима поведения с ограничением физической нагрузки, приема жидкости, требуется почти постоянное применение сердечных гликозидов, периодическое использование диуретических препаратов, препаратов калия и противоревматических средств.
Такие результаты операции оценивают как удовлетворительные. Они могут быть обусловлены исходной тяжестью нарушений функции миокарда, наличием и прогрессированием сопутствующих и некорригированных пороков, мерцательной аритмией и нередко текущим или обострившимся ревматическим процессом.
Удовлетворительные результаты мы наблюдали у 17% больных, перенесших в прошлом протезирование одного или нескольких клапанов при исходной многоклапанной недостаточности. После коррекции изолированной митральной и аортальной недостаточности таких исходов не отмечалось.
Неудовлетворительными принято считать результаты, когда после протезирования клапанов состояние больного не улучшилось по сравнению с исходным. Оно может быть тяжелым в связи с прогрессированием или развитием сопутствующих пороков других клапанов сердца, развитием специфических осложнений - параклапаннрй недостаточности, нарушения функции протеза клапана, артериальной тромбоэмболии. В эту группу иногда переводят больных, которые ранее имели хорошие и посредственные результаты операции. Мы наблюдали неудовлетворительные результаты у 2 больных.
Зависимость неудовлетворительных результатов операций в отдаленные сроки от активности ревматического процесса неоспорима. Обострение ревматического процесса после протезирования клапанов отмечается в 15,5% случаев.
Следует подчеркнуть, что клинико-лабораторными методами исследования часто не удается доказать активность ревматического процесса, особенно начальной степени. Направленное изучение с использованием клинических, биохимических и иммунологических показателей, контрольное исследование их в динамике позволяют диагностировать обострение процесса и проводить соответствующую терапию. Нормализация гемодинамики после коррекции пороков способствует успеху противоревматической терапии, уменьшает частоту рецидивов. Стабилизация процесса может быть достигнута настойчивой терапией и профилактикой по разработанным инструкциям и рекомендациям.
При текущем и недостаточно леченном ревматическом процессе формируются пороки у больных, перенесших протезирование какого-либо клапана. Подтверждением может служить следующее наблюдение.
Саша Ч. в 7 лет перенес ревмокардит, осложнившийся панкардитом. В 9 лет поступил в клинику сердечной хирургии с диагнозом: ревматизм, активность I степени, недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана IV стадии, недостаточность кровообращения II Б. Кардиомегалия. Из доступа по Дьюбосту имплантирован протез левого предсердно-желудочкового клапана МКЧ-2-27. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 6 месяцев после операции при сохраняющейся компенсации кровообращения и удовлетворительном самочувствии диагностирован вялотекущий ревматический процесс с умеренно выраженной активностью (положительные биохимические пробы и анемия). Рекомендованное лечение не проводилось. Через 3 года после протезирования левого предсердно-желудочкового клапана развилась недостаточность аортального клапана. Компенсация кровообращения сохраняется без гликозидной терапии, мальчик может продолжать учиться. Результат операции признан удовлетворительным.
В отдаленные сроки протезирования клапанов грозным осложнением является инфекционный эндокардит, который наблюдается у 3-12% оперированных. Осложнение сопровождается почти 100% летальностью. В связи с этим особую актуальность представляет профилактика развития осложнения. Разработка противомикробных протезов клапанов, санация очагов инфекции, повышение иммунной реактивности, профилактическое применение антибиотиков перед хирургическим вмешательством и при интеркуррентных заболеваниях пациентов с протезами клапанов способствуют уменьшению опасности оседания микробных тел на имплантированных клапанах.
Ухудшает отдаленные результаты возникновение парапротезной фистулы вследствие прорезания швов, фиксирующих клапан к фиброзному кольцу сердца. Это осложнение проявляется пансистолическим шумом, снижением амплитуды I тона, нарушением ритма (экстрасистолией), гипердинамией сердца, иногда - патологической подвижностью клапана. Диагноз параклапанной недостаточности можно подтвердить вентрикулографией по возврату контрастного вещества в предсердие во время систолы желудочка. Если сообщение большое и сопровождается значительной недостаточностью клапана, рекомендуется повторное вмешательство.
Особенно грозным и довольно частым осложнением клапанозаменяющих операций является тромбоэмболия. Осложнение связано с присутствием в полостях сердца инородного тела, обострением ревматизма, наслоением инфекции и нарушением режима антикоагулянтной терапии. Артериальные тромбоэмболии при применении современных обшитых моделей клапанов стали встречаться реже и наблюдаются в 10-17% случаев. Осложнение чаще встречается при многоклапанном протезировании, мерцательной аритмии. Проявления осложнения зависят от массивности эмболии и выключения из кровообращения зоны мозга, другого органа или конечности. Наиболее опасны тромбоэмболии сосудов головного мозга.
При микроэмболии (амбулаторной форме) и своевременной терапии последствия ее устраняются и отдаленный результат операции может существенно не измениться. Массивная тромбоэмболия сосудов головного мозга с потерей сознания и развитием гемиплегии ведет к тяжелой инвалидности и может закончиться летально. Поэтому необходимы пожизненная диспансеризация больных с протезами клапанов и беспрерывная антикоагулянтная терапия с поддержанием протромбинового индекса на уровне 50-70%.
Летальность после протезирования клапанов варьирует в пределах 10-12,5% (прим. данные 25-летней давности!). Суммарная летальность в отдаленные сроки у детей и взрослых с протезами клапанов составила 11,4% (прим. данные 25-летней давности).
При анализе отдаленных результатов, помимо общей оценки исходов, необходимо учитывать и динамику симптомов во времени в периоды различной продолжительности.
При этом наиболее существенно определить два показателя - выживаемость и стабильность результатов. Как свидетельствуют данные литературы, у больных с протезами левого предсердно-желудочкового клапана через 5 лет после операции выживаемость составляет 75%, у больных с протезами аортального клапана - 73,5%, а после митрально-аортального протезирования - 54,5%.
При естественном течении (без хирургической коррекции) пороков левого предсердно-желудочкового клапана III-IV стадии выживаемость составляет 15%, аортального клапана - 8,5%. Сравнение кривых выживаемости после одноклапанного протезирования с естественным течением убедительно подтверждает целесообразность применения хирургических методов лечения, с помощью которых удается улучшить состояние здоровья больных и значительно продлить им жизнь.
Улучшение здоровья пациентов, а часто - и восстановление трудоспособности во многом зависят от качества диспансеризации и объема проводимых реабилитационных мероприятий после успешной операции.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Дмитрий Кривчени