Лечение инфекционного эндокардита
В связи с увеличением числа случаев эндокардита, при которых возбудитель остается неидентифицированным, возрастанием значимости стафилококковой инфекции и учащением выделения возбудителей, резистентных к естественным пенициллинам, лечение до получения результатов бактериологического исследования начинают с полусинтетических пенициллинов или препаратов широкого спектра действия.
При подозрении на инфекционный эндокардит противобактериальную терапию нужно начинать незамедлительно. К. Siegenthaler рекомендует следующие комбинации антибиотиков при неизвестном возбудителе.
1. Цепорин - 60-100 мг/кг массы тела внутривенно + гентамицина сульфат - 2-5 мг/кг внутримышечно. 2. Ампиокс - 100- 200 мг/кг внутривенно или карбенициллин - 400-500 мг/кг внутривенно + гентамицина сульфат - 2-5 мг/кг внутримышечно. 3. Оксациллина натриевая соль - 2-8 мг/кг внутривенно + гентамицина сульфат - 2-5 мг/кг внутримышечно.
Высокоэффективны и новые антибиотики: амикацин, бруламицин, сизомицин, тобрамицин и другие (в возрастных дозах).
При известном возбудителе антибиотики назначают с учетом антибиотикограммы. Для усиления антибактериального эффекта, особенно при вирулентном возбудителе, необходимо подключить препараты по принципу фармакологического синергизма. После отмены антибиотиков назначают сульфадиметоксин: детям до 4 лет - 25 мг/кг в 1-й день и 12 мг/кг - в последующие дни, детям старше 4 лет - в 1-й день 1 г, а затем по 0,5 г. При грамнегативной флоре в комбинации с антибиотиками с успехом применяют препараты нитрофуранового ряда. Наименее токсичен из них фурагин.
Бактериологический контроль с определением чувствительности микроба к антибиотикам необходимо проводить и в процессе лечения. Важным условием является парентеральное введение антибиотиков и длительное их применение (не менее 1 -1,5 месяцев) в адекватных дозах.
Назначение антибиотиков в больших дозах при инфекционном эндокардите оправдано стремлением создать бактерицидные концентрации препарата в очаге инфекции, ограниченном клеточным барьером.
При особо тяжелых формах болезни и в случае отсутствия эффекта от применяемого антибиотика в течение 4-5 дней его дозу следует увеличить. Для обеспечения достаточной надежности лечения наряду с назначением большой дозы антибиотика необходимо поддерживать постоянную оптимальную концентрацию препарата, что достигается или путем его введения каждые 4 ч в течение первых 7-10 дней, или путем комбинированного введения: половину суточной дозы внутривенно и половину - внутримышечно. В случае необходимости применения максимально допустимых доз антибиотиков при тяжелых формах заболевания, сопровождающихся микроциркуляторными нарушениями, их лучше вводить внутривенно капельно в течение 5-7 дней и более. Количество капель рассчитывают таким образом, чтобы доза антибиотика распределялась равномерно в течение суток. После отмены внутривенного введения переходят к внутримышечному.
В случае высокой вирулентности инфекции и тяжелого течения заболевания целесообразно назначить антибиотики в соответствующих сочетаниях.
При инфекционном эндокардите, вызванном стрептококком, препаратом выбора является бензилпенициллин. Вводят его по 250 000-500 000 ЕД/кг массы тела в сутки, детям после 12 лет - до 10 000 000-12 000 000 ЕД каждые 3 ч внутримышечно или внутривенно капельно. Эффективным методом лечения является комбинация больших доз бензилпенициллина с гентамицина сульфатом. Последний назначают в дозе 2-3 мг/кг в сутки через 8 ч внутримышечно. Бензилпенициллин можно также комбинировать с канамицином (по 50-75 мг/кг в сутки внутримышечно через 8 ч), амикацином (по 7,5-10 мг/кг в сутки внутримышечно через 12 ч). Учитывая, что гентамицина сульфат и канамицин обладают ото- и нефротоксическим эффектом, их не рекомендуется применять длительно (до 8-10 дней). При непереносимости указанных антибиотиков или отсутствии эффекта в течение 4-5 дней рекомендуется назначать цефалоспорины.
При энтерококковом эндокардите целесообразно применять ампициллин в сочетании с канамицином или оксациллина натриевую соль с гентамицина сульфатом. При стафилококковом эндокардите лечение следует начинать с полусинтетических пенициллинов (оксациллина натриевая соль, метициллина натриевая соль, ампиокс) или цефалоспоринов. Последние обладают широким противомикробным спектром действия, оказывают бактерицидное влияние на грамположительную и грамотрицательную флору, в том числе и на пенициллиназообразующие стафилококки. К полусинтетическим цефалоспоринам относятся цепорин, или цефалоредин, кефзол (цефазолин) и его аналог цефамизин, которые назначают по 75-100 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно каждые 8 ч. В случае недостаточной эффективности раздельного применения указанных препаратов наиболее желательна комбинация оксациллина натриевой соли с цепорином или кефзолом, ампициллина и оксациллина натриевой соли, оксациллина натриевой соли и карбенициллина.
Как при стафилококковом, так и стрептококковом эндокардите антибиотиками резерва могут быть ристомицин, линкомицина гидрохлорид, а также препараты из группы макролидов - эритромицина фосфат (30-40 мг/кг в сутки внутривенно через 8 ч), тетраолеан.
При эндокардите, вызванном грамотрицательными бактериями, рекомендуется применять гентамицина сульфат, ампициллин, цепорин, кефзол, карбенициллин, амикацин.
Более эффективны сочетания гентамицина сульфата или амикацина с карбенициллином или ампициллином, цефалоспоринами. При трудно контролируемых инфекциях применяют антибиотики «суперширокого» спектра действия, к которым относятся полусинтетические пенициллины, цефалоспорин, пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин, цефотаксин, цефтриксозон, цефотитан, тобромицин, сизомицин, амикацин и др. Отличительной особенностью этих препаратов является высокий противомикробный индекс и низкая токсичность, что дает возможность применять их в больших дозах как самостоятельно, так и в комбинации.
Больным инфекционным эндокардитом, получавшим антибиотики в высоких дозах, обязательно назначают строгий постельный режим.
Лечение антибиотиками обычно продолжается 5-6 недель и более, не менее 1-2 недель после нормализации температуры тела и ликвидации клинико-лабораторных проявлений заболевания. Средняя продолжительность лечения составляет 4-5 мес. Для предотвращения возможного развития резистентности возбудителя к антибиотикам лечение рекомендуется проводить циклами (курс 3-5 недель) с последующей сменой препарата.
Для предупреждения развития кандидоза при длительном применении антибиотиков больным инфекционным эндокардитом рано назначают леворин или нистатин циклами по 12- 14 дней.
При подозрении на эндокардит, обусловленный вирусной флорой, применяют противовирусные препараты: интерферон, интерфероноген, дезоксирибонуклеазу, гамма-глобулин, плазму, переливание крови и др. Указанные препараты назначают в комплексе с другими вышеприведенными методами комплексной терапии.
Для предупреждения побочного действия антибиотиков (аллергических реакций) следует назначать противогистаминные препараты циклами по 2 недели со сменой препарата. Нужно обязательно применять витамины группы В, особенно при длительном использовании антибиотиков широкого спектра действия, блокирующих синтез витаминов этой группы в кишках.
Во второй, иммуновоспалительной, стадии назначают глюкокортикоидные гормоны: преднизолон в дозе 0,75-1,5 мг/кг массы тела в сутки, триамцинолон, метилпреднизолон, дексаметазон и другие (в соответствующих адекватных преднизолону дозах). Учитывая биологический ритм коркового вещества надпочечников, в утренние часы назначают 1/2 суточной дозы гормонов. Лечение начинают со 2-й недели интенсивной антибиотикотерапии и продолжают 4-6 недель с постепенным уменьшением дозы препарата до минимальной. В указанной стадии заболевания применяют десенсибилизирующие, противовоспалительные средства в течение 4-5 недель.
Используют также гепарин, обладающий, наряду с прямым антикоагуляционным эффектом, иммуносупрессивным, противокомплементарным действием. Назначают его по 100-200 ЕД/кг массы тела через 6- 8 ч подкожно, внутримышечно или внутривенно (в тяжелых случаях) в течение 2-3 недель. При необходимости курс лечения повторяют или применяют антикоагулянты непрямого действия.
В соответствии с выраженностью того или иного клинико- анатомического синдрома (анемия, гломерулонефрит, геморрагия, гепатит, тромбоэмболия и др.) лечение проводят с учетом данной патологии. При недостаточности кровообращения назначают сердечные гликозиды, диуретические средства. Особенно осторожно следует назначать сердечные гликозиды в острый период заболевания. В связи с возможностью развития тромбоэмболии вводить их следует внутривенно капельно, медленно.
В комплексную терапию входят также средства, направленные на повышение сопротивляемости организма и улучшение обменных процессов,- витамины группы В, кислота аскорбиновая, рутин, гамма-глобулин по 1-1,5 мл 3 раза с интервалом 2 дня, повторные переливания цельной крови или плазмы (небольшие объемы), эритроцитарной массы, альбумина.
В дистрофической фазе заболевания целесообразно назначать иммуностимулирующие препараты. Пентоксил, метилурацил стимулируют красный и белый ростки кроветворения, повышают фагоцитоз и ускоряют репаративные процессы. Из других адаптогенных препаратов можно применять дибазол, пантокрин, настойки женьшеня, элеутерококка и т. д.
В сочетании со стимуляторами неспецифической реактивности рекомендуют назначать средства, усиливающие пассивный и активный иммунитет. Эффективно вводить противостафилококковую гипериммунную плазму в дозе 3-5 мл/кг массы тела ребенка через день, чередуя с противостафилококковым гамма-глобулином по 3-5 мл внутримышечно. Пассивный иммунитет, созданный этими препаратами, кратковременный, титр антител к 10-му дню резко снижается и поэтому параллельно необходима стимуляция активного иммунитета стафилококковым анатоксином по известным схемам. У особо ослабленных больных иммунного ответа на применение анатоксина ожидать не приходится. В настоящее время с успехом применяют иммунотерапию при лечении эндокардита, вызванного палочкой сине-зеленого гноя,- переливают гипериммунную плазму и производят прямое переливание крови от доноров, иммунизированных поливалентной вакциной сине-зеленого гноя. Перечисленные выше иммунные препараты воздействуют на В-систему иммуногенеза, 'Г-популяции. Стимулируют иммуногенные реакции иммуномодулятор левамизол, трансфузии свежей крови, лейкоцитарной массы и лимфоцитов. Декарис рекомендуют назначать детям старше 3 лет по 50 мг 1 раз в 3 дня. Курс лечения -3-4 приема.
Патогенетически обоснованной при лечении тяжелых форм инфекционного эндокардита является гипербарическая оксигенация. В результате улучшения кислородного баланса восстанавливаются защитные силы организма. Показаниями к гипербарической оксигенации следует считать тяжелые метаболические нарушения, дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, анемию и тяжелое поражение паренхиматозных органов. В зависимости от тяжести состояния курс лечения варьирует от 7 до 10 дней с продолжительностью сеанса до 60 мин.
При тяжелых формах инфекционного эндокардита резко возрастает протеолитическая и фибринолитическая активность крови за счет лейкоцитарных, тканевых и микробных протеаз. Применение в комплексном лечении ингибиторов протеолитических ферментов приводит к быстрому подавлению патогенной микрофлоры, нормализации температуры тела и свертывающей системы крови, снижению протеолитической активности крови и уменьшению явлений интоксикации. Показанием к назначению ингибиторов является отсутствие эффекта от противобактериальной и иммуностимулирующей терапии. Трасилол назначают в дозе 1000 ЕД/кг массы в сутки детям до 3 лет, детям старше 3 лет - по 1000 ЕД/кг 2 раза в сутки внутривенно капельно. Наилучший эффект дает сочетание трасилола с триэлином (единственный ингибитор, подавляющий активность бактериальных протеаз).
Септическое состояние всегда сопровождается повышенной энерготратой и сдвигом обменных процессов в сторону катаболизма. Повышение температуры тела на 1° С увеличивает основной обмен на 10% и более. Определяющим фактором в комплексе нарушения обменных процессов при септическом эндокардите является распад белка. При недостаточности белка резко снижается сопротивляемость организма к инфекции. Исходя из вышесказанного, больные с септическим эндокардитом нуждаются в парентеральном питании, которое должно восполнить энерготраты и обеспечить организм пластическим материалом. Источниками энергии служат углеводы (глюкоза, фруктоза, сорбит) и жировые эмульсии. Источниками азота являются белковые гидролизаты и аминокислотные смеси. Для усиления анаболической фазы обменных процессов применяют анаболические гормоны, комплекс витаминов группы В, кислоту аскорбиновую и калий-глюкозоинсулинсодержащие растворы. Метандростенолон назначают в дозе 0,1 мг/кг массы тела в течение 14-20 дней. У детей с инфекционным эндокардитом необходимо учитывать возможность развития септического эндокардита на фоне активного ревматического процесса, что требует подключения противоревматических препаратов.
С развитием кардиальной хирургии более широкое распространение получает оперативное лечение больных инфекционным эндокардитом. Ряд авторов указывают на обнадеживающие результаты при сочетании интенсивной терапии антибиотиками, сердечными гликозидами, кортикостероидными препаратами с протезированием разрушенного клапана, закрытием шунта, удалением полипозных наложений. Показанием к хирургическому лечению являются отсутствие стойкого эффекта от проводимой медикаментозной терапии, резистентность к антибиотикам, прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения, рефрактерная к медикаментозной терапии (в том числе и к сердечным гликозидам), внезапная несостоятельность клапанного аппарата и грибковый эндокардит.
В комплекс лечебных мероприятий входит обязательная санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, синуситы, кариозные зубы и др.). При неэффективности консервативного лечения применяют радикальное даже в активный период. Удаление очага инфекции, в частности тонзиллэктомию, следует производить, не прекращая массивного лечения антибиотиками. Сроки тонзиллэктомии устанавливают индивидуально.
После окончания курса лечения в стационаре больной должен находиться под наблюдением кардиоревматолога. В течение ряда лет (2 раза в год) проводят курсы противорецидивного лечения (антибиотиками, гипосенсибилизирующими, симптоматическими средствами) и общеукрепляющие мероприятия.
Прогноз при инфекционном эндокардите во многом определяется ранним его распознаванием, своевременным началом и продолжительностью лечения, природой возбудителя, локализацией и тяжестью поражения внутренних органов.
Под влиянием адекватного лечения у детей в течение первых 3-6 месяцев заболевания происходит стихание активности процесса. Ребенка следует считать здоровым, если в течение нескольких лет (не менее 2) нет симптомов, характерных для инфекционного эндокардита. Не у всех больных наступившее выздоровление является стойким. В большинстве случаев заживление полипозно-язвенного эндокардита протекает с грубой деформацией клапана, формированием «неактивного септического порока сердца». Такое «заживление» является относительным, поскольку, несмотря на исчезновение инфекции под влиянием лечения, образование тяжелых пороков сердца может привести к ранней сердечной декомпенсации.
У детей частота формирования пороков сердца при затяжном инфекционном эндокардите, по данным З. А. Таточенко, Т. П. Чураковой, достигает 58,3%. Наиболее тяжелые формы заболевания и частые неблагоприятные исходы отмечены при эндокардите, вызванном золотистым стафилококком. Зеленящий стрептококк приводит к развитию эндокардита, характеризующегося относительно благоприятным течением, при ранней постановке диагноза и соответствующем лечении выздоровление наступает в 70-90% случаев. Исход заболевания при поражении аортального клапана более тяжелый, чем при поражении левого предсердно-желудочкового, и при врожденных пороках более серьезен, чем при ревматических пороках сердца.
Несмотря на увеличение продолжительности жизни при современных методах комплексной терапии, летальность при инфекционном эндокардите у детей остается высокой. В последние годы отмечается (во всех возрастных периодах) тенденция к ее росту в связи с атипичным течением заболевания, сложностью диагностики, происходящей сменой возбудителя и наличием резистентных к антибиотикам форм.
Среди причин смерти при инфекционном эндокардите у детей одно из первых мест занимает декомпенсация сердечной деятельности, затем тромбоэмболия сосудов головного мозга, почек, легких, сердца.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Дмитрий Кривчени
При подозрении на инфекционный эндокардит противобактериальную терапию нужно начинать незамедлительно. К. Siegenthaler рекомендует следующие комбинации антибиотиков при неизвестном возбудителе.
1. Цепорин - 60-100 мг/кг массы тела внутривенно + гентамицина сульфат - 2-5 мг/кг внутримышечно. 2. Ампиокс - 100- 200 мг/кг внутривенно или карбенициллин - 400-500 мг/кг внутривенно + гентамицина сульфат - 2-5 мг/кг внутримышечно. 3. Оксациллина натриевая соль - 2-8 мг/кг внутривенно + гентамицина сульфат - 2-5 мг/кг внутримышечно.
Высокоэффективны и новые антибиотики: амикацин, бруламицин, сизомицин, тобрамицин и другие (в возрастных дозах).
При известном возбудителе антибиотики назначают с учетом антибиотикограммы. Для усиления антибактериального эффекта, особенно при вирулентном возбудителе, необходимо подключить препараты по принципу фармакологического синергизма. После отмены антибиотиков назначают сульфадиметоксин: детям до 4 лет - 25 мг/кг в 1-й день и 12 мг/кг - в последующие дни, детям старше 4 лет - в 1-й день 1 г, а затем по 0,5 г. При грамнегативной флоре в комбинации с антибиотиками с успехом применяют препараты нитрофуранового ряда. Наименее токсичен из них фурагин.
Бактериологический контроль с определением чувствительности микроба к антибиотикам необходимо проводить и в процессе лечения. Важным условием является парентеральное введение антибиотиков и длительное их применение (не менее 1 -1,5 месяцев) в адекватных дозах.
Назначение антибиотиков в больших дозах при инфекционном эндокардите оправдано стремлением создать бактерицидные концентрации препарата в очаге инфекции, ограниченном клеточным барьером.
При особо тяжелых формах болезни и в случае отсутствия эффекта от применяемого антибиотика в течение 4-5 дней его дозу следует увеличить. Для обеспечения достаточной надежности лечения наряду с назначением большой дозы антибиотика необходимо поддерживать постоянную оптимальную концентрацию препарата, что достигается или путем его введения каждые 4 ч в течение первых 7-10 дней, или путем комбинированного введения: половину суточной дозы внутривенно и половину - внутримышечно. В случае необходимости применения максимально допустимых доз антибиотиков при тяжелых формах заболевания, сопровождающихся микроциркуляторными нарушениями, их лучше вводить внутривенно капельно в течение 5-7 дней и более. Количество капель рассчитывают таким образом, чтобы доза антибиотика распределялась равномерно в течение суток. После отмены внутривенного введения переходят к внутримышечному.
В случае высокой вирулентности инфекции и тяжелого течения заболевания целесообразно назначить антибиотики в соответствующих сочетаниях.
При инфекционном эндокардите, вызванном стрептококком, препаратом выбора является бензилпенициллин. Вводят его по 250 000-500 000 ЕД/кг массы тела в сутки, детям после 12 лет - до 10 000 000-12 000 000 ЕД каждые 3 ч внутримышечно или внутривенно капельно. Эффективным методом лечения является комбинация больших доз бензилпенициллина с гентамицина сульфатом. Последний назначают в дозе 2-3 мг/кг в сутки через 8 ч внутримышечно. Бензилпенициллин можно также комбинировать с канамицином (по 50-75 мг/кг в сутки внутримышечно через 8 ч), амикацином (по 7,5-10 мг/кг в сутки внутримышечно через 12 ч). Учитывая, что гентамицина сульфат и канамицин обладают ото- и нефротоксическим эффектом, их не рекомендуется применять длительно (до 8-10 дней). При непереносимости указанных антибиотиков или отсутствии эффекта в течение 4-5 дней рекомендуется назначать цефалоспорины.
При энтерококковом эндокардите целесообразно применять ампициллин в сочетании с канамицином или оксациллина натриевую соль с гентамицина сульфатом. При стафилококковом эндокардите лечение следует начинать с полусинтетических пенициллинов (оксациллина натриевая соль, метициллина натриевая соль, ампиокс) или цефалоспоринов. Последние обладают широким противомикробным спектром действия, оказывают бактерицидное влияние на грамположительную и грамотрицательную флору, в том числе и на пенициллиназообразующие стафилококки. К полусинтетическим цефалоспоринам относятся цепорин, или цефалоредин, кефзол (цефазолин) и его аналог цефамизин, которые назначают по 75-100 мг/кг массы тела внутривенно или внутримышечно каждые 8 ч. В случае недостаточной эффективности раздельного применения указанных препаратов наиболее желательна комбинация оксациллина натриевой соли с цепорином или кефзолом, ампициллина и оксациллина натриевой соли, оксациллина натриевой соли и карбенициллина.
Как при стафилококковом, так и стрептококковом эндокардите антибиотиками резерва могут быть ристомицин, линкомицина гидрохлорид, а также препараты из группы макролидов - эритромицина фосфат (30-40 мг/кг в сутки внутривенно через 8 ч), тетраолеан.
При эндокардите, вызванном грамотрицательными бактериями, рекомендуется применять гентамицина сульфат, ампициллин, цепорин, кефзол, карбенициллин, амикацин.
Более эффективны сочетания гентамицина сульфата или амикацина с карбенициллином или ампициллином, цефалоспоринами. При трудно контролируемых инфекциях применяют антибиотики «суперширокого» спектра действия, к которым относятся полусинтетические пенициллины, цефалоспорин, пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин, цефотаксин, цефтриксозон, цефотитан, тобромицин, сизомицин, амикацин и др. Отличительной особенностью этих препаратов является высокий противомикробный индекс и низкая токсичность, что дает возможность применять их в больших дозах как самостоятельно, так и в комбинации.
Больным инфекционным эндокардитом, получавшим антибиотики в высоких дозах, обязательно назначают строгий постельный режим.
Лечение антибиотиками обычно продолжается 5-6 недель и более, не менее 1-2 недель после нормализации температуры тела и ликвидации клинико-лабораторных проявлений заболевания. Средняя продолжительность лечения составляет 4-5 мес. Для предотвращения возможного развития резистентности возбудителя к антибиотикам лечение рекомендуется проводить циклами (курс 3-5 недель) с последующей сменой препарата.
Для предупреждения развития кандидоза при длительном применении антибиотиков больным инфекционным эндокардитом рано назначают леворин или нистатин циклами по 12- 14 дней.
При подозрении на эндокардит, обусловленный вирусной флорой, применяют противовирусные препараты: интерферон, интерфероноген, дезоксирибонуклеазу, гамма-глобулин, плазму, переливание крови и др. Указанные препараты назначают в комплексе с другими вышеприведенными методами комплексной терапии.
Для предупреждения побочного действия антибиотиков (аллергических реакций) следует назначать противогистаминные препараты циклами по 2 недели со сменой препарата. Нужно обязательно применять витамины группы В, особенно при длительном использовании антибиотиков широкого спектра действия, блокирующих синтез витаминов этой группы в кишках.
Во второй, иммуновоспалительной, стадии назначают глюкокортикоидные гормоны: преднизолон в дозе 0,75-1,5 мг/кг массы тела в сутки, триамцинолон, метилпреднизолон, дексаметазон и другие (в соответствующих адекватных преднизолону дозах). Учитывая биологический ритм коркового вещества надпочечников, в утренние часы назначают 1/2 суточной дозы гормонов. Лечение начинают со 2-й недели интенсивной антибиотикотерапии и продолжают 4-6 недель с постепенным уменьшением дозы препарата до минимальной. В указанной стадии заболевания применяют десенсибилизирующие, противовоспалительные средства в течение 4-5 недель.
Используют также гепарин, обладающий, наряду с прямым антикоагуляционным эффектом, иммуносупрессивным, противокомплементарным действием. Назначают его по 100-200 ЕД/кг массы тела через 6- 8 ч подкожно, внутримышечно или внутривенно (в тяжелых случаях) в течение 2-3 недель. При необходимости курс лечения повторяют или применяют антикоагулянты непрямого действия.
В соответствии с выраженностью того или иного клинико- анатомического синдрома (анемия, гломерулонефрит, геморрагия, гепатит, тромбоэмболия и др.) лечение проводят с учетом данной патологии. При недостаточности кровообращения назначают сердечные гликозиды, диуретические средства. Особенно осторожно следует назначать сердечные гликозиды в острый период заболевания. В связи с возможностью развития тромбоэмболии вводить их следует внутривенно капельно, медленно.
В комплексную терапию входят также средства, направленные на повышение сопротивляемости организма и улучшение обменных процессов,- витамины группы В, кислота аскорбиновая, рутин, гамма-глобулин по 1-1,5 мл 3 раза с интервалом 2 дня, повторные переливания цельной крови или плазмы (небольшие объемы), эритроцитарной массы, альбумина.
В дистрофической фазе заболевания целесообразно назначать иммуностимулирующие препараты. Пентоксил, метилурацил стимулируют красный и белый ростки кроветворения, повышают фагоцитоз и ускоряют репаративные процессы. Из других адаптогенных препаратов можно применять дибазол, пантокрин, настойки женьшеня, элеутерококка и т. д.
В сочетании со стимуляторами неспецифической реактивности рекомендуют назначать средства, усиливающие пассивный и активный иммунитет. Эффективно вводить противостафилококковую гипериммунную плазму в дозе 3-5 мл/кг массы тела ребенка через день, чередуя с противостафилококковым гамма-глобулином по 3-5 мл внутримышечно. Пассивный иммунитет, созданный этими препаратами, кратковременный, титр антител к 10-му дню резко снижается и поэтому параллельно необходима стимуляция активного иммунитета стафилококковым анатоксином по известным схемам. У особо ослабленных больных иммунного ответа на применение анатоксина ожидать не приходится. В настоящее время с успехом применяют иммунотерапию при лечении эндокардита, вызванного палочкой сине-зеленого гноя,- переливают гипериммунную плазму и производят прямое переливание крови от доноров, иммунизированных поливалентной вакциной сине-зеленого гноя. Перечисленные выше иммунные препараты воздействуют на В-систему иммуногенеза, 'Г-популяции. Стимулируют иммуногенные реакции иммуномодулятор левамизол, трансфузии свежей крови, лейкоцитарной массы и лимфоцитов. Декарис рекомендуют назначать детям старше 3 лет по 50 мг 1 раз в 3 дня. Курс лечения -3-4 приема.
Патогенетически обоснованной при лечении тяжелых форм инфекционного эндокардита является гипербарическая оксигенация. В результате улучшения кислородного баланса восстанавливаются защитные силы организма. Показаниями к гипербарической оксигенации следует считать тяжелые метаболические нарушения, дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, анемию и тяжелое поражение паренхиматозных органов. В зависимости от тяжести состояния курс лечения варьирует от 7 до 10 дней с продолжительностью сеанса до 60 мин.
При тяжелых формах инфекционного эндокардита резко возрастает протеолитическая и фибринолитическая активность крови за счет лейкоцитарных, тканевых и микробных протеаз. Применение в комплексном лечении ингибиторов протеолитических ферментов приводит к быстрому подавлению патогенной микрофлоры, нормализации температуры тела и свертывающей системы крови, снижению протеолитической активности крови и уменьшению явлений интоксикации. Показанием к назначению ингибиторов является отсутствие эффекта от противобактериальной и иммуностимулирующей терапии. Трасилол назначают в дозе 1000 ЕД/кг массы в сутки детям до 3 лет, детям старше 3 лет - по 1000 ЕД/кг 2 раза в сутки внутривенно капельно. Наилучший эффект дает сочетание трасилола с триэлином (единственный ингибитор, подавляющий активность бактериальных протеаз).
Септическое состояние всегда сопровождается повышенной энерготратой и сдвигом обменных процессов в сторону катаболизма. Повышение температуры тела на 1° С увеличивает основной обмен на 10% и более. Определяющим фактором в комплексе нарушения обменных процессов при септическом эндокардите является распад белка. При недостаточности белка резко снижается сопротивляемость организма к инфекции. Исходя из вышесказанного, больные с септическим эндокардитом нуждаются в парентеральном питании, которое должно восполнить энерготраты и обеспечить организм пластическим материалом. Источниками энергии служат углеводы (глюкоза, фруктоза, сорбит) и жировые эмульсии. Источниками азота являются белковые гидролизаты и аминокислотные смеси. Для усиления анаболической фазы обменных процессов применяют анаболические гормоны, комплекс витаминов группы В, кислоту аскорбиновую и калий-глюкозоинсулинсодержащие растворы. Метандростенолон назначают в дозе 0,1 мг/кг массы тела в течение 14-20 дней. У детей с инфекционным эндокардитом необходимо учитывать возможность развития септического эндокардита на фоне активного ревматического процесса, что требует подключения противоревматических препаратов.
С развитием кардиальной хирургии более широкое распространение получает оперативное лечение больных инфекционным эндокардитом. Ряд авторов указывают на обнадеживающие результаты при сочетании интенсивной терапии антибиотиками, сердечными гликозидами, кортикостероидными препаратами с протезированием разрушенного клапана, закрытием шунта, удалением полипозных наложений. Показанием к хирургическому лечению являются отсутствие стойкого эффекта от проводимой медикаментозной терапии, резистентность к антибиотикам, прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения, рефрактерная к медикаментозной терапии (в том числе и к сердечным гликозидам), внезапная несостоятельность клапанного аппарата и грибковый эндокардит.
В комплекс лечебных мероприятий входит обязательная санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, синуситы, кариозные зубы и др.). При неэффективности консервативного лечения применяют радикальное даже в активный период. Удаление очага инфекции, в частности тонзиллэктомию, следует производить, не прекращая массивного лечения антибиотиками. Сроки тонзиллэктомии устанавливают индивидуально.
После окончания курса лечения в стационаре больной должен находиться под наблюдением кардиоревматолога. В течение ряда лет (2 раза в год) проводят курсы противорецидивного лечения (антибиотиками, гипосенсибилизирующими, симптоматическими средствами) и общеукрепляющие мероприятия.
Прогноз при инфекционном эндокардите во многом определяется ранним его распознаванием, своевременным началом и продолжительностью лечения, природой возбудителя, локализацией и тяжестью поражения внутренних органов.
Под влиянием адекватного лечения у детей в течение первых 3-6 месяцев заболевания происходит стихание активности процесса. Ребенка следует считать здоровым, если в течение нескольких лет (не менее 2) нет симптомов, характерных для инфекционного эндокардита. Не у всех больных наступившее выздоровление является стойким. В большинстве случаев заживление полипозно-язвенного эндокардита протекает с грубой деформацией клапана, формированием «неактивного септического порока сердца». Такое «заживление» является относительным, поскольку, несмотря на исчезновение инфекции под влиянием лечения, образование тяжелых пороков сердца может привести к ранней сердечной декомпенсации.
У детей частота формирования пороков сердца при затяжном инфекционном эндокардите, по данным З. А. Таточенко, Т. П. Чураковой, достигает 58,3%. Наиболее тяжелые формы заболевания и частые неблагоприятные исходы отмечены при эндокардите, вызванном золотистым стафилококком. Зеленящий стрептококк приводит к развитию эндокардита, характеризующегося относительно благоприятным течением, при ранней постановке диагноза и соответствующем лечении выздоровление наступает в 70-90% случаев. Исход заболевания при поражении аортального клапана более тяжелый, чем при поражении левого предсердно-желудочкового, и при врожденных пороках более серьезен, чем при ревматических пороках сердца.
Несмотря на увеличение продолжительности жизни при современных методах комплексной терапии, летальность при инфекционном эндокардите у детей остается высокой. В последние годы отмечается (во всех возрастных периодах) тенденция к ее росту в связи с атипичным течением заболевания, сложностью диагностики, происходящей сменой возбудителя и наличием резистентных к антибиотикам форм.
Среди причин смерти при инфекционном эндокардите у детей одно из первых мест занимает декомпенсация сердечной деятельности, затем тромбоэмболия сосудов головного мозга, почек, легких, сердца.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Дмитрий Кривчени