Рентгенотерапия опухолей почек у детей
Лучевое лечение заняло во всех разделах практической медицины взрослого значительное место и проникло в детскую клинику. Эффективность его воздействия не подлежит сомнению. Однако по сравнению со взрослыми лучевые методы лечения у детей должны применяться по строгим показаниям, с ограничением дозы облучения из-за высокой чувствительности растущего организма к ионизирующему излучению.
В настоящее время лечение злокачественных опухолей должно быть комбинированным, с применением различных методов лечения (хирургический, лучевой и химиопрепараты). Это помогает ограничить дозу облучения у ребенка.
У детей раннего возраста отмечена высокая чувствительность эмбриональных опухолей, к каким относятся и опухоли почек, к воздействию рентгеновых лучей. Это свидетельствует о целесообразности более широкого применения рентгенотерапии при лечении злокачественных опухолей почек у детей раннего возраста и определяет формы лучевого лечения.
Методы рентгенотерапии с расширением ее применения и в результате проверки эффективности воздействия в настоящее время совершенствуются и проводятся таким образом:
1) предоперационная рентгенотерапия, затем нефрэктомия, вслед за которой производится послеоперационная рентгенотерапия;
2) послеоперационная рентгенотерапия, т. е. облучение области бывшей опухоли после нефрэктомии с целью уничтожения метастазов опухолевых клеток в прилежащие лимфатические узлы и участков прорастания опухоли в соседние органы и ткани;
3) предоперационная рентгенотерапия с целью ослабления роста и жизнедеятельности опухоли; по окончании лучевого лечения производится нефрэктомия;
4) рентгенотерапия как единственный метод лечения при невозможности операции;
5) рентгенотерапия метастазов различной локализации.
Для лучевого лечения применяются различные источники излучения: рентгеновы лучи, гамма- и бета- излучение, излучение высоких энергий.
Для разрушения опухоли важное значение имеет техника облучения с возможностью подвести к опухоли необходимое количество лучистой энергии. При выборе способа облучения опухоли необходимо учитывать ее размеры, глубину залегания, анатомо-топографические особенности данной области, а также физическую характеристику используемого излучения и особенности его поглощения отдельными тканями. Повышение относительных глубинных доз за счет увеличения размеров облучаемого поля не может быть использовано у ребенка из-за возрастания вторичного излучения. Для ребенка более приемлемо облучение опухоли с нескольких кожных полей, т. е. многопольно-перекрестное облучение.
Для некоторых опухолей рекомендуется ротационное (подвижное) облучение, так как при этом методе значительно повышается глубинная доза в опухоли по сравнению с кожной. Для облучения злокачественных новообразований у детей можно рекомендовать рентгенотерапию с применением специальных тубусов с решеткой из свинца с диаметром отверстий 10 мм. Этот способ обеспечивает более равномерное распределение энергии на глубине и снижение реакции кожи на облучение. При лучевом лечении имеет значение техника облучения, количество поглощенного излучения (т. е. доза). Доза должна подбираться индивидуально.
При глубоко расположенных патологических образованиях в настоящее время для каждого больного ребенка изготавливают схему поперечного среза тела на уровне поражения с нанесением проекции топографо-анатомических границ опухоли. На основании этих параметров и исходя из физико-технических условий облучения в данном конкретном случае, рассчитывают очаговую дозу и изучают распределение дозы в окружающих опухоль тканях.
Опыт показывает, что наиболее эффективным следует считать такой порядок лечения: провести предоперационную рентгенотерапию на опухоль для борьбы с метастазированием, т. е. для воздействия прежде всего на клетки опухоли, которые тромбируют расширенные сосуды опухоли и могут обусловить метастазирование во время операции. Предоперационная рентгенотерапия помогает быстрому уменьшению опухоли типа эмбриосаркомы (опухоль Вильмса), рассасывание спаек, обильно развитых при злокачественных опухолях. Все это способствует операбельности опухоли, особенно при запущенном, далеко зашедшем процессе.
В применении современного комбинированного лечения важно вовремя остановиться с предоперационным облучением ребенка и не перегружать его лучистой энергией, учитывая сильное биологическое воздействие ионизирующего излучения. Опыт показывает, что для предоперационной рентгенотерапии надо применять общую дозу от 1000 до 3000 г, строго ее индивидуализируя и контролируя не только ответной реакцией опухоли на облучение (ее быстрым уменьшением), но особенно внимательно надо следить за состоянием ребенка. Лучевая болезнь, хорошо выраженная у взрослых, у ребенка дает очень мало симптомов или совсем не проявляется. Однако углубленное изучение тонких реакций облучаемого ребенка, что возможно в условиях клиники, выявляет определенные отрицательные сдвиги в реактивности и требует настороженности при таком ответственном лечении.
Наблюдение за кожей в процессе лечения показывает, что легкую эритему и последующую пигментацию в результате рентгенотерапии можно наблюдать у детей с экссудативным диатезом. За такими детьми нужно следить особенно тщательно. Им нельзя делать длительные лечебные ванны, например, по поводу заболевания дыхательных органов. Кроме того, необходимо иметь в виду, что кожа, обработанная перед операцией йодом, становится более чувствительной к рентгеновым лучам, а потому в случае предстоящей послеоперационной рентгенотерапии рекомендуется обрабатывать кожу только спиртом, без применения йода.
При рентгенотерапии ребенка необходимо прежде всего предохранить от облучения здоровые ткани и органы, которые находятся у него еще в процессе роста и формирования и потому особо чувствительны к рентгеновым лучам. Интенсивное облучение в этот период может повести к атрофии отдельных участков здоровых тканей. Это обязывает особенно тщательно устанавливать границы лечебных полей для опухоли в каждом отдельном случае, особенно внимательно следить за укладкой ребенка во время рентгенотерапии и закрывать соседние участки, не подлежащие облучению. Конечно, для облучения ребенок должен быть хорошо фиксирован, чтобы облучалось строго назначенное поле.
Следовательно, рентгенотерапия у ребенка должна проводиться небольшими дозами, с точным направлением лучей на опухоль через тубусы, при максимальной защите окружающих здоровых тканей и органов от воздействия рентгеновых лучей.
Перед началом курса рентгенотерапии изучается общее состояние больного, характер опухоли, дается точное описание ее положения по отношению к брюшным органам, величины, формы, плотности, подвижности и болезненности при исследовании. Путем обязательной рентгенографии органов грудной клетки выясняется наличие или отсутствие метастазов. Исследуют кровь и мочу, проводят контрастное урологическое исследование для выяснения состояния лоханки и чашечек пораженной опухолью почки, определения возможного смещения опухолью мочеточника и состояния функции другой почки.
Оценку общего состояния ребенка производят перед каждым повторным сеансом рентгенотерапии, изучают изменения опухоли, появившиеся после предыдущего облучения, осматривают кожу и зев. В зависимости от состояния ребенка назначают соответствующую разовую дозу облучения. Детей раннего возраста необходимо каждый раз подвергать тщательному осмотру, чтобы не пропустить начальных симптомов острого инфекционного заболевания, требующего перерыва в рентгенотерапии.
Эритемы на коже при указанном способе рентгенотерапии со сменой полей облучения не наблюдается. При наличии же эритемы (чаще у детей с экссудативным диатезом) и шелушения рекомендуется смазывание кожи нейтральным жиром и воздушные ванны, общие или местные, в зависимости от условий жизни ребенка и времени года. Необходимо особенно тщательно оберегать облучаемую кожу от воздействия солнечных лучей.
Послеоперационная рентгенотерапия получила признание хирургов раньше других способов. Цель ее применения: помимо имплантатов опухоли, занесенных во время самого оперативного вмешательства, в брюшной полости после операции может оставаться опухолевая ткань, которую невозможно удалить вследствие прорастания ее в жизненно важные органы, например в сосуды. Подавленные в своем развитии (в результате травмы во время операции), частично лишенные питания из-за повреждения сосудов, эти остатки опухоли начинают расти позднее и, следовательно, могут быть уничтожены воздействием рентгеновых лучей в самом начале своего развития. Только так можно объяснить успех лечения (операция и последующая рентгенотерапия) у детей, наблюдаемых К. А. Москачевой и другими авторами в течение последних 14-17 лет после комбинированного лечения.
Предоперационная рентгенотерапия используется еще недостаточно и даже у детей с запущенной, неоперабельной опухолью. Между тем, практика говорит о том, что в борьбе за жизнь детей надо расширять показания к рентгенотерапии и последующей нефрэктомии у тех детей, которые ко времени распознавания опухоли являются неоперабельными. Не следует считать противопоказанием к рентгенотерапии ни большие размеры опухоли, ни тяжелое состояние ребенка. Другими видами лечения мы в подобных случаях пока не располагаем. Плохое состояние ребенка заставляет лишь более осторожно подходить к его лечению, постепенно увеличивая лечебные дозы и постоянно повышая сопротивляемость организма ребенка всеми доступными способами.
Чем раньше выявлена опухоль почки у ребенка, тем легче на нее воздействовать с помощью меньшей дозы рентгеновых лучей. Но, даже далеко зашедший процесс при бурном росте опухоли, при развитии тяжелой интоксикации у ребенка не является противопоказанием для проведения предоперационной рентгенотерапии. Только лучевая терапия в таких случаях может помочь перевести запущенный опухолевый процесс из неоперабельной стадии в операбельную, подавить рост опухоли и таким путем уменьшить или даже совсем прекратить развитие опухолевой интоксикации. Предоставленная свободному развитию неоперабельная опухоль через 4-6 месяцев неизбежно приводит ребенка к смерти.
Осложнения и опасности предоперационной рентгенотерапии при современной методике ее проведения отступают на задний план в борьбе за жизнь ребенка, которому угрожает гибель от злокачественной опухоли.
Перед операцией дают общую дозу на кожу 2000-3000 г. Такой способ лечения позволяет сохранить устойчивое общее состояние ребенка. Курс рентгенотерапии с общей дозой 2000-3000 г проводят в течение 15-30 дней. Затем делают перерыв на 10-14 дней для отдыха ребенка перед операцией. Общую дозу рентгеновых лучей на кожу в области опухоли устанавливают в зависимости от общего состояния ребенка, чувствительности опухоли к лучевому воздействию, реакции крови и степени операбельности опухоли. Иногда большая плотная и неподвижная опухоль в начале рентгенотерапии уже от дозы 250-300 г начинает размягчаться, а при общей дозе 1000 г уменьшается в 3-4 раза, т. е. до размеров операбельной и в этом случае предоперационный курс рентгенотерапии заканчивают.
Сужение сосудистого русла опухоли за счет запустевания отдельных сосудов с уничтожением опухолевых элементов в них расценивают как положительное явление. Уменьшение кровоснабжения опухоли, снижая ее жизнедеятельность, само по себе способствует уменьшению опухоли. Учитывая быстрый рост опухоли у ребенка, с предоперационной рентгенотерапией не следует медлить.
Естественно считать, что наиболее эффективным способом лечения детей является операция в сочетании как с предоперационной, так и послеоперационной рентгенотерапией. Проведение этого метода лечения требует особенно тесного контакта педиатра, хирурга и рентгенолога. Таких детей целесообразно лечить в условиях стационара, обеспечив постоянное наблюдение за ними.
Рентгенотерапия при невозможности операции проводится в условиях уже тяжелого общего состояния ребенка. Подобное вынужденное ограничение лечения одним фактором воздействия на опухоль проводится лишь у тех детей, у которых операция оказалась невозможной, например, после пробного чревосечения при наличии большого количества спаек с прилежащими органами и отказе хирурга от нефрэктомии. Массивная рентгенотерапия при этом необходима для уничтожения опухолевых клеток, при неизбежном риске общего угнетающего действия лучистой энергии на организм ребенка. Однако и при этом вынужденном большом облучении ребенка возможно выздоровление. В настоящее время в мировой и нашей литературе такие случаи описаны.
Рентгенотерапия метастазов при опухоли почки. Возникновение метастазов опухоли почки в тех или иных органах (легкие, печень, другая почка, забрюшинные лимфатические узлы, костная система, полая вена, плевра, яичко, мочевой пузырь) резко осложняет течение заболевания.
Клинически выявление метастазов обычно происходит с большим или меньшим запозданием от начала их возникновения, так как ранние клинические симптомы метастазирования очень неясны и обычно просматриваются. Раньше всего при опухоли почки метастазы выявляются в легких, за которыми после операции ведется систематическое рентгенологическое наблюдение. Начало метастатического процесса может не сопровождаться падением веса ребенка. Состояние крови вначале также не всегда отражает заключительную фазу опухолевого процесса - нарастающее метастазирование. Метастазы, возникающие в других органах, выявляются клинически еще более трудно, и лишь косвенные симптомы позволяют заподозрить их.
В настоящее время при активном хирургическом подходе к лечению опухолей метастазы легких удаляют с положительным эффектом у отдельных детей. Рассасывание метастазов легких, выявленных до и после нефрэктомии, при химиотерапии также наблюдается в настоящее время. Методики этих видов лечения в настоящее время изучаются.
В настоящее время облегчить страдания детей при прогрессировании процесса метастазирования можно путем рентгенотерапии. Иногда она дает лучший эффект, чем анальгетики.
Итак, результаты лечения детей, страдающих злокачественными опухолями почек, приходится признать все еще неудовлетворительными. Необходимо искать новые, более эффективные способы лечения в направлении комбинирования оперативного вмешательства с воздействием лучистой энергией и химиотерапией. Планомерное выполнение рационально обоснованной тактики рентгенотерапии при опухолях почек у детей наталкивается на значительные организационные трудности, особенно если лечение проводится амбулаторно, и зависимость ребенка от родителей возрастает; временные ухудшения состояния ребенка сильно обескураживают мать, которая считает продолжение лечения бесцельным. Еще в большей степени нарушается родителями план лечения детей при очень хорошем эффекте первого этапа лечения - предоперационной рентгенотерапии. Состояние ребенка разительно улучшается, и родители не желают ни продолжения облучения, ни тем более положить ребенка на операцию. Возникающее затем ухудшение снова заставляет их обратиться за помощью, т. е. продолжить рентгенотерапию, но лечение рецидива обычно оказывается более трудным и неэффективным.
Имеются все основания надеяться, что более раннее распознавание опухоли почек у ребенка, дальнейшее усовершенствование методов комбинированного лечения их позволят добиться дальнейшего улучшения результатов течения этого вида опухолей.
В настоящее время лечение злокачественных опухолей должно быть комбинированным, с применением различных методов лечения (хирургический, лучевой и химиопрепараты). Это помогает ограничить дозу облучения у ребенка.
У детей раннего возраста отмечена высокая чувствительность эмбриональных опухолей, к каким относятся и опухоли почек, к воздействию рентгеновых лучей. Это свидетельствует о целесообразности более широкого применения рентгенотерапии при лечении злокачественных опухолей почек у детей раннего возраста и определяет формы лучевого лечения.
Методы рентгенотерапии с расширением ее применения и в результате проверки эффективности воздействия в настоящее время совершенствуются и проводятся таким образом:
1) предоперационная рентгенотерапия, затем нефрэктомия, вслед за которой производится послеоперационная рентгенотерапия;
2) послеоперационная рентгенотерапия, т. е. облучение области бывшей опухоли после нефрэктомии с целью уничтожения метастазов опухолевых клеток в прилежащие лимфатические узлы и участков прорастания опухоли в соседние органы и ткани;
3) предоперационная рентгенотерапия с целью ослабления роста и жизнедеятельности опухоли; по окончании лучевого лечения производится нефрэктомия;
4) рентгенотерапия как единственный метод лечения при невозможности операции;
5) рентгенотерапия метастазов различной локализации.
Для лучевого лечения применяются различные источники излучения: рентгеновы лучи, гамма- и бета- излучение, излучение высоких энергий.
Для разрушения опухоли важное значение имеет техника облучения с возможностью подвести к опухоли необходимое количество лучистой энергии. При выборе способа облучения опухоли необходимо учитывать ее размеры, глубину залегания, анатомо-топографические особенности данной области, а также физическую характеристику используемого излучения и особенности его поглощения отдельными тканями. Повышение относительных глубинных доз за счет увеличения размеров облучаемого поля не может быть использовано у ребенка из-за возрастания вторичного излучения. Для ребенка более приемлемо облучение опухоли с нескольких кожных полей, т. е. многопольно-перекрестное облучение.
Для некоторых опухолей рекомендуется ротационное (подвижное) облучение, так как при этом методе значительно повышается глубинная доза в опухоли по сравнению с кожной. Для облучения злокачественных новообразований у детей можно рекомендовать рентгенотерапию с применением специальных тубусов с решеткой из свинца с диаметром отверстий 10 мм. Этот способ обеспечивает более равномерное распределение энергии на глубине и снижение реакции кожи на облучение. При лучевом лечении имеет значение техника облучения, количество поглощенного излучения (т. е. доза). Доза должна подбираться индивидуально.
При глубоко расположенных патологических образованиях в настоящее время для каждого больного ребенка изготавливают схему поперечного среза тела на уровне поражения с нанесением проекции топографо-анатомических границ опухоли. На основании этих параметров и исходя из физико-технических условий облучения в данном конкретном случае, рассчитывают очаговую дозу и изучают распределение дозы в окружающих опухоль тканях.
Опыт показывает, что наиболее эффективным следует считать такой порядок лечения: провести предоперационную рентгенотерапию на опухоль для борьбы с метастазированием, т. е. для воздействия прежде всего на клетки опухоли, которые тромбируют расширенные сосуды опухоли и могут обусловить метастазирование во время операции. Предоперационная рентгенотерапия помогает быстрому уменьшению опухоли типа эмбриосаркомы (опухоль Вильмса), рассасывание спаек, обильно развитых при злокачественных опухолях. Все это способствует операбельности опухоли, особенно при запущенном, далеко зашедшем процессе.
В применении современного комбинированного лечения важно вовремя остановиться с предоперационным облучением ребенка и не перегружать его лучистой энергией, учитывая сильное биологическое воздействие ионизирующего излучения. Опыт показывает, что для предоперационной рентгенотерапии надо применять общую дозу от 1000 до 3000 г, строго ее индивидуализируя и контролируя не только ответной реакцией опухоли на облучение (ее быстрым уменьшением), но особенно внимательно надо следить за состоянием ребенка. Лучевая болезнь, хорошо выраженная у взрослых, у ребенка дает очень мало симптомов или совсем не проявляется. Однако углубленное изучение тонких реакций облучаемого ребенка, что возможно в условиях клиники, выявляет определенные отрицательные сдвиги в реактивности и требует настороженности при таком ответственном лечении.
Наблюдение за кожей в процессе лечения показывает, что легкую эритему и последующую пигментацию в результате рентгенотерапии можно наблюдать у детей с экссудативным диатезом. За такими детьми нужно следить особенно тщательно. Им нельзя делать длительные лечебные ванны, например, по поводу заболевания дыхательных органов. Кроме того, необходимо иметь в виду, что кожа, обработанная перед операцией йодом, становится более чувствительной к рентгеновым лучам, а потому в случае предстоящей послеоперационной рентгенотерапии рекомендуется обрабатывать кожу только спиртом, без применения йода.
При рентгенотерапии ребенка необходимо прежде всего предохранить от облучения здоровые ткани и органы, которые находятся у него еще в процессе роста и формирования и потому особо чувствительны к рентгеновым лучам. Интенсивное облучение в этот период может повести к атрофии отдельных участков здоровых тканей. Это обязывает особенно тщательно устанавливать границы лечебных полей для опухоли в каждом отдельном случае, особенно внимательно следить за укладкой ребенка во время рентгенотерапии и закрывать соседние участки, не подлежащие облучению. Конечно, для облучения ребенок должен быть хорошо фиксирован, чтобы облучалось строго назначенное поле.
Следовательно, рентгенотерапия у ребенка должна проводиться небольшими дозами, с точным направлением лучей на опухоль через тубусы, при максимальной защите окружающих здоровых тканей и органов от воздействия рентгеновых лучей.
Перед началом курса рентгенотерапии изучается общее состояние больного, характер опухоли, дается точное описание ее положения по отношению к брюшным органам, величины, формы, плотности, подвижности и болезненности при исследовании. Путем обязательной рентгенографии органов грудной клетки выясняется наличие или отсутствие метастазов. Исследуют кровь и мочу, проводят контрастное урологическое исследование для выяснения состояния лоханки и чашечек пораженной опухолью почки, определения возможного смещения опухолью мочеточника и состояния функции другой почки.
Оценку общего состояния ребенка производят перед каждым повторным сеансом рентгенотерапии, изучают изменения опухоли, появившиеся после предыдущего облучения, осматривают кожу и зев. В зависимости от состояния ребенка назначают соответствующую разовую дозу облучения. Детей раннего возраста необходимо каждый раз подвергать тщательному осмотру, чтобы не пропустить начальных симптомов острого инфекционного заболевания, требующего перерыва в рентгенотерапии.
Эритемы на коже при указанном способе рентгенотерапии со сменой полей облучения не наблюдается. При наличии же эритемы (чаще у детей с экссудативным диатезом) и шелушения рекомендуется смазывание кожи нейтральным жиром и воздушные ванны, общие или местные, в зависимости от условий жизни ребенка и времени года. Необходимо особенно тщательно оберегать облучаемую кожу от воздействия солнечных лучей.
Послеоперационная рентгенотерапия получила признание хирургов раньше других способов. Цель ее применения: помимо имплантатов опухоли, занесенных во время самого оперативного вмешательства, в брюшной полости после операции может оставаться опухолевая ткань, которую невозможно удалить вследствие прорастания ее в жизненно важные органы, например в сосуды. Подавленные в своем развитии (в результате травмы во время операции), частично лишенные питания из-за повреждения сосудов, эти остатки опухоли начинают расти позднее и, следовательно, могут быть уничтожены воздействием рентгеновых лучей в самом начале своего развития. Только так можно объяснить успех лечения (операция и последующая рентгенотерапия) у детей, наблюдаемых К. А. Москачевой и другими авторами в течение последних 14-17 лет после комбинированного лечения.
Предоперационная рентгенотерапия используется еще недостаточно и даже у детей с запущенной, неоперабельной опухолью. Между тем, практика говорит о том, что в борьбе за жизнь детей надо расширять показания к рентгенотерапии и последующей нефрэктомии у тех детей, которые ко времени распознавания опухоли являются неоперабельными. Не следует считать противопоказанием к рентгенотерапии ни большие размеры опухоли, ни тяжелое состояние ребенка. Другими видами лечения мы в подобных случаях пока не располагаем. Плохое состояние ребенка заставляет лишь более осторожно подходить к его лечению, постепенно увеличивая лечебные дозы и постоянно повышая сопротивляемость организма ребенка всеми доступными способами.
Чем раньше выявлена опухоль почки у ребенка, тем легче на нее воздействовать с помощью меньшей дозы рентгеновых лучей. Но, даже далеко зашедший процесс при бурном росте опухоли, при развитии тяжелой интоксикации у ребенка не является противопоказанием для проведения предоперационной рентгенотерапии. Только лучевая терапия в таких случаях может помочь перевести запущенный опухолевый процесс из неоперабельной стадии в операбельную, подавить рост опухоли и таким путем уменьшить или даже совсем прекратить развитие опухолевой интоксикации. Предоставленная свободному развитию неоперабельная опухоль через 4-6 месяцев неизбежно приводит ребенка к смерти.
Осложнения и опасности предоперационной рентгенотерапии при современной методике ее проведения отступают на задний план в борьбе за жизнь ребенка, которому угрожает гибель от злокачественной опухоли.
Перед операцией дают общую дозу на кожу 2000-3000 г. Такой способ лечения позволяет сохранить устойчивое общее состояние ребенка. Курс рентгенотерапии с общей дозой 2000-3000 г проводят в течение 15-30 дней. Затем делают перерыв на 10-14 дней для отдыха ребенка перед операцией. Общую дозу рентгеновых лучей на кожу в области опухоли устанавливают в зависимости от общего состояния ребенка, чувствительности опухоли к лучевому воздействию, реакции крови и степени операбельности опухоли. Иногда большая плотная и неподвижная опухоль в начале рентгенотерапии уже от дозы 250-300 г начинает размягчаться, а при общей дозе 1000 г уменьшается в 3-4 раза, т. е. до размеров операбельной и в этом случае предоперационный курс рентгенотерапии заканчивают.
Сужение сосудистого русла опухоли за счет запустевания отдельных сосудов с уничтожением опухолевых элементов в них расценивают как положительное явление. Уменьшение кровоснабжения опухоли, снижая ее жизнедеятельность, само по себе способствует уменьшению опухоли. Учитывая быстрый рост опухоли у ребенка, с предоперационной рентгенотерапией не следует медлить.
Естественно считать, что наиболее эффективным способом лечения детей является операция в сочетании как с предоперационной, так и послеоперационной рентгенотерапией. Проведение этого метода лечения требует особенно тесного контакта педиатра, хирурга и рентгенолога. Таких детей целесообразно лечить в условиях стационара, обеспечив постоянное наблюдение за ними.
Рентгенотерапия при невозможности операции проводится в условиях уже тяжелого общего состояния ребенка. Подобное вынужденное ограничение лечения одним фактором воздействия на опухоль проводится лишь у тех детей, у которых операция оказалась невозможной, например, после пробного чревосечения при наличии большого количества спаек с прилежащими органами и отказе хирурга от нефрэктомии. Массивная рентгенотерапия при этом необходима для уничтожения опухолевых клеток, при неизбежном риске общего угнетающего действия лучистой энергии на организм ребенка. Однако и при этом вынужденном большом облучении ребенка возможно выздоровление. В настоящее время в мировой и нашей литературе такие случаи описаны.
Рентгенотерапия метастазов при опухоли почки. Возникновение метастазов опухоли почки в тех или иных органах (легкие, печень, другая почка, забрюшинные лимфатические узлы, костная система, полая вена, плевра, яичко, мочевой пузырь) резко осложняет течение заболевания.
Клинически выявление метастазов обычно происходит с большим или меньшим запозданием от начала их возникновения, так как ранние клинические симптомы метастазирования очень неясны и обычно просматриваются. Раньше всего при опухоли почки метастазы выявляются в легких, за которыми после операции ведется систематическое рентгенологическое наблюдение. Начало метастатического процесса может не сопровождаться падением веса ребенка. Состояние крови вначале также не всегда отражает заключительную фазу опухолевого процесса - нарастающее метастазирование. Метастазы, возникающие в других органах, выявляются клинически еще более трудно, и лишь косвенные симптомы позволяют заподозрить их.
В настоящее время при активном хирургическом подходе к лечению опухолей метастазы легких удаляют с положительным эффектом у отдельных детей. Рассасывание метастазов легких, выявленных до и после нефрэктомии, при химиотерапии также наблюдается в настоящее время. Методики этих видов лечения в настоящее время изучаются.
В настоящее время облегчить страдания детей при прогрессировании процесса метастазирования можно путем рентгенотерапии. Иногда она дает лучший эффект, чем анальгетики.
Итак, результаты лечения детей, страдающих злокачественными опухолями почек, приходится признать все еще неудовлетворительными. Необходимо искать новые, более эффективные способы лечения в направлении комбинирования оперативного вмешательства с воздействием лучистой энергией и химиотерапией. Планомерное выполнение рационально обоснованной тактики рентгенотерапии при опухолях почек у детей наталкивается на значительные организационные трудности, особенно если лечение проводится амбулаторно, и зависимость ребенка от родителей возрастает; временные ухудшения состояния ребенка сильно обескураживают мать, которая считает продолжение лечения бесцельным. Еще в большей степени нарушается родителями план лечения детей при очень хорошем эффекте первого этапа лечения - предоперационной рентгенотерапии. Состояние ребенка разительно улучшается, и родители не желают ни продолжения облучения, ни тем более положить ребенка на операцию. Возникающее затем ухудшение снова заставляет их обратиться за помощью, т. е. продолжить рентгенотерапию, но лечение рецидива обычно оказывается более трудным и неэффективным.
Имеются все основания надеяться, что более раннее распознавание опухоли почек у ребенка, дальнейшее усовершенствование методов комбинированного лечения их позволят добиться дальнейшего улучшения результатов течения этого вида опухолей.