Желтушная циклическая форма острого гепатита, лечение
Желтушная циклическая форма является наиболее частой формой клинически выраженного острого гепатита. В его течении различают три фазы: преджелтушную, желтушную и фазу регрессии.
Преджелтушная фаза. Преджелтушная фаза продолжается около недели. Она проявляется пищеварительными нарушениями, анорексией, тошнотой, иногда рвотой, реже поносом, и выраженной слабостью, хотя у детей и менее значительной, чем у взрослых. Иногда имеются боли в животе в эпигастральной области или в правом подреберье. Может быть умеренная лихорадка. Объективное исследование без особенностей: печень чувствительна при пальпации, но не увеличена. Большое значение для диагноза имеет появление кожной сыпи, артралгий и головных болей. Эта триада более характерна для гепатита В и свидетельствует об образовании иммунного комплекса антиген-антитело сопровождающимся уменьшением комплемента.
Желтушная фаза. Практически обычно диагноз ставится именно в течение желтушной фазы. Эта фаза начинается с потемнения мочи и частичного обесцвечивания испражнений. Быстро появляется общая желтуха, более или менее интенсивная, иногда сопровождаемая кожным зудом. Пищеварительные нарушения уменьшаются, тогда как общая слабость остается выраженной. Температура становится нормальной. При обследовании выявляется более или менее выраженное увеличение печени, которая при пальпации представляется чувствительной, гладкой, ровной, нормальной или умеренно плотной. Иногда определяется умеренная спленомегалия. Имеется заметное уменьшение диуреза.
Именно в эту фазу необходимо провести первичное обследование, результаты которого должны быть сопоставлены с последующими исследованиями: нанесение контуров печени на кальку; гемограмма, выявляющая умеренную лейкопению и гранулоцитопению; функциональные пробы печени, как минимум включающие общий холестерин, трансаминазы, протромбиновый комплекс, электрофорез белков сыворотки крови.
Уровень холестерина обычно нормальный или умеренно повышен; глутаминопировиноградная трансаминаза повышена иногда значительно, без видимой связи со степенью цитолиза и прогнозом; различные факторы протромбинового комплекса в пределах нормы или нерезко снижены. Уровень гамма-глобулинов нормальный или умеренно повышен; альбумины в норме или, иногда, несколько снижены, отражая определенную степень гемодилюции.
Определение антигена HBs должно быть сделано возможно раньше, так как вирусемия может стать транзиторной и исчезнуть через несколько дней от начала желтушной фазы. Необходимо также иметь в виду стертые формы гепатита у других членов семьи и проводить у них при показаниях лабораторные и серологические исследования.
Другие исследования бесполезны; в особенности нет никаких показаний при этой циклической форме проводить гистологическое исследование печени. Последнее показывает преобладающее поражение долек в виде повреждения местами некоторого числа гепатоцитов. Гепатоциты представляются просветлёнными, пузыреобразными, с развивающимися или уже развившимся ацидофильным некрозом; кроме того, имеется полный лизис клеток, представленный зонами, лишенными гепатоцитов. На границе этих зон некроза часто обнаруживается воспалительная клеточная реакция, преимущественно мононуклеарная. В целом преобладает центролобулярный некроз. В портальных пространствах имеется воспалительная реакция различной степени выраженности, представленная в основном мононуклеарами; портального фиброза нет. Можно, наконец, обнаружить в дольках признаки задержки желчи внутри клеток и в капиллярах. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты долго остаются увеличенными в размерах, содержат клеточный распад, даже после острой фазы. Нужно подчеркнуть большую вариабельность распространенности и степени поражений в разных наблюдениях.
Фаза регрессии. Начало фазы регрессии проявляется полиурическим кризом, после которого желтуха постепенно уменьшается с одновременным прекращением диспепсических симптомов и астении. Мало-помалу улучшаются лабораторные показате.in, и вся симптоматология исчезает, как правило, в течение 3-4 недель, редко больше. Полное выздоровление может быть подтверждено бромсульфалеиновой пробой, нормализация которой наступает на 3-4 месяца позднее.
Лечение. Некоторые авторы считают обязательным покой с постельным, а затем комнатным режимом в течение многих дней. Другие, напротив, основываются на результатах наблюдений, проведенных в американской армии, согласно которым физическая активность не приносит никакого вреда, и разрешают обычную активность. По нашему мнению, степень ограничения режима должна определяться выраженностью астении: можно разрешать подниматься и затем выходить из комнаты, как только у ребенка появиться к лому желание. Возвращение в школу должно быть после исчезновения желтухи и астении.
Необходимость диеты также оспаривается. Нет никаких медицинских доказательств целесообразности безжировой диеты в течение недель и месяцев. Питание следует адаптировать к аппетиту ребенка и диспепсическим симптомам, которые могут заставить исключить на несколько дней жировые продукты.
После долгих дискуссий лечение кортикоидами теперь не имеет сторонников. Это лечение действительно позволяет получить быстрое исчезновение пищеварительных нарушений, особенно астении и, по-видимому, способно укоротить продолжительность желтухи. Однако проверочные исследования, проведенные у взрослых, показали, что это лечение увеличивает риск рецидива или затяжного течения гепатита с его возможной трансформацией в хроническую форму. Тем не менее допустимо назначение в течение 1-3 недель малых доз кортикоидов с чисто симптоматической целью, если имеется выраженная астения или анорексия. Это лечение, которое не имеет своей целью влиять на собственное течение гепатита, должно быть прервано возможно скорее.
Назначение стандартного гамма-глобулина в дозе 0,4 г на 1 кг массы тела однократно может быть показано лицам, находившимся в контакте с больным острым эпидемическим гепатитом А. Его эффективность зависит от сроков инъекции по отношению к дате контакта. При назначении сразу после контакта гамма-глобулин может защищать от вируса А в течение 5-6 месяцев. При более позднем назначении он может лишь ослаблять клинические и лабораторные проявления гепатита. С этой точки зрения пет смысла во введении специфического гамма-глобулина - анти-антигена HBs ввиду неопределенности срока инфицирования. Наоборот, если случайное инфицирование произошло, от носителя вируса В, назначение специфического гамма-глобулина - анти-антигена HBs рекомендуется, так как оно может полностью защитить реципиента. Инъекция гамма-глобулина должна быть тогда сделана в течение пяти дней, следующих за контактом, если инфицированное лицо само не является носителем антигена HBs.
В любом случае элементарные гигиенические предосторожности должны быть приняты в окружении ребенка, больного острым гепатитом: мытье рук, использование материала разового употребления и пр.
Читать более подробно о вирусном гепатите
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр
Преджелтушная фаза. Преджелтушная фаза продолжается около недели. Она проявляется пищеварительными нарушениями, анорексией, тошнотой, иногда рвотой, реже поносом, и выраженной слабостью, хотя у детей и менее значительной, чем у взрослых. Иногда имеются боли в животе в эпигастральной области или в правом подреберье. Может быть умеренная лихорадка. Объективное исследование без особенностей: печень чувствительна при пальпации, но не увеличена. Большое значение для диагноза имеет появление кожной сыпи, артралгий и головных болей. Эта триада более характерна для гепатита В и свидетельствует об образовании иммунного комплекса антиген-антитело сопровождающимся уменьшением комплемента.
Желтушная фаза. Практически обычно диагноз ставится именно в течение желтушной фазы. Эта фаза начинается с потемнения мочи и частичного обесцвечивания испражнений. Быстро появляется общая желтуха, более или менее интенсивная, иногда сопровождаемая кожным зудом. Пищеварительные нарушения уменьшаются, тогда как общая слабость остается выраженной. Температура становится нормальной. При обследовании выявляется более или менее выраженное увеличение печени, которая при пальпации представляется чувствительной, гладкой, ровной, нормальной или умеренно плотной. Иногда определяется умеренная спленомегалия. Имеется заметное уменьшение диуреза.
Именно в эту фазу необходимо провести первичное обследование, результаты которого должны быть сопоставлены с последующими исследованиями: нанесение контуров печени на кальку; гемограмма, выявляющая умеренную лейкопению и гранулоцитопению; функциональные пробы печени, как минимум включающие общий холестерин, трансаминазы, протромбиновый комплекс, электрофорез белков сыворотки крови.
Уровень холестерина обычно нормальный или умеренно повышен; глутаминопировиноградная трансаминаза повышена иногда значительно, без видимой связи со степенью цитолиза и прогнозом; различные факторы протромбинового комплекса в пределах нормы или нерезко снижены. Уровень гамма-глобулинов нормальный или умеренно повышен; альбумины в норме или, иногда, несколько снижены, отражая определенную степень гемодилюции.
Определение антигена HBs должно быть сделано возможно раньше, так как вирусемия может стать транзиторной и исчезнуть через несколько дней от начала желтушной фазы. Необходимо также иметь в виду стертые формы гепатита у других членов семьи и проводить у них при показаниях лабораторные и серологические исследования.
Другие исследования бесполезны; в особенности нет никаких показаний при этой циклической форме проводить гистологическое исследование печени. Последнее показывает преобладающее поражение долек в виде повреждения местами некоторого числа гепатоцитов. Гепатоциты представляются просветлёнными, пузыреобразными, с развивающимися или уже развившимся ацидофильным некрозом; кроме того, имеется полный лизис клеток, представленный зонами, лишенными гепатоцитов. На границе этих зон некроза часто обнаруживается воспалительная клеточная реакция, преимущественно мононуклеарная. В целом преобладает центролобулярный некроз. В портальных пространствах имеется воспалительная реакция различной степени выраженности, представленная в основном мононуклеарами; портального фиброза нет. Можно, наконец, обнаружить в дольках признаки задержки желчи внутри клеток и в капиллярах. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты долго остаются увеличенными в размерах, содержат клеточный распад, даже после острой фазы. Нужно подчеркнуть большую вариабельность распространенности и степени поражений в разных наблюдениях.
Фаза регрессии. Начало фазы регрессии проявляется полиурическим кризом, после которого желтуха постепенно уменьшается с одновременным прекращением диспепсических симптомов и астении. Мало-помалу улучшаются лабораторные показате.in, и вся симптоматология исчезает, как правило, в течение 3-4 недель, редко больше. Полное выздоровление может быть подтверждено бромсульфалеиновой пробой, нормализация которой наступает на 3-4 месяца позднее.
Лечение. Некоторые авторы считают обязательным покой с постельным, а затем комнатным режимом в течение многих дней. Другие, напротив, основываются на результатах наблюдений, проведенных в американской армии, согласно которым физическая активность не приносит никакого вреда, и разрешают обычную активность. По нашему мнению, степень ограничения режима должна определяться выраженностью астении: можно разрешать подниматься и затем выходить из комнаты, как только у ребенка появиться к лому желание. Возвращение в школу должно быть после исчезновения желтухи и астении.
Необходимость диеты также оспаривается. Нет никаких медицинских доказательств целесообразности безжировой диеты в течение недель и месяцев. Питание следует адаптировать к аппетиту ребенка и диспепсическим симптомам, которые могут заставить исключить на несколько дней жировые продукты.
После долгих дискуссий лечение кортикоидами теперь не имеет сторонников. Это лечение действительно позволяет получить быстрое исчезновение пищеварительных нарушений, особенно астении и, по-видимому, способно укоротить продолжительность желтухи. Однако проверочные исследования, проведенные у взрослых, показали, что это лечение увеличивает риск рецидива или затяжного течения гепатита с его возможной трансформацией в хроническую форму. Тем не менее допустимо назначение в течение 1-3 недель малых доз кортикоидов с чисто симптоматической целью, если имеется выраженная астения или анорексия. Это лечение, которое не имеет своей целью влиять на собственное течение гепатита, должно быть прервано возможно скорее.
Назначение стандартного гамма-глобулина в дозе 0,4 г на 1 кг массы тела однократно может быть показано лицам, находившимся в контакте с больным острым эпидемическим гепатитом А. Его эффективность зависит от сроков инъекции по отношению к дате контакта. При назначении сразу после контакта гамма-глобулин может защищать от вируса А в течение 5-6 месяцев. При более позднем назначении он может лишь ослаблять клинические и лабораторные проявления гепатита. С этой точки зрения пет смысла во введении специфического гамма-глобулина - анти-антигена HBs ввиду неопределенности срока инфицирования. Наоборот, если случайное инфицирование произошло, от носителя вируса В, назначение специфического гамма-глобулина - анти-антигена HBs рекомендуется, так как оно может полностью защитить реципиента. Инъекция гамма-глобулина должна быть тогда сделана в течение пяти дней, следующих за контактом, если инфицированное лицо само не является носителем антигена HBs.
В любом случае элементарные гигиенические предосторожности должны быть приняты в окружении ребенка, больного острым гепатитом: мытье рук, использование материала разового употребления и пр.
Читать более подробно о вирусном гепатите
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр