Консервативное лечение желудочно-кишечных кровотечений при портальной гипертензии


Предупреждение желудочно-кишечных кровотечений у больного с подслизистыми варикозными венами пищевода, верифицированными фиброскопией, является главной задачей наблюдения за ребенком с портальной гипертензией. Выполнение этой задачи в нашей группе производится таким образом, что механизм портальной гипертензии и желудочно-кишечных кровотечений с максимально возможной ясностью излагаются обоим родителям, подчеркивая в особенности непредсказуемый и иногда драматический характер данного осложнения. Во время беседы уточняют порядок оказания помощи в случае кровотечения: перевозка больного из дома в лечебное учреждение, где может быть введен зонд Блекмура, и последующий перевод в специализированное отделение с целью возможного оперативного вмешательства. Зонд Блекмура, соответствующий по размеру возрасту ребенка (грудной, 2-4 года, 4-10 лет и старше), вручают родителям, чтобы они передали его врачу местного больничного центра при госпитализации их ребенка; обращают внимание родителей и лечащего врача на необходимость воздерживаться от всех медикаментов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, для чего родителям передают длинный, постоянно пополняемый, список лекарств. Недостатком всего этого может быть создание или аггравация страха у родителей, зато в случае возникновения кровотечения мероприятия неотложного лечения будут лучше организованы.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения должно быть осуществлено в стационарных условиях, как можно ближе к дому ребенка. Оно включает немедленное введение зонда Блекмура, затем, в зависимости от показателя гематокрита, переливание одной или нескольких порций эритроцитной массы, избегая гемодинамической перегрузки, которая может способствовать возобновлению крозотечения. Как мы видели выше, желудочно-кишечное кровотечение у ребенка с портальной гипертензией практически всегда связано с разрывом варикозных вен пищевода. Последние, однако, редко бывают распределенными и обычно поддаются сдавлению баллончиком зонда Блекмура, что чаще всего позволяет остановить кровотечение. Спадение пищеводного баллончика каждые 6 ч исключает травматизм слизистой и изъязвление, могущее продлить кровотечение. Зонд оставляют на месте в течение 24-48 ч после остановки кровотечения, достоверность которой проверяют промыванием желудка изотоническим раствором хлорида натрия. Такую тактику мы считаем предпочтительнее, чем воздержание от лечения, предлагаемое некоторыми авторами, которые рекомендуют только компенсацию кровопотери. У нас только 4 раза использование зонда Блекмура не могло привести к остановке кровотечения.

Некоторые авторы используют внутривенное медленное введение вазопрессина (питрессина) в дозе 0,2 ЕД/(мл-мин) в 5% растворе глюкозы. Как более эффективное мероприятие была предложена постоянная перфузия этого препарата в дозе 0,2-0,4 ЕД (мл-мин) прямо в верхнюю брыжеечную артерию в течение 4-5 дней. Таким образом достигается резкое уменьшение кровотока в органах брюшной полости. Ишемический некроз кишечника встречается крайне редко. Нередкими осложнениями и вторичными проявлениями внутриартериального введения питрессина являются гипертензия, брадикардия, аритмия, задержка воды. Селективная катетеризация брыжеечной артерии у очень маленького ребенка сопряжена с рядом технических трудностей и серьезной опасностью различных осложнений при длительном оставлении катетера в артерии. Мы не имеем своего опыта внутрифтериальных инъекций питрессина у детей.

Симптоматическое лечение кашля, возникающего иногда при разрыве варикозных вен пищевода, должно рассматриваться как важная помощь в период кровотечения.

Неотложная хирургическая перевязка неподдающихся сдавлению варикозных вен пищевода может быть показана в некоторых исключительных случаях, после подтверждения невозможности обеспечить гемостаз зондом Блекмура; речь может идти только о паллиативном решении вопроса, позволяющем пережить трудный момент. Этот метод предпочтительнее хирургического анастомоза, выполняемого всегда при тяжелом общем состоянии ребенка и представляющего поэтому высокий риск операционной летальности и вторичного тромбоза анастомоза.

У одного из наших детей с тяжелыми нарушениями функций печени была осуществлена эмболизация варикозных вен пищевода путем транспеченочной катетеризации воротной вены и венечной вены желудка: уже в течение 3 лет у ребенка не было рецидивов кровотечения. Возможно, что у детей с высоким риском операции в случае выраженной печеночно-клеточной недостаточности этот метод лучше, чем хирургическая перевязка варикозных вен пищевода.

Лечение асцита. Ввиду разнообразия причинных механизмов и их частого сочетания лечение асцита не может быть однозначным. Основа лечения обеспечивается назначением строгой бессолевой диеты и диуретиков. Спиролактон может быть использован в дозе 5 мг/кг в течение 3-4 дней подряд. В случае неэффективности спиролактона необходимо его сочетание с гипотиазидом в дозе 75 мг/м2. Мы обычно используем фуросемид перорально в дозе 2-4 мг/кг в зависимости от состояния. Дополнительно производят перфузию альбумина, бедного натрием, в дозе 1 г/(кг-сут). Эвакуация асцита обычно противопоказана, если только его обилие не вызывает одышки.

Стойкость портальной гипертензии может способствовать возобновлению асцита, однако наложение хирургического шунта должно быть резервировано только для тех случаев асцита, которые резистентны к обычным методам лечения.

Предупреждение портокавальной энцефалопатии. Предупреждение портокавальной энцефалопатии является проблемой, разрешение которой затрудняется множеством факторов, ответственных за ее появление. Если портальная гипертензия внутрипеченочного происхождения, то дети с повышенным риском портокавальной энцефалопатии должны получать диету с ограничением белков. С целью обеспечения нормального развития детей назначают белки с высокой биологической ценностью, равномерно распределяя их на каждый прием пищи. Поступление белков можно уменьшить до 0,5 г/(кг-сут), повышая это количество постепенно через несколько месяцев до 1-1,5 г/(кг-сут). Предупреждение портокавальной энцефалопатии включает также эвакуацию крови из просвета кишечника в случае кровотечения. Для этой цели может быть использована желудочная часть зонда Блекмура. Полезны также клизмы. Абсолютно противопоказаны такие медикаменты, как диазепам, способные вызвать клинические или электроэнцефалографические проявления порткавальной эцефалопатии. Наконец предупреждение энцефалопатии весьма актуально при отборе больных, которым показан хирургический анастомоз для лечения пищеводных кровотечений.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Алажилль Одьевр

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: