Этиология и патогенез острого герпетического стоматита
В крови у детей, перенесших стоматит, обнаружено появление или нарастание титров вируснейтрализующих, или комплементсвязывающих, или антител к вирусу герпеса.
Герпетическая инфекция вызывает закономерное изменение общей реакции организма и подтверждается обнаружением вируса в слюне детей, больных стоматитом. Положительный эффект применения интерферона и интерфероногенов в лечении стоматитов свидетельствует в пользу герпетической природы заболевания. Вирус герпеса очень распространен в природе. Blank даже ввел термин «герпетизм», то есть ненормальное конституционное предрасположение к герпесу, проявляющееся высыпаниями орофацианальной и генитальной локализации. Первый контакт человека и вируса герпеса может происходить в период внутриутробного развития плода, затем при прохождении ребенка через родовые пути при рождении, так как вирус может персистировать в гениталии без манифестации выраженных клинических признаков
Новорожденный и ребенок раннего возраста могут заражаться герпесом при контакте с матерью, обслуживающим персоналом детских учреждений, больными детьми и вирусоносителями.
Наряду с признанием роли вируса в возникновении острого герпетического стоматита у детей, необходимо учесть немаловажную роль и других моментов, создающих условия для действия причины: расстройства питания и обмена веществ, общее соматическое заболевание детского организма, жаркий климат, снижение иммунитета и т. д.
Острый герпетический стоматит, как правило, возникает у ребенка, ослабленного переносимым или предшествующим заболеванием, а также на фоне какого-нибудь патологического процесса в организме. Этим можно объяснить сравнительно частую заболеваемость острым герпетическим стоматитом у детей в условиях Узбекистана, где патология желудочно-кишечного тракта, сопровождающаяся снижением иммунных сил организма, имеет краевое значение. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта отмечаются нарушения секреторной функции желудка, которые еще больше усугубляются при заражении герпетической инфекцией. Следовательно, возникает как бы «замкнутый круг», что значительно усложняет дальнейшую тактику ведения и лечения больных острым герпетическим стоматитом. О взаимосвязи патологии полости рта в виде катарального, афтозного стоматита, десквамативного глоссита при дизентерии у детей свидетельствуют наблюдения М. А. Малыгинова; при энтероколите и колитах - X. И. Саидакбаровой; при гастритах - В. А.Епишева. С. П. Коломиец отмечает, что патологические изменения слизистой оболочки полости рта обусловливаются нарушениями кислотообразующей функции желудка.
А. А. Саркисян и соавт. изучали функциональные изменения органов пищеварения при экспериментальных стоматитах у собак и обнаружили значительное снижение секреторной функции желудка: уменьшается общее количество сока, снижается свободная и общая кислотность и переваривающая сила желудочного сока. Латентный период секреции значительно удлиняется. При этом наблюдается и уменьшение амплитуды движений, что свидетельствует о нарушении моторной функции желудка, замедлении ее и укорочении рабочей фазы. Количество же кишечного сока уменьшается с одновременным повышением удельного веса сухого остатка. В течение последних 20-30 дней оно также прогрессивно уменьшается, с изменением моторики тонкой кишки снижается сила сокращения, удлиняется фаза покоя за счет укорочения рабочей фазы.
Клинические наблюдения и данные экспериментальных исследований свидетельствуют о сложности патогенеза и взаимосвязи всех звеньев при остром герпетическом стоматите у детей и нарушении функций желудка при нем.
В развитии герпетической инфекции, проявляющейся преимущественно в полости рта, большое значение имеют характер и активность местного тканевого иммунитета и структура слизистой оболочки полости рта у детей раннего возраста, особенно если учесть мнение о том, что латентный вирус герпеса сохраняется в базальном слое эпителия. Smith, Larem указывают, что вирус герпеса не обнаруживается в коже в асимптомные промежутки между рецидивами. Эти данные подтверждают концепцию, что открытый вирус находится в нервной ткани, а не в коже.
В устойчивости организма к заболеванию и в его защитных реакциях определенную роль играют иммунологическая система, специфические и неспецифические факторы иммунитета (лизоцим крови, бактериальная активность сыворотки, титр комплемента, антитоксическое свойство сыворотки, фагоцитарная активность лейкоцитов и др.).
Исследованиями установлена депрессия Т-системы иммунитета и угнетение местного иммунитета.
В немногочисленных сообщениях отмечается участие в патогенезе острого герпетического стоматита аутоаллергии.
При исследовании факторов неспецифического иммунитета у детей, больных острым герпетическим стоматитом, установлены нарушения защитных барьеров организма и тяжесть болезни, сроки ее развития и выздоровления.
Легкая форма стоматита возникает и протекает на фойе незначительного нарушения естественного иммунитета на протяжении всех периодов болезни, среднетяжелая - сопровождается наиболее значительными изменениями неспецифического иммунитета; тяжелая - приводит к резкому угнетению защитных функций организма.
Восстановление неспецифической иммунологической реактивности организма у детей, перенесших среднетяжелую форму болезни, происходит значительно позднее клинического выздоровления, поэтому возникает необходимость включения в комплексную терапию средств, стимулирующих иммунитет.
Вирус герпеса относится к группе нейротропных вирусов и его токсическое воздействие на организм проявляется интоксикацией нервной системы (сонливость, вялость или возбудимость, капризы, неконтактность, повышение температуры и т. д.), а также тошнотой, рвотой, потерей аппетита. В продромальный и катаральный периоды эти симптомы предшествуют высыпаниям в полости рта и на коже.
У детей с тяжелым течением стоматита всегда обнаруживаются лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, эозинопения, иногда единичные плазматические клетки, молодые формы нейтрофилов, редко зернистость их. Количество гемоглобина уменьшается к концу всех форм заболевания.
В последнее время поиски путей к разрешению некоторых вопросов патогенеза стоматитов привели исследователей к выводу о необходимости изучения морфологии и гистохимии слизистой оболочки полости рта. При изучении морфологических и гистохимических особенностей слизистой оболочки полости рта у детей в возрасте 1-3 лет установлены определенные закономерности, объясняющие наибольшую частоту острого герпетического стоматита и некоторые особенности его клинического течения в этом возрасте. В раннем детском возрасте уже четко обозначены морфологические особенности структуры слизистой оболочки полости рта в различных ее участках. Так, в специализированном и покровном отделах ее обнаруживаются зоны истончения эпителия, являющиеся, по-видимому, наиболее «уязвимыми».
Если учитывать барьерную роль гликогена и ДНК, то небольшое содержание их в эпителии может также в определенной степени свидетельствовать о низких резистентных свойствах специализированной и покровной слизистой оболочки у детей в возрасте 1-3 лет.
По данным литературы, базальная мембрана в специализированной и покровной слизистой оболочке в раннем детском возрасте остается еще тонкой и недостаточно дифференцированной, что является причиной высокой проницаемости ее. Об этом же свидетельствует и довольно низкая дифференцировка соединительной ткани собственного слоя слизистой оболочки у детей в возрасте 1-3 лет. Отмечается умеренное содержание преимущественно тучных клеток и лимфоидных элементов, имеющих периваскулярное распространение. Следует обратить внимание на тучные клетки, которые представлены молодыми незрелыми формами. Они участвуют в регуляции сосудистой проницаемости.
Вероятно, у детей в возрасте 1-3 лет защитная функция тучных клеток еще не сформирована полностью что может иметь значение в патогенезе острого герпетического стоматита.
Таким образом, гистологически и гистохимически описанные оболочки косвенно свидетельствуют о низких резистентных свойствах и повышении проницаемости тканей, что может служить одной из причин столь частого поражения этих участков полости рта при остром герпетическом стоматите у детей.
По мнению Н. В. Лысенко, А. А. Волкова и Turk, в патологическом звене острого герпетического стоматита определенное место занимает аллергия. Они полагают, что в основе ее лежит реакция взаимодействия организма с продуктами бактериального, лекарственного или пищевого происхождения, которые, реагируя с сывороточными или тканевыми белками, приобретают свойства антигенов. С нашей точки зрения, данные этих авторов наиболее полно отражают патогенез острого герпетического стоматита у детей. Особую роль в генезе клинических проявлений играет иммунологическая реактивность организма.
Ф. Б. Берензон, Т. И. Альбанская, С. М. Базарнов обнаружили различные изменения показателей иммунитета у больных острым герпетическим стоматитом, свидетельствующие о снижении реактивности в процессе болезни. П. Т. Максименко, Н. Ф. Беляева и соавт., Л. Н. Дроботько, Meak выявили, что снижение иммунологической реактивности организма находится в прямой зависимости от тяжести заболевания.
По данным литературы, слизистая оболочка полости рта человека морфологически и гистохимически довольно значительно отличается от других слизистых оболочек. Одна из этих особенностей - высокая активность ферментных систем в эпителии, покрывающем слизистую оболочку полости рта.
В. В. Жилина и соавт. доказали, что слизистая оболочка полости рта у детей характеризуется довольно высоким уровнем активности гидролитических ферментных систем. При этом было отмечено наличие функциональных особенностей различных участков ее.
Липолитическим свойством обладает и желудочный сок за счет имеющегося в нем компонента пепсина. В этом отношении несомненный интерес представляет исследование П. И. Мозгового, посвященное изучению состояния пепсинообразующей функции желудка. Автор судил об этой функции желудка по выделению пепсина с мочой - уропепсина. При исследовании выявил снижение содержания уропепсина в 2 раза и более при остром герпетическом стоматите у детей. Он отметил, что секреторная функция желудка находится в прямой зависимости от тяжести течения заболевания. Клиническая параллель между выздоровлением и нормализацией пепсинообразующей функции желудка была недостоверна. Полученные автором данные частично раскрывают роль функционального состояния желудка в сложном патогенезе острого герпетического стоматите. В то же время, если исходить из принципа, что герметический стоматит - болезнь всего организма, то работа П. И. Мозгового приобретает очень важное значение.
Выделяющиеся в желудочно-кишечном тракте протеолитические ферменты секретируются в виде своих реактивных предшественников - пепсиногена, трипсиногена, химотрипсиногена и прокарбоксипептидазы. Этот процесс можно рассматривать как приспособление, предотвращающее самопереваривание тканей, вырабатывающих данные ферменты. Превращение предшественников в активные ферменты происходит каталитически под действием либо ферментов, либо ионов водорода, либо самого пепсина. Отсюда вытекает особенность активации пепсиногена, которая осуществляется ферментом, который образуется в результате активации, то есть процесс является аутокаталитическим, и скорость его неуклонно и очень быстро возрастает. Активация пепсиногена начинается при подкислении раствора. Полностью этот процесс происходит при наличии ингибитора. Процесс имеет максимальную скорость при рН 2.
Рассмотрение образования пепсина необходимо, чтобы разобраться во взаимосвязи патологии слизистой оболочки полости рта с одной из основных функций желудка - пепсинообразующей. Исследований, посвященных изучению этой функции желудка у детей, очень мало. Данные относительно норм пепсина, уропепсина у детей противоречивы. Так, М. Н. Снежкоза при изучении активности пепсина в желудочном содержимом и уропепсина в моче у здоровых детей в возрасте от 1,5 до 13 лет не смогла выявить зависимость активности пепсина в желудочном содержимом натощак от возраста. Показатели содержания пепсина варьировали в пределах 450-1600 мг%. Активность пепоина в желудочном содержимом часового напряжения колебалась от 1600 до 4900 мг%. Аналогичные данные были получены и при исследовании уропепсина в мрче.
К. И. Якиманской изучал ритм выделения уропепсина в течение 48 ч у 14 детей в возрасте 3-6 лет. Определял его в утренней порции мочи еще 4 дня, затем через 7 и 10 дней. Установил, что его меньше содержится в утренней моче (эта величина наиболее постоянная). Максимальное содержание уропепсина отмечено преимущественно во второй половине дня. Причем пища не влияет на выделение уропепсина.
Ряд исследователей указывают на отсутствие зависимости содержания уропепсина в моче от времени суток, а также от приема пищи.
Если учесть биохимический процесс, то образование уропепсина находится в прямой зависимости от количества пепсиногена. Естественно, в этом процессе участвуют нервная, эндокринная и другие системы. Их воздействие на пепсинообразующую функцию велико.
Практически не изучена пепсинообразующая функция желудка у детей первых дней жизни. У них даже по уропепсину трудно дать полноценную оценку ферментообразующей функции желудка. В. К. Галшмид, Д. М. Моргунова обследовали 47 здоровых доношенных детей, у которых определяли содержание уропепсина в динамике. При этом было обнаружено, что выделение его с возрастом увеличивается.
Определенный интерес представляют вопросы о взаимосвязи пепсинообразующей функции желудка с его остальным содержимым, состоянием других органов; о регулирующих механизмах пепсинообразующей функции желудка. Следует осветить роль рецепторной стимуляции желудочной секреции.
Используя механорецепторное раздражение и вызывая отделение желудочного сока, Г. Ф. Коротько и соавт. показали, что вызванная им желудочная секреция обычно не сопровождается увеличением ренального пепсиногеновыделения. Б. Нуритдинов простым методом проследил двойной эффект механорецепторов на выделение уропепсина в зависимости от содержимого желудка. Автор использовал два баллона: грубый и эластичный. Первый являлся более сильным раздражителем. Однако его нельзя расценивать как адекватный раздражитель, ибо при раздувании такого баллона в желудке быстро и резко возрастает внутриполостное давление как реакция на инородное тело. При этом быстрее увеличивается секреция желудочных желез и достигает больших величин, чем при раздражении эластичным баллоном. Пепсиногеновыделение существенно возрастает и широко варьирует при раздражении желудка грубым баллоном.
В сложном процессе пепсинообразования немаловажное значение принадлежит и другим факторам. Так, блуждающий нерв существенно изменяет реактивность желудочных желез в отношении различных стимулов (эмоции, пища, гастрин, гистамин, гормоны). Это его действие Schay, Sun называют «разрешающим».
При патологических состояниях прямое и «разрешающее» действия блуждающего нерва усилены и, взаимно дополняя друг друга, вызывают резкое и постоянное повышение секреции и моторики желудка («раздраженный желудок»).
Selye доказано, что повышение активности коркового слоя надпочечников с последующим выделением большого количества глюкокортикоидов стимулирует главные железы желудка, в результате нарастает кислотно-пептический фактор в желудочном соке.
Общие расстройства нервно-гормональной регуляции пищеварения в гастродуоденальной системе реализуются через нарушение его местных механизмов.
Ранее считалось, что увеличение пепсина в желудочном содержимом связано с увеличением его кислотности. Многочисленными исследованиями подтверждено, что в образовании пепсина наряду с ионами водорода участвует и образовавшийся пепсин (действуя на пепсиноген, он превращает его в пепсин).
В. А. Остапенко при тщательном анализе полученных данных показал, что у большинства больных язвенной болезнью и хроническим гастритом редко отмечается параллелизм между уровнем соляной кислоты в желудочном соке и выделением уропепсина в моче. Г. К. Пятницкая, Ю. Д. Попов не выявили параллелизма между функциями отделения соляной кислоты, воды, пепсина, уропепсина и экскреторной функцией.
На основании экспериментальных исследований Ж. Дадамирзаев выявил большую вариабельность пепсиновыделительной функции желудка и зависимость от пищевых раздражителей; тесную взаимосвязь пепсиновыделительной функции с внешними и внутренними факторами. Следовательно, при различных патологических состояниях возможно изменение пепсиновыделительной функции организма, то есть нарушения коррелирования процесса пепсинообразования.
Из обзора литературы видно, что в пепсинообразующей функции желудка принимает участие ряд факторов: прием пищи, эмоциональное состояние организма, время суток, функциональное состояние почек и эндокринной системы. Выявление преобладания какого-либо фактора в конкретной ситуации представляет большие трудности.
При исследовании пепсинообразующей функции желудка у детей с острым герпетическим стоматитом нами обнаружено нарастание содержания пепсина в желудочном соке при среднетяжелой и тяжелой формах соответственно на 36 и 35% и снижение уровня уропепсина в моче на 21,5 и 18,8%. Содержание пепсиногена статистически достоверно снижалось на 25% только при тяжелой форме заболевания. При анализе полученных данных не установлено параллелизма в содержании пепсина в желудочном соке, пепсиногена в плазме и уропепсина в моче. Это положение соответствует и данным литературы о том, что часто не параллельны источники отклонения показателей различных ингредиентов протеолитических ферментов. Возможно, это объясняется такими факторами, как влияние почек на выделение пепсина, периодичность желудочной секреции.
При анализе полученных результатов устанавливается четкая взаимосвязь между уровнем пепсина и кислотообразования, что согласуется с данными И. Т. Курцина. Мы не отметили, как и другие авторы, четкого параллелизма между уровнем кислотообразования и выделением уропепсина. Следует полагать, что секреторные возможности слизистой оболочки значительно изменены за счет неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов, возникающих при данном заболевании, что приводит к выраженному увеличению активности кислотопептического фактора.
В патогенезе острого герпетического стоматита большой интерес представляет концентрация водородных ионов (рН) слюны. Имеющиеся единичные исследования рН слюны носят противоречивый характер. Р. А. Кашук, Hering и другие считают, что сдвиг рН слюны связан с патологическими процессами в полости рта. Р. Р. Пичахчи и Kursch не обнаружили у взрослых существенных сдвигов рН при абсцессах полости рта, стоматитах.
Rheinwald при изучении величины рН содержимого полости рта у 165 лиц разных возрастных групп (от новорожденных до стариков) установил, что содержимое полости рта, как правило, имеет кислую реакцию и у лиц с поражением зубов кариесом величина рН больше.
Полученные нами данные о слабощелочном характере слюны у здоровых детей совпадают с результатами других авторов. При изучении рН у больных острым герпетическим стоматитом совершенно отчетливо выявлено нарастание щелочной реакции слюны по мере тяжести патологического процесса. Однако необходима отметить, что даже небольшое увеличение рН при тяжелой форме стоматита не носит патологического характера. Сдвиг рН в щелочную сторону следует рассматривать как защитную реакцию организма. Этой же точки зрения придерживается и Э. М. Мельниченко, изучавший кислотность слюны у детей при остром герпетическом стоматите.
Таким образом, первопричина острого герпетического стоматита - вирусная инфекция со специфическими проявлениями в полости рта и общая реакция всего организма на эту инфекцию. Патогенез же острого герпетического стоматита весьма сложен и до конца не изучен. При разработке патогенетически обоснованной терапии данного заболевания следует учитывать возникающие изменения секреторной функции желудка.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Епишев
Герпетическая инфекция вызывает закономерное изменение общей реакции организма и подтверждается обнаружением вируса в слюне детей, больных стоматитом. Положительный эффект применения интерферона и интерфероногенов в лечении стоматитов свидетельствует в пользу герпетической природы заболевания. Вирус герпеса очень распространен в природе. Blank даже ввел термин «герпетизм», то есть ненормальное конституционное предрасположение к герпесу, проявляющееся высыпаниями орофацианальной и генитальной локализации. Первый контакт человека и вируса герпеса может происходить в период внутриутробного развития плода, затем при прохождении ребенка через родовые пути при рождении, так как вирус может персистировать в гениталии без манифестации выраженных клинических признаков
Новорожденный и ребенок раннего возраста могут заражаться герпесом при контакте с матерью, обслуживающим персоналом детских учреждений, больными детьми и вирусоносителями.
Наряду с признанием роли вируса в возникновении острого герпетического стоматита у детей, необходимо учесть немаловажную роль и других моментов, создающих условия для действия причины: расстройства питания и обмена веществ, общее соматическое заболевание детского организма, жаркий климат, снижение иммунитета и т. д.
Острый герпетический стоматит, как правило, возникает у ребенка, ослабленного переносимым или предшествующим заболеванием, а также на фоне какого-нибудь патологического процесса в организме. Этим можно объяснить сравнительно частую заболеваемость острым герпетическим стоматитом у детей в условиях Узбекистана, где патология желудочно-кишечного тракта, сопровождающаяся снижением иммунных сил организма, имеет краевое значение. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта отмечаются нарушения секреторной функции желудка, которые еще больше усугубляются при заражении герпетической инфекцией. Следовательно, возникает как бы «замкнутый круг», что значительно усложняет дальнейшую тактику ведения и лечения больных острым герпетическим стоматитом. О взаимосвязи патологии полости рта в виде катарального, афтозного стоматита, десквамативного глоссита при дизентерии у детей свидетельствуют наблюдения М. А. Малыгинова; при энтероколите и колитах - X. И. Саидакбаровой; при гастритах - В. А.Епишева. С. П. Коломиец отмечает, что патологические изменения слизистой оболочки полости рта обусловливаются нарушениями кислотообразующей функции желудка.
А. А. Саркисян и соавт. изучали функциональные изменения органов пищеварения при экспериментальных стоматитах у собак и обнаружили значительное снижение секреторной функции желудка: уменьшается общее количество сока, снижается свободная и общая кислотность и переваривающая сила желудочного сока. Латентный период секреции значительно удлиняется. При этом наблюдается и уменьшение амплитуды движений, что свидетельствует о нарушении моторной функции желудка, замедлении ее и укорочении рабочей фазы. Количество же кишечного сока уменьшается с одновременным повышением удельного веса сухого остатка. В течение последних 20-30 дней оно также прогрессивно уменьшается, с изменением моторики тонкой кишки снижается сила сокращения, удлиняется фаза покоя за счет укорочения рабочей фазы.
Клинические наблюдения и данные экспериментальных исследований свидетельствуют о сложности патогенеза и взаимосвязи всех звеньев при остром герпетическом стоматите у детей и нарушении функций желудка при нем.
В развитии герпетической инфекции, проявляющейся преимущественно в полости рта, большое значение имеют характер и активность местного тканевого иммунитета и структура слизистой оболочки полости рта у детей раннего возраста, особенно если учесть мнение о том, что латентный вирус герпеса сохраняется в базальном слое эпителия. Smith, Larem указывают, что вирус герпеса не обнаруживается в коже в асимптомные промежутки между рецидивами. Эти данные подтверждают концепцию, что открытый вирус находится в нервной ткани, а не в коже.
В устойчивости организма к заболеванию и в его защитных реакциях определенную роль играют иммунологическая система, специфические и неспецифические факторы иммунитета (лизоцим крови, бактериальная активность сыворотки, титр комплемента, антитоксическое свойство сыворотки, фагоцитарная активность лейкоцитов и др.).
Исследованиями установлена депрессия Т-системы иммунитета и угнетение местного иммунитета.
В немногочисленных сообщениях отмечается участие в патогенезе острого герпетического стоматита аутоаллергии.
При исследовании факторов неспецифического иммунитета у детей, больных острым герпетическим стоматитом, установлены нарушения защитных барьеров организма и тяжесть болезни, сроки ее развития и выздоровления.
Легкая форма стоматита возникает и протекает на фойе незначительного нарушения естественного иммунитета на протяжении всех периодов болезни, среднетяжелая - сопровождается наиболее значительными изменениями неспецифического иммунитета; тяжелая - приводит к резкому угнетению защитных функций организма.
Восстановление неспецифической иммунологической реактивности организма у детей, перенесших среднетяжелую форму болезни, происходит значительно позднее клинического выздоровления, поэтому возникает необходимость включения в комплексную терапию средств, стимулирующих иммунитет.
Вирус герпеса относится к группе нейротропных вирусов и его токсическое воздействие на организм проявляется интоксикацией нервной системы (сонливость, вялость или возбудимость, капризы, неконтактность, повышение температуры и т. д.), а также тошнотой, рвотой, потерей аппетита. В продромальный и катаральный периоды эти симптомы предшествуют высыпаниям в полости рта и на коже.
У детей с тяжелым течением стоматита всегда обнаруживаются лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, эозинопения, иногда единичные плазматические клетки, молодые формы нейтрофилов, редко зернистость их. Количество гемоглобина уменьшается к концу всех форм заболевания.
В последнее время поиски путей к разрешению некоторых вопросов патогенеза стоматитов привели исследователей к выводу о необходимости изучения морфологии и гистохимии слизистой оболочки полости рта. При изучении морфологических и гистохимических особенностей слизистой оболочки полости рта у детей в возрасте 1-3 лет установлены определенные закономерности, объясняющие наибольшую частоту острого герпетического стоматита и некоторые особенности его клинического течения в этом возрасте. В раннем детском возрасте уже четко обозначены морфологические особенности структуры слизистой оболочки полости рта в различных ее участках. Так, в специализированном и покровном отделах ее обнаруживаются зоны истончения эпителия, являющиеся, по-видимому, наиболее «уязвимыми».
Если учитывать барьерную роль гликогена и ДНК, то небольшое содержание их в эпителии может также в определенной степени свидетельствовать о низких резистентных свойствах специализированной и покровной слизистой оболочки у детей в возрасте 1-3 лет.
По данным литературы, базальная мембрана в специализированной и покровной слизистой оболочке в раннем детском возрасте остается еще тонкой и недостаточно дифференцированной, что является причиной высокой проницаемости ее. Об этом же свидетельствует и довольно низкая дифференцировка соединительной ткани собственного слоя слизистой оболочки у детей в возрасте 1-3 лет. Отмечается умеренное содержание преимущественно тучных клеток и лимфоидных элементов, имеющих периваскулярное распространение. Следует обратить внимание на тучные клетки, которые представлены молодыми незрелыми формами. Они участвуют в регуляции сосудистой проницаемости.
Вероятно, у детей в возрасте 1-3 лет защитная функция тучных клеток еще не сформирована полностью что может иметь значение в патогенезе острого герпетического стоматита.
Таким образом, гистологически и гистохимически описанные оболочки косвенно свидетельствуют о низких резистентных свойствах и повышении проницаемости тканей, что может служить одной из причин столь частого поражения этих участков полости рта при остром герпетическом стоматите у детей.
По мнению Н. В. Лысенко, А. А. Волкова и Turk, в патологическом звене острого герпетического стоматита определенное место занимает аллергия. Они полагают, что в основе ее лежит реакция взаимодействия организма с продуктами бактериального, лекарственного или пищевого происхождения, которые, реагируя с сывороточными или тканевыми белками, приобретают свойства антигенов. С нашей точки зрения, данные этих авторов наиболее полно отражают патогенез острого герпетического стоматита у детей. Особую роль в генезе клинических проявлений играет иммунологическая реактивность организма.
Ф. Б. Берензон, Т. И. Альбанская, С. М. Базарнов обнаружили различные изменения показателей иммунитета у больных острым герпетическим стоматитом, свидетельствующие о снижении реактивности в процессе болезни. П. Т. Максименко, Н. Ф. Беляева и соавт., Л. Н. Дроботько, Meak выявили, что снижение иммунологической реактивности организма находится в прямой зависимости от тяжести заболевания.
По данным литературы, слизистая оболочка полости рта человека морфологически и гистохимически довольно значительно отличается от других слизистых оболочек. Одна из этих особенностей - высокая активность ферментных систем в эпителии, покрывающем слизистую оболочку полости рта.
В. В. Жилина и соавт. доказали, что слизистая оболочка полости рта у детей характеризуется довольно высоким уровнем активности гидролитических ферментных систем. При этом было отмечено наличие функциональных особенностей различных участков ее.
Липолитическим свойством обладает и желудочный сок за счет имеющегося в нем компонента пепсина. В этом отношении несомненный интерес представляет исследование П. И. Мозгового, посвященное изучению состояния пепсинообразующей функции желудка. Автор судил об этой функции желудка по выделению пепсина с мочой - уропепсина. При исследовании выявил снижение содержания уропепсина в 2 раза и более при остром герпетическом стоматите у детей. Он отметил, что секреторная функция желудка находится в прямой зависимости от тяжести течения заболевания. Клиническая параллель между выздоровлением и нормализацией пепсинообразующей функции желудка была недостоверна. Полученные автором данные частично раскрывают роль функционального состояния желудка в сложном патогенезе острого герпетического стоматите. В то же время, если исходить из принципа, что герметический стоматит - болезнь всего организма, то работа П. И. Мозгового приобретает очень важное значение.
Выделяющиеся в желудочно-кишечном тракте протеолитические ферменты секретируются в виде своих реактивных предшественников - пепсиногена, трипсиногена, химотрипсиногена и прокарбоксипептидазы. Этот процесс можно рассматривать как приспособление, предотвращающее самопереваривание тканей, вырабатывающих данные ферменты. Превращение предшественников в активные ферменты происходит каталитически под действием либо ферментов, либо ионов водорода, либо самого пепсина. Отсюда вытекает особенность активации пепсиногена, которая осуществляется ферментом, который образуется в результате активации, то есть процесс является аутокаталитическим, и скорость его неуклонно и очень быстро возрастает. Активация пепсиногена начинается при подкислении раствора. Полностью этот процесс происходит при наличии ингибитора. Процесс имеет максимальную скорость при рН 2.
Рассмотрение образования пепсина необходимо, чтобы разобраться во взаимосвязи патологии слизистой оболочки полости рта с одной из основных функций желудка - пепсинообразующей. Исследований, посвященных изучению этой функции желудка у детей, очень мало. Данные относительно норм пепсина, уропепсина у детей противоречивы. Так, М. Н. Снежкоза при изучении активности пепсина в желудочном содержимом и уропепсина в моче у здоровых детей в возрасте от 1,5 до 13 лет не смогла выявить зависимость активности пепсина в желудочном содержимом натощак от возраста. Показатели содержания пепсина варьировали в пределах 450-1600 мг%. Активность пепоина в желудочном содержимом часового напряжения колебалась от 1600 до 4900 мг%. Аналогичные данные были получены и при исследовании уропепсина в мрче.
К. И. Якиманской изучал ритм выделения уропепсина в течение 48 ч у 14 детей в возрасте 3-6 лет. Определял его в утренней порции мочи еще 4 дня, затем через 7 и 10 дней. Установил, что его меньше содержится в утренней моче (эта величина наиболее постоянная). Максимальное содержание уропепсина отмечено преимущественно во второй половине дня. Причем пища не влияет на выделение уропепсина.
Ряд исследователей указывают на отсутствие зависимости содержания уропепсина в моче от времени суток, а также от приема пищи.
Если учесть биохимический процесс, то образование уропепсина находится в прямой зависимости от количества пепсиногена. Естественно, в этом процессе участвуют нервная, эндокринная и другие системы. Их воздействие на пепсинообразующую функцию велико.
Практически не изучена пепсинообразующая функция желудка у детей первых дней жизни. У них даже по уропепсину трудно дать полноценную оценку ферментообразующей функции желудка. В. К. Галшмид, Д. М. Моргунова обследовали 47 здоровых доношенных детей, у которых определяли содержание уропепсина в динамике. При этом было обнаружено, что выделение его с возрастом увеличивается.
Определенный интерес представляют вопросы о взаимосвязи пепсинообразующей функции желудка с его остальным содержимым, состоянием других органов; о регулирующих механизмах пепсинообразующей функции желудка. Следует осветить роль рецепторной стимуляции желудочной секреции.
Используя механорецепторное раздражение и вызывая отделение желудочного сока, Г. Ф. Коротько и соавт. показали, что вызванная им желудочная секреция обычно не сопровождается увеличением ренального пепсиногеновыделения. Б. Нуритдинов простым методом проследил двойной эффект механорецепторов на выделение уропепсина в зависимости от содержимого желудка. Автор использовал два баллона: грубый и эластичный. Первый являлся более сильным раздражителем. Однако его нельзя расценивать как адекватный раздражитель, ибо при раздувании такого баллона в желудке быстро и резко возрастает внутриполостное давление как реакция на инородное тело. При этом быстрее увеличивается секреция желудочных желез и достигает больших величин, чем при раздражении эластичным баллоном. Пепсиногеновыделение существенно возрастает и широко варьирует при раздражении желудка грубым баллоном.
В сложном процессе пепсинообразования немаловажное значение принадлежит и другим факторам. Так, блуждающий нерв существенно изменяет реактивность желудочных желез в отношении различных стимулов (эмоции, пища, гастрин, гистамин, гормоны). Это его действие Schay, Sun называют «разрешающим».
При патологических состояниях прямое и «разрешающее» действия блуждающего нерва усилены и, взаимно дополняя друг друга, вызывают резкое и постоянное повышение секреции и моторики желудка («раздраженный желудок»).
Selye доказано, что повышение активности коркового слоя надпочечников с последующим выделением большого количества глюкокортикоидов стимулирует главные железы желудка, в результате нарастает кислотно-пептический фактор в желудочном соке.
Общие расстройства нервно-гормональной регуляции пищеварения в гастродуоденальной системе реализуются через нарушение его местных механизмов.
Ранее считалось, что увеличение пепсина в желудочном содержимом связано с увеличением его кислотности. Многочисленными исследованиями подтверждено, что в образовании пепсина наряду с ионами водорода участвует и образовавшийся пепсин (действуя на пепсиноген, он превращает его в пепсин).
В. А. Остапенко при тщательном анализе полученных данных показал, что у большинства больных язвенной болезнью и хроническим гастритом редко отмечается параллелизм между уровнем соляной кислоты в желудочном соке и выделением уропепсина в моче. Г. К. Пятницкая, Ю. Д. Попов не выявили параллелизма между функциями отделения соляной кислоты, воды, пепсина, уропепсина и экскреторной функцией.
На основании экспериментальных исследований Ж. Дадамирзаев выявил большую вариабельность пепсиновыделительной функции желудка и зависимость от пищевых раздражителей; тесную взаимосвязь пепсиновыделительной функции с внешними и внутренними факторами. Следовательно, при различных патологических состояниях возможно изменение пепсиновыделительной функции организма, то есть нарушения коррелирования процесса пепсинообразования.
Из обзора литературы видно, что в пепсинообразующей функции желудка принимает участие ряд факторов: прием пищи, эмоциональное состояние организма, время суток, функциональное состояние почек и эндокринной системы. Выявление преобладания какого-либо фактора в конкретной ситуации представляет большие трудности.
При исследовании пепсинообразующей функции желудка у детей с острым герпетическим стоматитом нами обнаружено нарастание содержания пепсина в желудочном соке при среднетяжелой и тяжелой формах соответственно на 36 и 35% и снижение уровня уропепсина в моче на 21,5 и 18,8%. Содержание пепсиногена статистически достоверно снижалось на 25% только при тяжелой форме заболевания. При анализе полученных данных не установлено параллелизма в содержании пепсина в желудочном соке, пепсиногена в плазме и уропепсина в моче. Это положение соответствует и данным литературы о том, что часто не параллельны источники отклонения показателей различных ингредиентов протеолитических ферментов. Возможно, это объясняется такими факторами, как влияние почек на выделение пепсина, периодичность желудочной секреции.
При анализе полученных результатов устанавливается четкая взаимосвязь между уровнем пепсина и кислотообразования, что согласуется с данными И. Т. Курцина. Мы не отметили, как и другие авторы, четкого параллелизма между уровнем кислотообразования и выделением уропепсина. Следует полагать, что секреторные возможности слизистой оболочки значительно изменены за счет неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов, возникающих при данном заболевании, что приводит к выраженному увеличению активности кислотопептического фактора.
В патогенезе острого герпетического стоматита большой интерес представляет концентрация водородных ионов (рН) слюны. Имеющиеся единичные исследования рН слюны носят противоречивый характер. Р. А. Кашук, Hering и другие считают, что сдвиг рН слюны связан с патологическими процессами в полости рта. Р. Р. Пичахчи и Kursch не обнаружили у взрослых существенных сдвигов рН при абсцессах полости рта, стоматитах.
Rheinwald при изучении величины рН содержимого полости рта у 165 лиц разных возрастных групп (от новорожденных до стариков) установил, что содержимое полости рта, как правило, имеет кислую реакцию и у лиц с поражением зубов кариесом величина рН больше.
Полученные нами данные о слабощелочном характере слюны у здоровых детей совпадают с результатами других авторов. При изучении рН у больных острым герпетическим стоматитом совершенно отчетливо выявлено нарастание щелочной реакции слюны по мере тяжести патологического процесса. Однако необходима отметить, что даже небольшое увеличение рН при тяжелой форме стоматита не носит патологического характера. Сдвиг рН в щелочную сторону следует рассматривать как защитную реакцию организма. Этой же точки зрения придерживается и Э. М. Мельниченко, изучавший кислотность слюны у детей при остром герпетическом стоматите.
Таким образом, первопричина острого герпетического стоматита - вирусная инфекция со специфическими проявлениями в полости рта и общая реакция всего организма на эту инфекцию. Патогенез же острого герпетического стоматита весьма сложен и до конца не изучен. При разработке патогенетически обоснованной терапии данного заболевания следует учитывать возникающие изменения секреторной функции желудка.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Епишев