Нейтропения и агранулоцитоз у детей
В 13 из 16 случаев, собранных в литературе Стахли, нейтропения в дальнейшем спонтанно прошла. У больного, описанного Соломонсесом, наступила спонтанная ремиссия в возрасте 2 лет. Среди больных Зульзера у 3 наступило спонтанное выздоровление и картина крови постепенно нормализовалась примерно в сроки от 27 до 38 месяцев после постановки диагноза, но один больной все еще страдает нейтропенией, хотя прошло уже 5 лет. Это естественное течение, по-видимому, позволяет отличить хроническую доброкачественную гранулоцитопению от нейтропении Костмана и от ее более легкого доминантного варианта.
Гематологически изолированная нейтропения менее глубокая, чем нейтропения Костмана. Гранулоциты представлены почти исключительно палочкоядерными, а зрелых сегментоядерных практически нет. Число гранулоцитов несколько увеличивается во время образования абсцессов или хирургических вмешательств, хотя реакция ниже нормальной. В такое время основная масса циркулирующих гранулоцитов состоит из палочкоядерных лейкоцитов, метамиелоцитов и миелоцитов. Имеется моноцитоз, как и при других хронических нейтропениях, уровень гемоглобина и число тромбоцитов нормальное. В костном мозге можно видеть нормальное или умеренно повышенное количество клеток с увеличенным числом лимфоцитов и практически нормальным миелоидно-эритроидным отношением (от 4:1 до 2:1). Однако вполне зрелые сегментированные нейтрофилы практически отсутствуют, хотя в норме они оставляют около 1/3 гранулоцитарного ростка и образуют пул клеток, хранящийся в костном мозге. В отличие от нейтропении Костмана палочкоядерных клеток много, так же как и ранних миелоидных клеток. В некоторых случаях пул пролиферативного гранулопоэза увеличен по отношению к пулу зрелых созревающих клеток. В общем картина указывает на нормальную или увеличенную продукцию нейтрофильных лейкоцитов по крайней мере до стадии палочкоядерных клеток, и это предположение поддерживается экспериментами, поставленными in vitro, когда после инкубации в культуре в течение 8-12 ч отношение зрелых гранулоцитов к количеству юных форм резко увеличивалось. Никаких признаков гуморального подавления не было найдено.
На основании этих соображений Зульзер с соавторами предположили, что первичной причиной является повышенная периферическая деструкция или секвестрация дифференцированных нейтрофильных гранулоцитов, хотя, как отмечает Мауэр, хотелось бы проверить эту гипотезу путем определения жизни меченых лейкоцитов. Далее было высказано предположение, что этот феномен представляет собой как бы преувеличенную нормальную тенденцию к относительной нейтропении и лейкоцитозу в первые годы жизни. Этому предположению соответствует тот факт, что хроническая гранулоцитопения представляет собой заболевание раннего возраста, дающее спонтанную ремиссию через несколько лет.
Кали и Унман описали более хроническую форму идиопатической нейтропении без гипоплазии костного мозга, спленомегалии и повышенной частоты инфекций. Эта форма не поддавалась лечению кортикостероидами и представлялась подобной хронической доброкачественной гранулоцитопения.
Неэффективный миелопоэз
Была описана 10-летняя девочка с хронической нейтропенией, которая, однако, могла реагировать на инфекции нейтрофилезом. У этой девочки с младенческого возраста повторялись инфекций. Основную нейтропению было трудно установить, так как обычно, когда девочка находилась в больнице по поводу инфекции, она отсутствовала. При исследовании костного мозга обнаружен "сдвиг вправо" в гранулоцитарном ростке, преобладающие клетки напоминали дегенеративные сегментоядерные с плотным пикнотическим хроматином.Циклическая нейтропения
Это заболевание, которое легко может быть не замечено благодаря цикличности течениия с периодической нормализацией числа лейкоцитов, находящейся в связи с клинической симптоматикой. Когда больного принимают в больницу с целью обследования для исключения нейтропении или по поводу инфекции, а также при инфекциях у амбулаторных больных нейтропения исчезает, так как она продолжается лишь несколько дней в течение каждого цикла, причем цикл длится 21 день. Еще в начале XX столетия эта циклическая нейтропения известна как определенная нозологическая форма. Более новые статьи и описания включают работы Валгуиста, Картага, Антониевича и Реймана. Последние авторы опубликовали 7 случаев. Перед каждой нейтропенической фазой больные жаловались на недомогание, суставные боли и лихорадку. На пике нейтропении появлялись язвы в полости рта. Это нарушение может быть распознано в раннем младенческом возрасте. Один больной наблюдался в течение 34 лет, пока не умер от пневмонии. Описаны семейные случаи с доминантным наследованием, включая один случай, когда дочь унаследовала болезнь от отца. Пейдж также описывает отца и дочь с циклической нейтропенией. Теперь у дочери родилась девочка, которая, вероятно, также страдает циклической нейтропенией.Гематологически дефект поражает преимущественно нейтрофилы. В нейтропенической фазе наблюдается компенсаторный моноцитоз. Кроме того, следует отметить небольшие циклические изменения со стороны лимфоцитов, эозинофилов, ретикулоцитов и тромбоцитов. На почве инфекции может развиться анемия. Изменения в костном мозге не совпадают по фазе с изменениями крови, а именно: поздние миелоидные предшественники отсутствуют непосредственно перед появлением нейтропении, но когда нейтропения уже установилась, костный мозг нормализуется или в нем наблюдается миелоидная гиперплазия перед предстоящим повышением числа нейтрофилов. В отдельных случаях наблюдалось сочетание с агаммаглобулинемией или дисгаммаглобулинемией с повышенным уровнем 7S глобулинов и с пониженным уровнем 19S глобулинов.
Кортикостероиды, фолиевая кислота и пиридоксин не влияют на нейтропению. Один взрослый больной с циклической нейтропенией получал внутримышечно большие дозы тестостерона, которые повышали уровень кривой сегментоядерных клеток, но не ликвидировали периодичность. Отмечено также улучшение после спленэктомии. Однако эти лечебные меры не получили широкого применения при данной болезни, и в основном больных лечат антибиотиками при уже установившейся инфекции, которая не проходит между фазами нейтропении.
Синдром "ленивых" лейкоцитов
Недавно Миллер и Оски описали новый синдром, при котором глубокая периферическая нейтропения объясняется нарушенной подвижностью нейтрофилов, что препятствует их выходу из костного мозга и миграции к очагам инфекции.У девочки 2 лет и у мальчика 5 лет абсолютное число гранулоцитов составляло соответственно 135 и 170 в 1 мм3 при нормальном состоянии костного мозга. Они страдали рецидивирующим стоматитом, гингивитом, отитом и вялотекущей лихорадкой с субфебрильной температурой. Слабая реакция на инъекцию бактериального пирогена указывала на нарушенный выброс из костного мозга "запасных сегментоядерных клеток". Тесты in vitro показали слабую случайную и неслучайную (хемотактическую) подвижность нейтрофильных гранулоцитов. Фагоцитарная и бактерицидная активность была нормальной. Поэтому предполагается, что данная форма представляет собой не описанный ранее первичный дефект функции нейтрофилов, возможно, из-за дефекта мембраны сегментоядерных клеток.
Страница 3 - 3 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Митчел Уиллоуби