Обструктивный бронхит у детей, лечение
Многие авторы с полным правом критикуют оправданность названия этой болезни. Этиологически так называют обычно болезнь с не единой этиологией, поэтому состояние может называться лишь синдромом. Все же нужно стремиться к выяснению этиологии, потому что в настоящее время в значительной части случаев это уже возможно. Под астатическим бронхитом мы подразумеваем часто рецидивирующую или сопряженную с постоянным бронхоспазмом болезнь дыхательных путей в грудном и раннем детском возрастах, которая обычно сопровождается лихорадкой. Из-за продолжительности симптомов, прогноза и лихорадочного состояния у больного эту болезнь нужно рассматривать обособленно от бронхиальной астмы. Это обосновано и тем, что до трехлетнего возраста простым обследованием, а иногда даже и комплексным исследованием не удается выяснить этиологию.
Так как клиническая картина весьма сходна с астмой, многие авторы исследовали связь между инфекцией RS и бронхиальной астмой. По наблюдениям Зваймана и сотрудников, после инфекционных бронхиолитов в половине случаев позже возникают симптомы аллергии дыхательных путей. По их предположению, вызываемый вирусом стеноз бронхов является проявлением аллергической реактивности. Мосс и сотрудники во всех, за одним исключением, случаях бронхиолита, вызванного инфекцией RS, подтвержденной серологически изменением титра антител, всегда находили в семье аллергических особ. Фриман и Тодд из 358 идентифицированных случаев инфекции дыхательных путей в 28% случаев, сопряженных с экспираторной одышкой, в ходе последующего исследования обнаружили астму, в то время как в контрольной группе это имело место только в 7% случаев. В возрасте старше 18 месяцев в случае симптомов бронхиолита это соотношение еще больше: в 70% случаев за вирусной инфекцией наступала астма. С другой стороны, Симон и Джордан на основании семейных и анамнестических данных только у тех больных астматическим бронхитом обнаружили предрасположение к астме, которые не были RS-положительными и их заболевание было спорадическим, т. е., вероятно, также аллергическим. Последующего исследования больных авторы не провели. Наблюдения Фукарда и сотрудников, основывавшиеся на определении ИгЕ и на вирологическом исследовании, однако, подтвердили последнее наблюдение.
Согласно исследованиям Гарднера и сотрудников, резко выраженный отек слизистой оболочки бронхиол при этой болезни вызывают иммунокомплексы, образуемые вирусом RS и антителами, т. е. в основе патомеханизма лежит инфекционная аллергия. Фукард и сотрудники не смогли выявить корреляции между изменением титра антител против вируса RS и содержанием ИгЕ у грудных детей, страдавших бронхиолитом.
Бронхиальная астма в грудном и раннем детском возрастах. Большинство случаев астмы начинается у детей старше 3 лет, нередко вслед за предшествующей экземой; однако существуют и формы болезни, начинающиеся в грудном возрасте, в этих случаях эозинофилия крови и, редко, секретов, диетические воздействия и воздействия со стороны окружающей среды приводят к постановке правильного диагноза. Эозинофилия секрета из-за быстрой суперинфекции часто отсутствует, но эозинофилия крови может быть значительной. Эти явления информативны, однако лишь при повторном исследовании в период, в который не проводится лечение преднизолоном, эфедрином и антигистаминными препаратами.
Крапивница - в противоположность старшему детскому возрасту - очень часто сопровождает эту болезнь и является полезным диагностическим ориентиром. В противоположность вирусной инфекции, лихорадочному состоянию предшествует одышка. Часто симптомы удушья наступают на 2-4 неделе после введения кормления молоком или яйцами. В преобладающей части случаев болезнь вызывается инфекцией и пищевой аллергией, но встречается уже и ингаляционная и смешанная аллергия. Предрасполагающим фактором служит малый диаметр бронхов.
Муковисцидоз в грудном и раннем детском возрастах также появляется в форме "спастического бронхита" и в том случае, если он возникает не на аллергической почве. Поэтому необходимо в каждом случае хронического бронхита определить электролиты в поту; содержание в поту натрия и хлора свыше 70 мэкв имеет диагностическое значение. В секрете двенадцатиперстной кишки можно выявить отсутствие трипсина и липазы, а в смеси этанола и бензола - присутствие нерастворимого муцина. По некоторым данным, муковисцидоз предрасполагает к аллергии; в одном из наблюдавшихся нами случаев аллергия по отношению к молоку усугубляла основную болезнь.
Проводя систематические выборочные медицинские исследования, у 2% больных, направленных к нам с диагнозом бронхиальной астмы, мы нашли повышенное содержание электролитов в поту. По опыту Пождерки и сотрудников, половина больных страдает также и бронхиальной астмой. В результате энергичного профилактического лечения их состояние значительно улучшается, жалобы становятся незначительными. Присоединяющаяся бронхиальная астма облегчает течение муковисцидоза. Решающим является раннее распознавание болезни, когда наблюдаются еще только симптомы "астматического бронхита". В случае своевременно начатой прицельной диспансеризации в настоящее время прогноз болезни уже хороший, большинство больных доживает до взрослого возраста.
Мукополисахаридоз. Это врожденное расстройство обмена веществ, называвшееся раньше синдромом Харлера, гаргоилизмом, предрасполагает к рецидивирующим инфекциям дыхательных путей, наличие антител, преципитирующих с белками бычьей сыворотки, также более часто. Постановка диагноза возможна на основании проведения тестов с мочой.
Синобронхит. Согласно исследованиям Фрэнка и Рузса, хронический синусит в 30% случаев поддерживает хронический бронхит у маленьких детей. Придаточные полости могут быть как источниками инфекции, так и местами проявления аллергического воспаления слизистой оболочки. Именно поэтому наряду с искоренением прочих факторов требуется энергичное лечение, направленное на уменьшение застоя в носу, а в случае необходимости - полоскание придаточных полостей.
Haemophilus parapertussis также может вызвать нетипичные, затягивающиеся бронхиты. Характерными являются значительный лимфоцитоз и хорошая реакция на лечение хлор-амфениколом.
Аномалия развития бронхов, сосудов, а также наличие инородного тела являются частыми причинами синдрома обструктивного бронхита, поэтому в случаях, не поддающихся консервативному лечению, и при отсутствии анамнестических данных нужно провести бронхоскопию или бронхографию.
Дефект алфа1-антитрипсина. Это значительная фракция альфа-сывороточных белков, имеющая характер гликопротеина, которая в определенных случаях может частично или полностью отсутствовать. Антигенность и скорость перехода альфа1-антитрипсина в электрическом поле генетически предопределена.
Растворение слизи у этих больных не должно проводиться Н-ацетил-цистеином, особенно вредно для них пассивное курение, пыль, загрязнение воздуха. Если избежать этого, то симптомы у них появляются вновь только во взрослом (около 40 лет) возрасте.
Кожные пробы и десенсибилизацию у детей моложе 3 лет мы не проводим.
Диета играет очень важную роль, всегда нужно ее использовать: если трехдневной диетой, лишенной молока и яиц, можно добиться отсутствия симптомов и затем возобновить дачу молока и яиц в провокационной дозе, то в случае нового появления симптомов имеется показание для введения продолжительной элиминационной диеты.
Инфекцию мы стараемся устранить рано начатым лечением антибиотиком широкого спектра действия. Нужно отдавать предпочтение редко аллергизирующим макролидным антибиотикам.
Стероиды мы даем в применяемой при астме ударной дозе (2-4 мг/кг) на протяжении непродолжительного времени.
От антигистаминного лечения можно ожидать большего результата, чем в старшем возрасте.
Теофиллин следует давать только осторожно: однократная внутривенная доза 2 мг/кг, ректальная доза 3 мг/кг, суточная максимальная доза 12 мг/кг.
От стимуляторов бета-рецепторов можно ожидать результата только в чисто аллергических случаях.
Ингаляционное лечение. Препараты изопреналина оказывают лишь кратковременное действие, за час прекращается расширение бронхов; применяется 2-5-кратное разведение предназначенного для взрослых концентрированного раствора на протяжении 15-20 секунд. Более длительным является действие астмопента, который нужно применять также в разведенном виде. Ввиду почти всегда существующего значительного застоя слизи при более длительном лечении целесообразно проводить разведение Н-ацетилцистеином (мукосольвином). В случае 10-20-кратного разведения можно проводить 30-60-секундное вдыхание.
При лечении детей до трехлетнего возраста особенно важно, чтобы в случае безуспешности вводимых в интервалах 1-6 часов стимуляторов бета-рецепторов не продолжать их применения в форме вдыхания, потому что может преобладать отек слизистой оболочки, и эти средства окажут обратное действие: их передозировка может повысить бронхоспазмы. Передозировка может также привести к роковой аритмии, потому что продукт расщепления, 3-метокси-изопреналин является ингибитором бета-рецепторов, следовательно, в росте числа астматических смертельных случаев бесконтрольное применение этих средств играет значительную роль.
Водно-солевое равновесие и циркуляция. До трехлетнего возраста с усиленным дыханием организм теряет большое количество воды; сгустившаяся в результате этого слизь усиливает сужение бронхов. Поэтому при тяжелом астматическом состоянии очень важно продолжительное замещение жидкости. Может возникнуть также необходимость урегулирования кислотно-щелочного равновесия. Из-за перегрузки правой половины сердца при астматическом статусе важно также поддержание сердечной деятельности внутривенным введением строфантина (0,005-0,01 мг/кг) или дигоксина (0,02мг/кг за 24 часа). Важна и дача изоланида (0,025 мг/кг/сутки).
Применение успокаивающих средств, которое у старших астматиков допускается только в виде исключения, у детей до трехлетнего возраста обязательно необходимо наряду с дачей кислорода соответствующей влажности. Севенала мы не применяем, а применяем смесь хлорпромазина (ларгактил, гибернал) и фенергана (пиполфен) начальной дозой в 1 мг/кг, затем через каждые 4 часа в зависимости от состояния продолжается лечение дачей 0,5 мг/кг. Это значительно уменьшает потребность организма в кислороде, но одновременно ухудшается отхаркивание, поэтому при его применении нужно часто отсасывать слизь из глотки, смесь следует применять, по мере возможности, не дольше, чем 24 часа.
Для преодоления тахикардии лучше всего применять редергам (завод Гедеон Рихтер) дозой в 0,01 мг/кг. Как альфа-адренергический ингибитор он уменьшает и бронхоспазм.
Обструктивный бронхит, возникающий на почве иммунного дефекта. Непосредственно вызывающим фактором в таких случаях, естественно, является вирусная и бактериальная инфекция. Даже при полной агаммаглобулинемии и телеангиэктатической атаксии возможен "спастический бронхит", имеющий, конечно, исключительно инфекционную этиологию. Наряду с этим отдельные иммунные дефекты, в первую очередь дефицит ИгА предрасполагает не только к инфекциям, но и к аллергии; среди астматиков соотношение лиц с дефектом ИгА составляло, по исследованиям Кауфмана и Хоббса, 5%. И при нормальном содержании ИгА в крови нужно считаться с возможностью нарушенной секреции ИгА. Согласно исследованиям Бакли и Диеса, в случае дефицита ИгА часто встречается образование антител характера ИгГ, реагирующих с сывороткой жвачных животных.
С терапевтической точки зрения необходимо установление частичных иммунных дефектов, потому что в этом случае, по крайней мере временно - в зимний и весенний периоды, оправдана гаммаглобулиновая терапия, ценность которой при бронхиальной астме, впрочем, весьма сомнительна. Одновременно с этим следует тщательно взвешивать проведение преднизолонового лечения из-за угнетения симптомов инфекции и угнетения и без того пораженной иммунной защиты. Если проводить это лечение, то лишь очень кратковременно. Успешность гипосенсибилизации также не является определенной при иммунном дефекте, следовательно, лечение должно направляться на элиминацию и на раннюю прицельную антибиотическую терапию.
Обструктивный бронхит, вызываемый плесневыми грибками. Согласно нашим исследованиям, в грудном и раннем детском возрастах в случае не реагирующего на диететическое лечение хронического, не сопряженного с повышением температуры спастического бронхита из отделяемого, полученного бронхоскопом, часто можно вырастить плесневые грибки, в первую очередь Aspergillus или Penicillium. Подозрение на такую этиологию возникает, если состояние детей вопреки антибиотическому лечению ухудшается. Длительное лечение преднизолоном предрасполагает к этой болезни. Этиологическая роль грибков может быть выявлена бластотрансформацией лимфоцитов, а также путем пассивной кожной анафилаксии морских свинок. Ингаляция натамицина на протяжении 2-3 недель дневной дозой в 1,2-3,7 мг, разделенной на три приема, дает хороший результат. Оправдывается лечение 5-фтороцитозаном в дозе 50 мг/кг в день.
Частые причины обструктивного бронхита
Вирусные инфекции. В 60% случаев авторы выявили вирус, особенно часто присутствует вирус RS - "respiratory syncytial", но болезнь может вызываться и миксовирусом инфлюэнцы и параинфлюэнцы, реже также и риновирусом. Вирусная инфекция RS вызывает среди грудных детей эпидемии, возникающие главным образом в феврале и марте. В результате отека слизистой оболочки бронхиол стеноз дыхательных путей, одышка могут быть тяжелыми при сравнительно низкой температуре.Так как клиническая картина весьма сходна с астмой, многие авторы исследовали связь между инфекцией RS и бронхиальной астмой. По наблюдениям Зваймана и сотрудников, после инфекционных бронхиолитов в половине случаев позже возникают симптомы аллергии дыхательных путей. По их предположению, вызываемый вирусом стеноз бронхов является проявлением аллергической реактивности. Мосс и сотрудники во всех, за одним исключением, случаях бронхиолита, вызванного инфекцией RS, подтвержденной серологически изменением титра антител, всегда находили в семье аллергических особ. Фриман и Тодд из 358 идентифицированных случаев инфекции дыхательных путей в 28% случаев, сопряженных с экспираторной одышкой, в ходе последующего исследования обнаружили астму, в то время как в контрольной группе это имело место только в 7% случаев. В возрасте старше 18 месяцев в случае симптомов бронхиолита это соотношение еще больше: в 70% случаев за вирусной инфекцией наступала астма. С другой стороны, Симон и Джордан на основании семейных и анамнестических данных только у тех больных астматическим бронхитом обнаружили предрасположение к астме, которые не были RS-положительными и их заболевание было спорадическим, т. е., вероятно, также аллергическим. Последующего исследования больных авторы не провели. Наблюдения Фукарда и сотрудников, основывавшиеся на определении ИгЕ и на вирологическом исследовании, однако, подтвердили последнее наблюдение.
Согласно исследованиям Гарднера и сотрудников, резко выраженный отек слизистой оболочки бронхиол при этой болезни вызывают иммунокомплексы, образуемые вирусом RS и антителами, т. е. в основе патомеханизма лежит инфекционная аллергия. Фукард и сотрудники не смогли выявить корреляции между изменением титра антител против вируса RS и содержанием ИгЕ у грудных детей, страдавших бронхиолитом.
Бронхиальная астма в грудном и раннем детском возрастах. Большинство случаев астмы начинается у детей старше 3 лет, нередко вслед за предшествующей экземой; однако существуют и формы болезни, начинающиеся в грудном возрасте, в этих случаях эозинофилия крови и, редко, секретов, диетические воздействия и воздействия со стороны окружающей среды приводят к постановке правильного диагноза. Эозинофилия секрета из-за быстрой суперинфекции часто отсутствует, но эозинофилия крови может быть значительной. Эти явления информативны, однако лишь при повторном исследовании в период, в который не проводится лечение преднизолоном, эфедрином и антигистаминными препаратами.
Крапивница - в противоположность старшему детскому возрасту - очень часто сопровождает эту болезнь и является полезным диагностическим ориентиром. В противоположность вирусной инфекции, лихорадочному состоянию предшествует одышка. Часто симптомы удушья наступают на 2-4 неделе после введения кормления молоком или яйцами. В преобладающей части случаев болезнь вызывается инфекцией и пищевой аллергией, но встречается уже и ингаляционная и смешанная аллергия. Предрасполагающим фактором служит малый диаметр бронхов.
Муковисцидоз в грудном и раннем детском возрастах также появляется в форме "спастического бронхита" и в том случае, если он возникает не на аллергической почве. Поэтому необходимо в каждом случае хронического бронхита определить электролиты в поту; содержание в поту натрия и хлора свыше 70 мэкв имеет диагностическое значение. В секрете двенадцатиперстной кишки можно выявить отсутствие трипсина и липазы, а в смеси этанола и бензола - присутствие нерастворимого муцина. По некоторым данным, муковисцидоз предрасполагает к аллергии; в одном из наблюдавшихся нами случаев аллергия по отношению к молоку усугубляла основную болезнь.
Проводя систематические выборочные медицинские исследования, у 2% больных, направленных к нам с диагнозом бронхиальной астмы, мы нашли повышенное содержание электролитов в поту. По опыту Пождерки и сотрудников, половина больных страдает также и бронхиальной астмой. В результате энергичного профилактического лечения их состояние значительно улучшается, жалобы становятся незначительными. Присоединяющаяся бронхиальная астма облегчает течение муковисцидоза. Решающим является раннее распознавание болезни, когда наблюдаются еще только симптомы "астматического бронхита". В случае своевременно начатой прицельной диспансеризации в настоящее время прогноз болезни уже хороший, большинство больных доживает до взрослого возраста.
Мукополисахаридоз. Это врожденное расстройство обмена веществ, называвшееся раньше синдромом Харлера, гаргоилизмом, предрасполагает к рецидивирующим инфекциям дыхательных путей, наличие антител, преципитирующих с белками бычьей сыворотки, также более часто. Постановка диагноза возможна на основании проведения тестов с мочой.
Синобронхит. Согласно исследованиям Фрэнка и Рузса, хронический синусит в 30% случаев поддерживает хронический бронхит у маленьких детей. Придаточные полости могут быть как источниками инфекции, так и местами проявления аллергического воспаления слизистой оболочки. Именно поэтому наряду с искоренением прочих факторов требуется энергичное лечение, направленное на уменьшение застоя в носу, а в случае необходимости - полоскание придаточных полостей.
Haemophilus parapertussis также может вызвать нетипичные, затягивающиеся бронхиты. Характерными являются значительный лимфоцитоз и хорошая реакция на лечение хлор-амфениколом.
Аномалия развития бронхов, сосудов, а также наличие инородного тела являются частыми причинами синдрома обструктивного бронхита, поэтому в случаях, не поддающихся консервативному лечению, и при отсутствии анамнестических данных нужно провести бронхоскопию или бронхографию.
Дефект алфа1-антитрипсина. Это значительная фракция альфа-сывороточных белков, имеющая характер гликопротеина, которая в определенных случаях может частично или полностью отсутствовать. Антигенность и скорость перехода альфа1-антитрипсина в электрическом поле генетически предопределена.
Растворение слизи у этих больных не должно проводиться Н-ацетил-цистеином, особенно вредно для них пассивное курение, пыль, загрязнение воздуха. Если избежать этого, то симптомы у них появляются вновь только во взрослом (около 40 лет) возрасте.
Лечение обструктивного бронхита
Лечение во многом отличается от такового при этой же болезни в старшем детском возрасте.Кожные пробы и десенсибилизацию у детей моложе 3 лет мы не проводим.
Диета играет очень важную роль, всегда нужно ее использовать: если трехдневной диетой, лишенной молока и яиц, можно добиться отсутствия симптомов и затем возобновить дачу молока и яиц в провокационной дозе, то в случае нового появления симптомов имеется показание для введения продолжительной элиминационной диеты.
Инфекцию мы стараемся устранить рано начатым лечением антибиотиком широкого спектра действия. Нужно отдавать предпочтение редко аллергизирующим макролидным антибиотикам.
Стероиды мы даем в применяемой при астме ударной дозе (2-4 мг/кг) на протяжении непродолжительного времени.
От антигистаминного лечения можно ожидать большего результата, чем в старшем возрасте.
Теофиллин следует давать только осторожно: однократная внутривенная доза 2 мг/кг, ректальная доза 3 мг/кг, суточная максимальная доза 12 мг/кг.
От стимуляторов бета-рецепторов можно ожидать результата только в чисто аллергических случаях.
Ингаляционное лечение. Препараты изопреналина оказывают лишь кратковременное действие, за час прекращается расширение бронхов; применяется 2-5-кратное разведение предназначенного для взрослых концентрированного раствора на протяжении 15-20 секунд. Более длительным является действие астмопента, который нужно применять также в разведенном виде. Ввиду почти всегда существующего значительного застоя слизи при более длительном лечении целесообразно проводить разведение Н-ацетилцистеином (мукосольвином). В случае 10-20-кратного разведения можно проводить 30-60-секундное вдыхание.
При лечении детей до трехлетнего возраста особенно важно, чтобы в случае безуспешности вводимых в интервалах 1-6 часов стимуляторов бета-рецепторов не продолжать их применения в форме вдыхания, потому что может преобладать отек слизистой оболочки, и эти средства окажут обратное действие: их передозировка может повысить бронхоспазмы. Передозировка может также привести к роковой аритмии, потому что продукт расщепления, 3-метокси-изопреналин является ингибитором бета-рецепторов, следовательно, в росте числа астматических смертельных случаев бесконтрольное применение этих средств играет значительную роль.
Водно-солевое равновесие и циркуляция. До трехлетнего возраста с усиленным дыханием организм теряет большое количество воды; сгустившаяся в результате этого слизь усиливает сужение бронхов. Поэтому при тяжелом астматическом состоянии очень важно продолжительное замещение жидкости. Может возникнуть также необходимость урегулирования кислотно-щелочного равновесия. Из-за перегрузки правой половины сердца при астматическом статусе важно также поддержание сердечной деятельности внутривенным введением строфантина (0,005-0,01 мг/кг) или дигоксина (0,02мг/кг за 24 часа). Важна и дача изоланида (0,025 мг/кг/сутки).
Применение успокаивающих средств, которое у старших астматиков допускается только в виде исключения, у детей до трехлетнего возраста обязательно необходимо наряду с дачей кислорода соответствующей влажности. Севенала мы не применяем, а применяем смесь хлорпромазина (ларгактил, гибернал) и фенергана (пиполфен) начальной дозой в 1 мг/кг, затем через каждые 4 часа в зависимости от состояния продолжается лечение дачей 0,5 мг/кг. Это значительно уменьшает потребность организма в кислороде, но одновременно ухудшается отхаркивание, поэтому при его применении нужно часто отсасывать слизь из глотки, смесь следует применять, по мере возможности, не дольше, чем 24 часа.
Для преодоления тахикардии лучше всего применять редергам (завод Гедеон Рихтер) дозой в 0,01 мг/кг. Как альфа-адренергический ингибитор он уменьшает и бронхоспазм.
Обструктивный бронхит, возникающий на почве иммунного дефекта. Непосредственно вызывающим фактором в таких случаях, естественно, является вирусная и бактериальная инфекция. Даже при полной агаммаглобулинемии и телеангиэктатической атаксии возможен "спастический бронхит", имеющий, конечно, исключительно инфекционную этиологию. Наряду с этим отдельные иммунные дефекты, в первую очередь дефицит ИгА предрасполагает не только к инфекциям, но и к аллергии; среди астматиков соотношение лиц с дефектом ИгА составляло, по исследованиям Кауфмана и Хоббса, 5%. И при нормальном содержании ИгА в крови нужно считаться с возможностью нарушенной секреции ИгА. Согласно исследованиям Бакли и Диеса, в случае дефицита ИгА часто встречается образование антител характера ИгГ, реагирующих с сывороткой жвачных животных.
С терапевтической точки зрения необходимо установление частичных иммунных дефектов, потому что в этом случае, по крайней мере временно - в зимний и весенний периоды, оправдана гаммаглобулиновая терапия, ценность которой при бронхиальной астме, впрочем, весьма сомнительна. Одновременно с этим следует тщательно взвешивать проведение преднизолонового лечения из-за угнетения симптомов инфекции и угнетения и без того пораженной иммунной защиты. Если проводить это лечение, то лишь очень кратковременно. Успешность гипосенсибилизации также не является определенной при иммунном дефекте, следовательно, лечение должно направляться на элиминацию и на раннюю прицельную антибиотическую терапию.
Обструктивный бронхит, вызываемый плесневыми грибками. Согласно нашим исследованиям, в грудном и раннем детском возрастах в случае не реагирующего на диететическое лечение хронического, не сопряженного с повышением температуры спастического бронхита из отделяемого, полученного бронхоскопом, часто можно вырастить плесневые грибки, в первую очередь Aspergillus или Penicillium. Подозрение на такую этиологию возникает, если состояние детей вопреки антибиотическому лечению ухудшается. Длительное лечение преднизолоном предрасполагает к этой болезни. Этиологическая роль грибков может быть выявлена бластотрансформацией лимфоцитов, а также путем пассивной кожной анафилаксии морских свинок. Ингаляция натамицина на протяжении 2-3 недель дневной дозой в 1,2-3,7 мг, разделенной на три приема, дает хороший результат. Оправдывается лечение 5-фтороцитозаном в дозе 50 мг/кг в день.