Профессиональные заболевания с преимущественным поражением печени
При интоксикации хлор- и фосфорорганическими пестицидами поражение печени характеризуется развитием преимущественно умеренно выраженных форм токсических гепатитов, часто в сочетании с дискинезией желчевыводящих путей, нарушением функционального состояния печени. При этом наблюдаются медленное развитие реабилитационных процессов, нередко длительная стабилизация имеющейся симптоматики, иногда прогрессирование заболевания. Л. А. Каценович наблюдал тяжелое течение гепатита у больных с хронической интоксикацией и даже случаи с исходом в цирроз. Весьма возможно, что столь необычное течение токсического гепатита объясняется влиянием на работающих неблагоприятных условий труда, а возможно и аллергизирующими свойствами этих веществ с развитием гепатита токсико-аллергического характера.
Аллергические поражения печени описаны у рабочих-меховщиков, страдающих аллергией от урсола. Аллергический гепатит в этих случаях характеризуется частыми рецидивами и обострениями вследствие раздражения фибробластических элементов в мезенхиме печени. Г. Г. Захаров при профессиональных заболеваниях химической этиологии отмечал аллергическую реакцию печени в ответ на провокацию аллергической реакции методами накожных и ингаляционных проб.
Одним из синдромов профессиональной интоксикации толуилен-диизоцианатом является развитие токсико-химического поражения печени, которое проявляется нарушением ее функциональной способности и сочетается с положительными результатами тестов, характеризующих состояние сенсибилизации.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Острые токсические гепатиты протекают по типу токсико-инфекционных паренхиматозных гепатитов. Однако, несмотря на сходство клинико-морфологических проявлений, в клиническом течении профессиональных гепатитов имеются некоторые особенности, которые следует учитывать в дифференциальной диагностике с острым вирусным или алкогольным гепатитом. Начало и течение этих заболеваний различны. Для вирусных форм гепатита характерны наличие продромальных явлений, фазовость клинической картины заболевания, наличие в сыворотке крови HBAg (при сывороточном гепатите). Наряду с этим имеют значение данные анамнеза (контакт с больным вирусным гепатитом, парентеральное введение лекарств и т. п.). При алкогольной природе заболевания следует учитывать наличие в анамнезе алкоголизма, признаки поражения нервной системы, нередко перенесенные в прошлом острые (алкогольные) поражения печени.
Для острого токсического гепатита характерны острое возникновение процесса в печени без периода продромальных явлений, обязательный контакт с высокими концентрациями токсического вещества в условиях производства, редко наблюдаемая спленомегалия и лейкопения. Как правило, поражение печени при острой интоксикации протекает на фоне более или менее выраженного симптомокомплекса, характерного для действия яда. При интоксикации тринитротолуолом - это метгемоглобинемия и появление телец Гейнца в крови, при интоксикации хлорированными углеводородами - признаки наркотического действия яда, развитие ренального синдрома разной степени выраженности. Морфологически при острых токсических поражениях печени наблюдается развитие центральных некрозов гепатоцитов от небольших участков в некоторых дольках до умеренных очагов центрального некроза. При тяжелых формах, приведших к смерти, на 2-4-й день определяются обширные некрозы и кровоизлияния в части долек. Наряду с центральными некрозами отмечаются жировая инфильтрация гепатоцитов, увеличение клеток на периферии долек с зернистой протоплазмой и увеличенными ядрами, двуядерные клетки, большое количество многоядерных клеток, небольшое число рисунков митоза.
При алкогольном гепатите выявляются центролобулярные некрозы гепатоцитов с наличием в их цитоплазме алкогольного гиалина, обильная клеточная инфильтрация стромы, что дает основание для решения вопроса в пользу непрофессионального генеза поражения печени.
Диагностика легких форм хронического токсического (профессионального) гепатита представляет определенные трудности. Непременным условием установления связи заболевания с условиями труда является фактическое (документальное) подтверждение работы в контакте с гепатотоксическими веществами в концентрациях, превышающих гигиенические нормативы. Необходимо учитывать длительность работы в данных условиях.
Для хронического токсического гепатита характерно постепенное развитие заболевания, начинающееся с диспепсических жалоб, быстрое присоединение болевого синдрома без признаков холецистита, наличие дискинезии билиарного тракта, умеренное увеличение печени, нарушение функциональной полноценности печеночных клеток. В выявлении этих нарушений решающую роль играют биохимические методы исследования и, в частности, энзимологические тесты.
Исследования, проведенные в последние годы, показывают, что наиболее ранними признаками действия токсических веществ на печень является повышение активности индикаторных ферментов и в первую очередь цитоплазматических или органоспецифических для печени. Активность этих ферментов в начальных стадиях воздействия невелика, однако при более выраженных формах гепатита активность их в сыворотке крови увеличивается. Изменения пигментного обмена имеют мало выраженный характер и редко при начальных хронических формах приводят к клинически выраженной желтухе.
При легкой форме гепатита может быть увеличена лишь фракция свободного (непрямого) билирубина, при более выраженных - фракция конъюгированного. При выраженных формах возможно повышение обеих фракций билирубина. При обострении заболевания появляется клинически выраженная желтуха, уровень билирубина в сыворотке крови значительно увеличивается, чаще встречается в этих случаях повышение фракции билирубинглюкуронида.
Из показателей липидного обмена наиболее характерным является умеренная гипер-бета-липопротеидемия, что свидетельствует о сохранности синтетической функции гепатоцитов (бета-липопротеиды синтезируются печеночными клетками) и расценивается как реакция печеночных клеток на восстановление нарушенного соотношения фракции липидов в самой печени.
При тяжелых формах токсического повреждения печени, в случаях с развитием диффузной жировой дистрофии печеночных клеток наблюдается снижение уровня бета-липопротеидов сыворотки крови. При этом возможно и снижение уровня холестерина, однако такие случаи встречаются редко и сопровождаются, как правило, выраженной клинической картиной гепатита.
Одной из специфических функций печени является способность ее синтезировать белки и, в частности, альбумины. При начальных формах токсического гепатита отмечается тенденция к снижению альбуминов сыворотки крови, при выраженных формах - это снижение значительно.
В связи с неспецифичностью многих так называемых печеночных тестов, малой пораженностью печени при профессиональных ее заболеваниях большое значение в диагностике приобретают радиоизотопные методы, позволяющие достоверно определить небольшие нарушения функциональной способности печени. Одним из них является исследование поглотительно-выделительной функции печени с применением радиоактивного бенгальского розового, меченного, основанное на способности полигональных клеток печени избирательно поглощать радиоактивную краску и выделять ее вместе с желчью в желчный пузырь и кишечник.
При хронических токсических гепатитах наиболее ранним признаком функциональной недостаточности печеночных клеток является нарушение их экскреторной способности, определяемое как при легких формах, так и при более выраженных. Нарушение экскреторной способности гепатоцитов проявляется в замедлении экскреции радиоактивной краски из печени на всех этапах исследования. Поглотительная функция печеночных клеток нарушается преимущественно при более выраженных формах токсического гепатита, сопровождаясь и снижением экскреторной способности печени.
Хроническому токсическому гепатиту свойственно также повышение показателей остаточной радиоактивности над желчным пузырем через 1 сутки после начала исследования, что объясняется как нарушением экскреторной способности печеночных клеток и вследствие этого медленным поступлением краски в желчный пузырь, так и замедлением выделения бенгальского розового из желчного пузыря в связи с нарушением его сократительной способности (дискинезия желчного пузыря). Последнее положение подтверждается и более поздним по сравнению с показателями у здоровых людей поступлением радиоактивной краски в кишечник.
Важное место в диагностике поражений печени занимают морфологические методы и в частности пункционная биопсия печени. Самыми частыми морфологическими признаками хронического профессионального гепатита являются различные дистрофические процессы в гепатоцитах, начиная от незначительных (избыточное отложение липофусцина, потеря базофилии, тусклое набухание), вплоть до некроза отдельных клеток. Нередко встречается жировая дистрофия, преимущественно очаговая, возможно сочетание жировой и баллонирующей дистрофии, наблюдаются случаи диффузной жировой дистрофии гепатоцитов. Выраженная воспалительная инфильтрация выявляется редко. Реакция со стороны стромы и ретикулоэндотелиальной системы заключается в умеренном склерозе портальной стромы с увеличением количества фиброцитов и фибробластов, круглоклеточной инфильтрации, пролиферации холангиол, набуханием их эндотелия. Реакция ретикулоэндотелиальной системы выражается пролиферацией ретикулярных и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток).
При наличии всех перечисленных клинико-лабораторных признаков хронического токсического гепатита этот диагноз становится еще более обоснованным, если наряду с поражением печени у больного обнаруживаются и другие клинические проявления воздействия того или иного химического вещества: функциональные нарушения нервной системы при действии хлорированных углеводородов, нитропроизводных толуола; изменения крови при действии тринитротолуола, стирола, растворителей; нарушения порфиринового обмена при воздействии свинца и т. д.
Более трудной в установлении профессиональной принадлежности является хроническая персистирующая форма гепатита неясной этиологии, когда не было острой формы вирусного заболевания в анамнезе, нет указаний на алкоголизм или острую Интоксикацию химическими или лекарственными веществами с поражением печени. В подобных случаях необходимо особое внимание обращать на профессиональный анамнез и профессиональный маршрут, на наличие у больного контактов с гепатотоксичным химическим веществом, особенно тщательно оценивать условия труда заболевшего и состояние производственной среды. Некоторые опорные пункты для диагностики могут дать результаты луикционной биопсии.
Большие трудности в решении вопроса о связи заболевания с профессией встречаются и в случаях обнаружения активной формы гепатита у лиц, работающих с гепатотропными ядами. Как правило, эти формы встречаются только в тех случаях, когда концентрации токсических веществ в воздухе рабочей зоны очень велики, что не исключает возможности неоднократного подострого действия. Активный процесс возможен также при комбинации нескольких этиологических факторов: алкогольного с токсическим, вирусного с токсическим. В решении вопроса о ведущем факторе в течении и исходе заболевания может помочь пункционная биопсия печени. Если имеется подтверждение контакта с достаточно высокими концентрациями химического токсического вещества, указание на наличие острой интоксикации в анамнезе или на фоне хронического воздействия токсических веществ развился вирусный гепатит, то вопрос решается в пользу профессионального характера заболевания. При этом этиология заболевания устанавливается как смешанная.
Страница 3 - 3 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец