Колостома: искусственный задний проход, колостомия

Термином «колостома» в настоящее время обозначают искусственный задний проход, наложенный хирургическим путем на один из участков толстой кишки для постоянного или временного отведения фекалий от дистального отдела кишки. Термин используют, чтобы отличать искусственный задний проход, сформированный с лечебной целью, от свища толстой кишки, возникшего в результате заболевания (аппендикулярный или другой перитонит, инвагинация кишок и др.) или травмы толстой кишки.

Независимо от локализации и типа колостомия преследует цве цели: ликвидацию кишечной непроходимости и отведение кала от нижележащего отдела толстой кишки. В детской проктологии эту паллиативную операцию применяют очень широко в качестве временной превентивной меры. Не вступая в дискуссию о значении и роли колостомии в лечении отдельных поражений, перечислим главные показания к пей, не вызывающие сомнений.

Колостомия показана:
- новорожденным с атрезией прямой или ободочной кишки, если радикальная операция не может быть выполнена (тяжелое общее состояние ребенка, сопутствующие пороки развития, отсутствие у хирурга опыта выполнения радикального вмешательства и др.);
- при свищевых формах аноректальных аномалий в более старшем возрасте, если радикальная операция противопоказана, а через узкое свищевое отверстие опорожнение кишечника чрезвычайно затруднено и возникают каловые завалы;
- при болезни Гиршпрунга в комплексе предоперационной подготовки, если трудно отмыть кишечник сифонными клизмами или требуется срочно вывести ребенка из тяжелого состояния, обусловленного рецидивирующей   кишечной непроходимостью;
- в случаях тяжелых реакций на сифонную клизму при болезни Гиршпрунга в период подготовки к операции;
- для отключения кишки при неспецифическом язвенном колите, полипозе;
- параллельно радикальной операции в ректосигмоидном отделе, если возникают сомнения в надежности межкишечного анастомоза;
- при резекции ректосигмоидного отдела, если в послеоперационном периоде намечается несостоятельность швов анастомоза;
- в комплексе подготовки к пластическим операциям на промежности для профилактики нагноения и расхождения швов;
- при подготовке к иссечению сложных параректальных свищей, в особенности если внутреннее отверстие их расположено в рубцово измененной стенке кишки;
- при закупорке просвета кишки внутренней или наружной опухолью.

В специальной литературе можно встретить разные суждения об уровне наложения колостомы. Одни авторы рекомендуют выбирать для этой цели сигмовидную кишку, другие предпочитают поперечную ободочную, третьи - слепую или восходящую. Этот вопрос нельзя решить однозначно. При выборе уровня и и методики колостомии руководствуются несколькими соображениями. Прежде всего она должна соответствовать основной идее лечения, а также не создавать особых трудностей при последующих операциях. Например, для отключения толстой кишки при полипозе или язвенном колите единственно правильной является цекостома и даже илеостома.   Для отключения ректосигмоидного отдела при травме прямой кишки, несостоятельности анастомоза, при подготовке к пластическим операциям на промежности и т. п., без сомнения, следует выбрать сигмостому. Если вслед за колостомией не предстоит вмешательство, связанное   с мобилизацией   ректосигмоидного отдела, и нет противоречия с идеей лечения, то колостому лучше накладывать на сигмовидную кишку. Сложнее решать вопрос при аноректальных аномалиях и болезни Гиршпрунга. Принципиально надо исходить из соображений, предстоит или нет в будущем (и как скоро) брюшно-промежностная проктопластика с низведением кишки. Если да, то целесообразнее правосторонняя колостомия, так как свищ в области сигмовидной кишки усложняет последующую радикальную операцию. Вместе с тем приходится учитывать ориентировочно срок,   в течение которого будет функционировать колостома: длительное отключение протяженного здорового участка кишки нежелательно и даже вредно, так как этот участок в значительной мере атрофируется. Поэтому вопрос об уровне колостомии приходится решать индивидуально, к чему мы еще будем возвращаться в частных главах.

В детской хирургии применяют петлевую и одноствольную концевую колостому.

Петлевая колостома формируется на одной из петель ободочной кишки. При этом сохраняется задняя стенка (брыжеечный край) кишки, образующая неподатливую шпору, и кишечное содержимое выходит через созданное в стенке кишки отверстие, не попадая в отводящее колено. Тем самым отключается  участок кишечника, расположенный дистальнее.

Техника наложения колостомы. На уровне наложения свища небольшим (4,5-5 см) разрезом послойно вскрывают брюшную полость. В рану извлекают петлю соответствующего отдела толстой кишки. В ее брыжейке проделывают отверстие, через которое проводят стеклянную трубку для фиксации кишки в подвешенном состоянии. Ниже трубки между коленами кишки накладывают серо-серозные швы по два с каждой стороны. Редкими капроновыми швами «двустволку» послойно фиксируют к брюшине, мышцам, коже. Стеклянную трубку страховочно закрепляют резиновой трубкой в виде баранки.

По окончании операции выведенную кишку прикрывают стерильной марлевой салфеткой, пропитанной мазью Вишневского.

Просвет кишки вскрывают по истечении 20-24 ч, когда происходит рыхлое склеивание тканей. Раньше этого срока кишку вскрывают у больных, находящихся в тяжелом состоянии, когда срочно необходимо разгрузить кишечник. Разрез скальпелем или ножницами наносят без анестезии в косом направлении (примерно под углом 45° к длиннику кишки на 1/3-2/3 окружности кишки, не затрагивая брыжеечный край. Через некоторое время края кишки, постепенно вворачиваясь, срастаются с кожей. Трубку, на которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7-10 дней, а затем удаляют. За это время формируется неподатливая шпора, препятствующая забрасыванию кишечного содержимого в дистальный отдел. Сохраненная задняя стенка кишечной петли значительно облегчает восстановление целости просвета кишки при закрытии колостомы.

Уход за колостомой требует особо пристального внимания в первое время. Чтобы уменьшить раздражение кожи вокруг свища, ее покрывают слоем пасты Лассара и постоянно обрабатывают нейтральным жиром. Сверху стому прикрывают повязкой, которую по мере необходимости меняют. Если стома наложена ненадолго, нет необходимости в калоприемнике. Палатная сестра и ухаживающие за ребенком лица привыкают к режиму работы сто мы и вовремя меняют пеленки. Если больного выписывают домой с функционирующей колостомой, необходимо подобрать соответствующий возрасту больного и размерам стомы калоприемник.

Закрытие  колостомы при описанной выше технике выполняют внебрюшинным способом, что является большим достоинством. По краю колостомического отверстия наносят очерчивающий разрез и далее приводящий и отводящий концы кишки в едином конгломерате выделяют тупым и острым путем до брюшины, которую не вскрывают. Края дефекта в кишечной стенке освежают и ушивают дефект в поперечном направлении двухрядным швом (кетгут, капрон). Кишку погружают под мышцы. Накладывают послойный шов на мышцы, апоневроз, кожу, предварительно засыпав к месту погруженной петли кишки сухие антибиотики. Целесообразно на 1-3 суток подвести к ране дренаж - тонкую резиновую полоску.

Одноствольная концевая колостома обычно находит применение на заключительном этапе экстирпации прямой кишки с запирательным аппаратом (постоянная концевая колостома), но может и предварять радикальную операцию в ректосигмоидной зоне. При этом отводящий конец кишки закрывают наглухо и оставляют в брюшной полости, а кал отводят через приводящий, выведенный на переднюю брюшную стенку. Временную концевую колостому целесообразно накладывать в тех случаях, когда предполагается длительное функционирование свища и если при последующей радикальной операции будет удален отводящий участок кишки. Во время радикальной операции устраняют колостому, а несущую ее петлю кишки используют для низведения.

Техника наложения. В намеченном месте выведения кишки небольшим разрезом (около 5 см) вскрывают брюшную полость. Провизорными швами прошивают брюшину, мышцы и апоневроз по краю раны, что существенно облегчает выведение кишки в рану. После мобилизации кишечной петли ее пересекают между двумя зажимами. Отводящий конец ушивают наглухо двухрядным швом (кетгут, капрон) и погружают в брюшную полость. Приводящий конец, выступающий над поверхностью кожи не менее чем на 2,5-3  см,   фиксируют серозно-мышечными швами к брюшной стенке с помощью ранее наложенных провизорных нитей. При необходимости ушивают апоневроз так, чтобы его края плотно соприкасались со стенкой выведенной кишки. Последнюю дополнительно подшивают к подкожной клетчатке, а затем край кишки - к краю кожного разреза.

Уход за колостомой аналогичен описанному ранее. Отметим, что при концевой колостоме более удобно пользоваться калоприемником.

Послеоперационные осложнения. Частота осложнений колеблется, по данным разных авторов, в довольно широких пределах - от 7,6 до 45%. Они встречаются как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде. К ранним относятся некроз выведенной кишки, параколостомические абсцессы, ретракция колостомы, эвентрация тонкой кишки у колостомы. Позже колостома может осложниться выпадением кишки (эвагинация), стриктурой колостомы, периколостомическими грыжами.

Некроз выведенной кишки развивается, если нарушено ее кровоснабжение в результате технических погрешностей и несоблюдения правил мобилизации соответствующего участка кишки (натяжение брыжейки, прошивание краевого сосуда, слишком тугое ушивание апоневроза вокруг выведенной кишки и др.). В ближайшие после операции часы в подобных случаях обнаруживают изменение окраски выведенной кишки, она становится цианотичной, а затем чернеет.

Признаки нарушения кровообращения в выведенной кишке служат показанием к срочному вмешательству. Вначале распускают один-два шва на коже и апоневрозе вокруг колостомы. При прегрессировании некроза, а тем более при появлении признаков перитонита производят экстренную релапаротомию для решения вопроса о характере пособия: резекция кишки с наложением новой стомы, проксимальная колостомия и т. п.

Параколостомические абсцессы возникают вследствие инфицирования тканей передней брюшной стенки после вскрытия просвета кишки, а также вследствие прошивания кишки насквозь, ограниченного некроза и др. На 3-6-е сутки обнаруживают покраснение и болезненную припухлость вокруг колостомы. Повышается температура тела.

В стадии воспалительного инфильтрата применяют антибиотики широкого спектра действия, местно физиотерапевтические процедуры (УВЧ). Появление флюктуации служит показанием для разреза и последующих дренирования и санации гнойной полости. Профилактика осложнения состоит в хорошей подготовке кишечника перед операцией, адаптации и герметичности швов между кишкой и кожей, использовании атравматичных игл.

Ретракция колостомы обычно наступает, если брыжейка кишки натянута при недостаточной мобилизации, а также если преждевременно (ранее 7-х суток) удален стеклянный стержень или нагноилась рана. Западение колостомы может быть разной степени. При ретракции на уровне брюшной стенки лечебные мероприятия должны быть направлены на предотвращение инфицирования тканей. При ретракции в брюшную полость показана релапаратомия с реконструкцией колостомы.

Эвентрация тонкой кишки у колостомы (выпадение петель тонкой кишки в параколостомическую рану) происходит, если для выведения кишки был нанесен слишком широкий разрез и затем недостаточно тщательно ушита брюшная стенка вокруг колостомы. Осложнение легче возникает у беспокойных детей, которые в ближайшие дни после операции много плачут, то есть происходит длительное натуживание. Поэтому профилактика состоит не только в тщательной фиксации кишки к слоям передней брюшной стенки и послойном ушивании раны до соответствующего диаметра, но и адекватном ведении послеоперационного периода, обезболивании и борьбе с парезом кишок.

Выпадение петель тонкой кишки требует экстренного оперативного пособия.

Эвагинация относится к наиболее частым осложнениям. Она зависит от индивидуальной подвижности приводящей петли кишки, а предрасполагающими факторами могут быть постоянно повышенное внутрибрюшное давление, усиление перистальтической деятельности кишки, чрезмерно свободный дефект апоневроза. Выпадение может быть незначительным и его можно устранить легким нажатием, но иногда оно массивное, например, цекостомия нередко осложняется эвагинацией илеоцекального угла. Опыт показывает, что в большинстве таких случаев хирургическая помощь не требуется; приходится лишь постоянно вправлять выпавшую кишку, чему обычно обучают мать ребенка. Лишь при ущемлении и безуспешном вправлении прибегают к экстренному пособию: рассекают стенозирующее кольцо на уровне кожи.

Реконструируют колостому у детей в исключительных случаях. Частые ущемления и неудобства, связанные с эвагинацией, должны побуждать к скорейшему выполнению радикальной операции.

Стриктура колостомы развивается чаще всего из-за расхождения сшитых краев кожи и кишки с последующим рубцеванием, при склонности тканей к развитию келоидных рубцов. Иногда причина стеноза в тугом ушивании брюшной стенки вокруг колостомы. При этом задерживается опорожнение кишечника, живот вздувается вплоть до полной непроходимости.

Устранить стриктуру консервативным путем (бужированием) не всегда удается, и вместе с тем реконструкция колостомы - процедура маложелательная. Поэтому все же лучше остановить выбор на бужировании, в том числе постоянном (введение через стому резинового зонда на длительный срок). Через зонд очищают кишечник по типу сифонной клизмы. Как и при эвагинации, к оперативному пособию прибегают в исключительных ситуациях, рассчитывая на скорую радикальную операцию, в ходе которой по показаниям ликвидируют или реконструируют колостому.

Периколостомические грыжи у детей встречаются редко. Они могут возникнуть, если апоневроз был широко рассечен и затем недостаточно ушит вокруг выведенной кишки или после нагноения периколостомической раны.

Устраняют грыжу одновременно с ликвидацией колостомы.