Подготовка к операции больных с опухолями головы и шеи
Современные исследования показывают, что результаты оперативного вмешательства зависят от многих обстоятельств, в том числе от предоперационной подготовки, правильного проведения наркоза и послеоперационного периода. По этим вопросам издано большое количество литературы, в которой описываются, в частности, особенности обезболивания при операциях по поводу злокачественных опухолей в области головы и шеи. Поэтому мы не будем их повторять и изложим лишь принципиальные положения, основанные преимущественно на наблюдениях и исследованиях, проводимых в нашем институте.
Прежде всего, большое внимание нужно уделять подготовке психики больного. Операции, вызывающие дефекты и уродства лица, головы и шеи, нарушение речи, потерю голоса и т. д., являются тяжелой психической травмой. В этом отношении больные злокачественными опухолями головы и шеи резко отличаются от пациентов иного профиля. Многие больные, заведомо зная, что у них рак, отказываются от операции, так как при радикальной операции (удаление гортани, языка, околоушной слюнной железы, иссечение лицевого нерва и др.) значительно обезображиваются лицо и шея.
Нужно заранее предупредить больного о последствиях удаления или резекции того или иного органа. Разговор на эту тему нужно вести с учетом многих особенностей больного (возраста, специальности, предшествующего лечения, распространенности процесса, характера лечения и т. д.). Например, больному злокачественной опухолью околоушной слюнной железы можно сказать, что во время операции удаленная опухоль будет подвергнута микроскопическому исследованию, и только если ее строение вызовет тревогу, встанет вопрос об иссечении околоушной железы с лицевым нервом. Больной должен понять, что речь идет о сохранении жизни, а не лицевого нерва. Дать советы для разговора с каждым больным невозможно, однако при учете индивидуальных особенностей пациента в большинстве случаев его удается правильно ориентировать в намеченном плане лечения и значительно смягчить психическую травму.
Кроме общих положений подготовки больных к операциям, хорошо известных опытным хирургам и используемых ими в практической работе, представляет интерес предоперационная подготовка органов дыхания и кровообращения. Эти вопросы изучались в нашей клинике совместно с лабораторией анестезиологии, а материалы были оформлены в виде диссертации. Функцию внешнего дыхания и кровообращения С. П. Свиридова изучала у 126 больных с распространенными и рецидивными формами злокачественных опухолей в области головы и шеи, использовав спирографический метод, определение кислотно-щелочного равновесия и некоторых показателей функционального состояния системы кровообращения (ударный и минутный объем сердца, электрокардиография и др.).
Злокачественные новообразования многих органов головы и шеи, поражая также ткани и органы, принимающие участие в функции дыхания и кровообращения, приводят к нарушению работы указанных систем. Установлено, что у больных с распространенными первичными и рецидивными злокачественными опухолями области головы и шеи в 56% случаев наблюдается недостаточность функции внешнего дыхания и в 2/3 случаев имеет место «скрытая» функциональная недостаточность системы кровообращения.
Травматичные операции по поводу распространенных злокачественных опухолей в области головы и шеи предъявляют к организму больного, в частности к его дыхательной и сердечно-сосудистой системе, большие требования. Это необходимо учитывать при подготовке больных к операции и иметь в виду, что: 1) оперативным вмешательствам подвергаются в основном больные старше 40 лет, имеющие сопутствующие заболевания органов дыхания и кровообращения; 2) неоднократные предшествующие оперативные вмешательства, лучевое и химиотерапевтическое лечение способствуют снижению компенсаторно-приспособительных реакций организма.
Проведя предоперационную подготовку, необходимо помнить о возможности нарушения проходимости дыхательных путей первичным опухолевым процессом. Продолжительное частичное нарушение проходимости воздушных путей вызывает хроническую гипоксию и гиперкапнию, создает условия для различных сердечно-сосудистых расстройств. Изъязвление и распад опухоли, как правило, вызывают присоединение вторичной инфекции. Длительные воспалительные процессы также способствуют нарушению сердечной деятельности и являются причиной появления у больных аллергических реакций. При локализации опухолевого процесса в полости рта, носа, гортани возможна аспирация частичек распада опухоли, инфицированного секрета и развитие явлений острого или обострение хронического трахеобронхита. Однако не всегда подобные изменения в верхних дыхательных путях выявляются клиническими методами исследования. Diament, Palmer отметили, что из 38% больных с наличием спирографических признаков повышения сопротивления дыханию только у 15% был кашель.
По нашему мнению, спирометрия является простым и надежным методом исследования состояния органов дыхания и должна обязательно применяться при назначении предоперационной подготовки больных. С. П. Свиридовой установлено, что при недостаточности функции внешнего дыхания II - III степени в предоперационной подготовке показано применение комплекса мероприятии, направленных на ликвидацию хронической кислородной недостаточности, улучшение дренажной функции бронхов (оксигенотерапия, антибиотики, бронхо- и коронарорасширяющие препараты, отхаркивающие микстуры). Многим больным с целью борьбы с аллергией проводят терапию кортикостероидными препаратами, переливание крови вместе с назначением препаратов железа с целью коррекции анемии.
При нарушении проходимости воздушных путей во многих случаях дает положительные результаты консервативный метод лечения, уменьшающий воспалительные процессы. В других случаях, в основном у больных раком гортани, требуется наложение трахеостомы. Распространенная опухоль гортани может привести к значительному препятствию для прохождения воздуха, что в свою очередь ведет к гипоксии и гиперкапнии. Гипоксия служит причиной появления отека альвеолярной мембраны и увеличения легочной секреции. Повышенное парциальное давление углекислоты в альвеолярном воздухе угнетает дыхательный центр, который становится менее чувствительным к нормальным импульсам из каротидной зоны. После трахеотомии у таких больных мы наблюдали апноэ, вызванное высоким для данного больного поступлением кислорода. Если трахеотомия производится таким больным непосредственно перед основной операцией, когда дыхательный центр и хеморецепторы угнетены медикаментами, назначенными с целью премедикации, то апноэ бывает более длительным и приводит к серьезным нарушениям в организме.
По нашим данным, больным с затруднением дыхания и недостаточностью функции внешнего дыхания II - III степени (резервы дыхания 30% и ниже) необходимо производить трахеотомию за несколько дней до основной операции, чтобы ликвидировать явления хронической кислородной недостаточности и исключить возможность гипоксии и дыхательного ацидоза. Однако предварительная трахеотомия, широко практиковавшаяся в прошлом, теперь оставлена, так как при двухмоментном методе оперирования нарушается асептика, теряется время, усложняется техника ларингоэктомии.
Мы также придерживаемся этого мнения и в большинстве случаев обходимся консервативными мероприятиями, что более выгодно для больного. Но в некоторых случаях консервативная терапия не приносит желаемого результата, а, несколько улучшая дыхание больного и его самочувствие, затушевывает истинную картину функции дыхания. В ночь накануне операции даже легкая премедикация (барбамил с димедролом) вызывает дополнительное угнетение дыхания и выключение вспомогательной мускулатуры. В результате развиваются явления острой асфиксии и трахеостома накладывается в экстренном порядке, иногда в условиях несоблюдения правил асептики. В таких случаях операция откладывается на довольно длительный срок - 3-4 недели. Спирометрическая оценка функции внешнего дыхания в подобных случаях является надежным помощником хирурга. Если после проведения консервативных мероприятий, направленных на ликвидацию дыхательной недостаточности, резервы дыхания не превышают 30% должной величины, по нашему опыту больному необходимо наложение предварительной трахеостомы.
Необходимость детального исследования сердечно-сосудистой системы в предоперационном периоде диктуется значительным объемом оперативного вмешательства.
Оперативные вмешательства предъявляют большие требования к организму, в первую очередь к сердечно-сосудистой системе. Поэтому подготовка к оперативным вмешательствам по поводу злокачественных новообразований головы и шеи должна проводиться под контролем электрокардиографического исследования. Без помощи ЭКГ трудно, а иногда и невозможно судить о функциональном состоянии мускулатуры сердца, о нарушении коронарного кровообращения, о тончайших морфологических и биохимических изменениях в проводниковой системе.
Наиболее тщательно необходимо исследовать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных, имеющих сопутствующие или возрастные изменения в органах дыхания и кровообращения, особенно в тех случаях, когда предстоят большие оперативные вмешательства. Если на ЭКГ имеются изменения, указывающие на значительные дистрофические нарушения в миокарде, нарушение питания миокарда, недостаточность коронарного кровообращения, необходимо убедиться, что эти изменения в динамике стабильны и не приведут вскоре к ишемии и инфаркту. В этих случаях поможет серия электрокардиографических исследований.
Подготовка больных с заболеваниями коронарных сосудов должна быть особенно тщательной, чтобы гипоксия миокарда была минимальной. Предоперационная подготовка больных с сердечной патологией должна включать назначение сердечных глюкозидов. Тахикардия эмоционального происхождения должна быть устранена седативными препаратами. Их нужно использовать также в тех случаях, когда больной долго ожидает операцию. Такие больные должны оперироваться в первую очередь. Больные, имеющие значительные нарушения со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, идут на операцию с «большим риском», поэтому и план предстоящего вмешательства, и метод обезболивания должны быть детально обсуждены хирургом и анестезиологом.
Прежде всего, большое внимание нужно уделять подготовке психики больного. Операции, вызывающие дефекты и уродства лица, головы и шеи, нарушение речи, потерю голоса и т. д., являются тяжелой психической травмой. В этом отношении больные злокачественными опухолями головы и шеи резко отличаются от пациентов иного профиля. Многие больные, заведомо зная, что у них рак, отказываются от операции, так как при радикальной операции (удаление гортани, языка, околоушной слюнной железы, иссечение лицевого нерва и др.) значительно обезображиваются лицо и шея.
Нужно заранее предупредить больного о последствиях удаления или резекции того или иного органа. Разговор на эту тему нужно вести с учетом многих особенностей больного (возраста, специальности, предшествующего лечения, распространенности процесса, характера лечения и т. д.). Например, больному злокачественной опухолью околоушной слюнной железы можно сказать, что во время операции удаленная опухоль будет подвергнута микроскопическому исследованию, и только если ее строение вызовет тревогу, встанет вопрос об иссечении околоушной железы с лицевым нервом. Больной должен понять, что речь идет о сохранении жизни, а не лицевого нерва. Дать советы для разговора с каждым больным невозможно, однако при учете индивидуальных особенностей пациента в большинстве случаев его удается правильно ориентировать в намеченном плане лечения и значительно смягчить психическую травму.
Кроме общих положений подготовки больных к операциям, хорошо известных опытным хирургам и используемых ими в практической работе, представляет интерес предоперационная подготовка органов дыхания и кровообращения. Эти вопросы изучались в нашей клинике совместно с лабораторией анестезиологии, а материалы были оформлены в виде диссертации. Функцию внешнего дыхания и кровообращения С. П. Свиридова изучала у 126 больных с распространенными и рецидивными формами злокачественных опухолей в области головы и шеи, использовав спирографический метод, определение кислотно-щелочного равновесия и некоторых показателей функционального состояния системы кровообращения (ударный и минутный объем сердца, электрокардиография и др.).
Злокачественные новообразования многих органов головы и шеи, поражая также ткани и органы, принимающие участие в функции дыхания и кровообращения, приводят к нарушению работы указанных систем. Установлено, что у больных с распространенными первичными и рецидивными злокачественными опухолями области головы и шеи в 56% случаев наблюдается недостаточность функции внешнего дыхания и в 2/3 случаев имеет место «скрытая» функциональная недостаточность системы кровообращения.
Травматичные операции по поводу распространенных злокачественных опухолей в области головы и шеи предъявляют к организму больного, в частности к его дыхательной и сердечно-сосудистой системе, большие требования. Это необходимо учитывать при подготовке больных к операции и иметь в виду, что: 1) оперативным вмешательствам подвергаются в основном больные старше 40 лет, имеющие сопутствующие заболевания органов дыхания и кровообращения; 2) неоднократные предшествующие оперативные вмешательства, лучевое и химиотерапевтическое лечение способствуют снижению компенсаторно-приспособительных реакций организма.
Проведя предоперационную подготовку, необходимо помнить о возможности нарушения проходимости дыхательных путей первичным опухолевым процессом. Продолжительное частичное нарушение проходимости воздушных путей вызывает хроническую гипоксию и гиперкапнию, создает условия для различных сердечно-сосудистых расстройств. Изъязвление и распад опухоли, как правило, вызывают присоединение вторичной инфекции. Длительные воспалительные процессы также способствуют нарушению сердечной деятельности и являются причиной появления у больных аллергических реакций. При локализации опухолевого процесса в полости рта, носа, гортани возможна аспирация частичек распада опухоли, инфицированного секрета и развитие явлений острого или обострение хронического трахеобронхита. Однако не всегда подобные изменения в верхних дыхательных путях выявляются клиническими методами исследования. Diament, Palmer отметили, что из 38% больных с наличием спирографических признаков повышения сопротивления дыханию только у 15% был кашель.
По нашему мнению, спирометрия является простым и надежным методом исследования состояния органов дыхания и должна обязательно применяться при назначении предоперационной подготовки больных. С. П. Свиридовой установлено, что при недостаточности функции внешнего дыхания II - III степени в предоперационной подготовке показано применение комплекса мероприятии, направленных на ликвидацию хронической кислородной недостаточности, улучшение дренажной функции бронхов (оксигенотерапия, антибиотики, бронхо- и коронарорасширяющие препараты, отхаркивающие микстуры). Многим больным с целью борьбы с аллергией проводят терапию кортикостероидными препаратами, переливание крови вместе с назначением препаратов железа с целью коррекции анемии.
При нарушении проходимости воздушных путей во многих случаях дает положительные результаты консервативный метод лечения, уменьшающий воспалительные процессы. В других случаях, в основном у больных раком гортани, требуется наложение трахеостомы. Распространенная опухоль гортани может привести к значительному препятствию для прохождения воздуха, что в свою очередь ведет к гипоксии и гиперкапнии. Гипоксия служит причиной появления отека альвеолярной мембраны и увеличения легочной секреции. Повышенное парциальное давление углекислоты в альвеолярном воздухе угнетает дыхательный центр, который становится менее чувствительным к нормальным импульсам из каротидной зоны. После трахеотомии у таких больных мы наблюдали апноэ, вызванное высоким для данного больного поступлением кислорода. Если трахеотомия производится таким больным непосредственно перед основной операцией, когда дыхательный центр и хеморецепторы угнетены медикаментами, назначенными с целью премедикации, то апноэ бывает более длительным и приводит к серьезным нарушениям в организме.
По нашим данным, больным с затруднением дыхания и недостаточностью функции внешнего дыхания II - III степени (резервы дыхания 30% и ниже) необходимо производить трахеотомию за несколько дней до основной операции, чтобы ликвидировать явления хронической кислородной недостаточности и исключить возможность гипоксии и дыхательного ацидоза. Однако предварительная трахеотомия, широко практиковавшаяся в прошлом, теперь оставлена, так как при двухмоментном методе оперирования нарушается асептика, теряется время, усложняется техника ларингоэктомии.
Мы также придерживаемся этого мнения и в большинстве случаев обходимся консервативными мероприятиями, что более выгодно для больного. Но в некоторых случаях консервативная терапия не приносит желаемого результата, а, несколько улучшая дыхание больного и его самочувствие, затушевывает истинную картину функции дыхания. В ночь накануне операции даже легкая премедикация (барбамил с димедролом) вызывает дополнительное угнетение дыхания и выключение вспомогательной мускулатуры. В результате развиваются явления острой асфиксии и трахеостома накладывается в экстренном порядке, иногда в условиях несоблюдения правил асептики. В таких случаях операция откладывается на довольно длительный срок - 3-4 недели. Спирометрическая оценка функции внешнего дыхания в подобных случаях является надежным помощником хирурга. Если после проведения консервативных мероприятий, направленных на ликвидацию дыхательной недостаточности, резервы дыхания не превышают 30% должной величины, по нашему опыту больному необходимо наложение предварительной трахеостомы.
Необходимость детального исследования сердечно-сосудистой системы в предоперационном периоде диктуется значительным объемом оперативного вмешательства.
Оперативные вмешательства предъявляют большие требования к организму, в первую очередь к сердечно-сосудистой системе. Поэтому подготовка к оперативным вмешательствам по поводу злокачественных новообразований головы и шеи должна проводиться под контролем электрокардиографического исследования. Без помощи ЭКГ трудно, а иногда и невозможно судить о функциональном состоянии мускулатуры сердца, о нарушении коронарного кровообращения, о тончайших морфологических и биохимических изменениях в проводниковой системе.
Наиболее тщательно необходимо исследовать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных, имеющих сопутствующие или возрастные изменения в органах дыхания и кровообращения, особенно в тех случаях, когда предстоят большие оперативные вмешательства. Если на ЭКГ имеются изменения, указывающие на значительные дистрофические нарушения в миокарде, нарушение питания миокарда, недостаточность коронарного кровообращения, необходимо убедиться, что эти изменения в динамике стабильны и не приведут вскоре к ишемии и инфаркту. В этих случаях поможет серия электрокардиографических исследований.
Подготовка больных с заболеваниями коронарных сосудов должна быть особенно тщательной, чтобы гипоксия миокарда была минимальной. Предоперационная подготовка больных с сердечной патологией должна включать назначение сердечных глюкозидов. Тахикардия эмоционального происхождения должна быть устранена седативными препаратами. Их нужно использовать также в тех случаях, когда больной долго ожидает операцию. Такие больные должны оперироваться в первую очередь. Больные, имеющие значительные нарушения со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, идут на операцию с «большим риском», поэтому и план предстоящего вмешательства, и метод обезболивания должны быть детально обсуждены хирургом и анестезиологом.