Виды и современные методические принципы планирования иммунопрофилактики

Проведенный нами анализ комплекса эпидемиологических и клинических материалов позволил обосновать решение вопроса о целесообразности иммунопрофилактики эпидемического паротита и избрать наиболее рациональную форму программы вакцинации.

Принципиально иная ситуация возникает при оценке иммунизации как меры борьбы с инфекционными болезнями, поражающими лишь часть населения, в связи с которыми, как подчеркивалось ранее, введение вакцинных препаратов для большинства прививаемых людей является избыточным, так как в естественных условиях в течение жизни они не будут инфицированы соответствующими возбудителями.

Например, для подавляющего большинства людей, живущих даже на территориях, где последние 15-20 лет имелось неблагополучие по брюшному тифу, заражение его возбудителем исключено, так как вероятность "встречи" с ним чрезвычайно низка. Результаты проведенных нами- расчетов показали, что исходя из маловероятного в эпидемиологическом плане допущения, что уровень заболеваемости в будущем не снизится, число людей, которые во время всей своей жизни, т. е. в течение полувека, "встретятся" с брюшнотифозными микробами на территории, где достаточно стабильно регистрируются самые высокие показатели заболеваемости, не может превысить 3-5%. Следовательно, для 95-97% людей, проживающих на таких территориях, вакцинация будет избыточной, а иммунологическая перестройка в их организме вследствие иммунизации по существу неоправданной.

Выше отмечалось, что вакцинация может рассматриваться в качестве противоэпидемической меры лишь в случае, если она уменьшает интенсивность циркуляции возбудителя среди населения, изменяет основные закономерности эпидемического процесса соответствующей инфекции, что возможно, когда она проводится тотально и обеспечивает длительный (пожизненный) иммунитет. В то же время известно, что обеспечить формирование пожизненного иммунитета в результате иммунизации, в частности существующими брюшнотифозными, равно как и подобными им по природе вакцинами, невозможно. Иммунитет, достаточный для защиты людей от заболевания в случае заражения, формируется не более чем у 60-70% привитых, к тому же продолжительность его невелика: для наиболее широко применяемых в противоэпидемической практике вакцин его длительность не превышает 1-3 лет. При этом рассчитывать на бустер-эффект, который поддерживал бы напряженность поствакцинального иммунитета, нельзя - в контакт с возбудителем инфекции в будущем вступит лишь незначительная часть ранее привитых людей. Следовательно, в разбираемом нами случае необходима многократная ревакцинация всего населения с периодичностью 1-3 года.

Стратегия тотальной вакцинации в связи с тифопаратифозными инфекциями явно нецелесообразна, поскольку применяемые тифопаратифозные вакцины обладают значительной реактогенностью и вызывают у части привитых разной степени выраженности поствакцинальные осложнения. Для иммунопрофилактики тифопаратифозных инфекций, как и других инфекций, поражающих лишь часть населения, более рациональной является ныне реализуемая стратегия селективной иммунизации: вакцинация контингентов людей, из случаев заболеваний которых в основном формируют показатель заболеваемости. Такая иммунизация не может существенно сказаться на характере эпидемического процесса, и следовательно, не может рассматриваться как противоэпидемическая мера, являясь в большей степени мерой индивидуальной защиты прививаемых лиц.

Значение этого положения огромно для формирования правильного отношения к оценке роли иммунопрофилактики в общей системе противоэпидемических мероприятий, в частности в борьбе с тифопаратифозными инфекциями. Подобная трактовка иммунопрофилактики в связи с антропонозами, поражающими лишь часть населения, должна помочь правильной ориентации при решении вопроса о целесообразности ее проведения в конкретных условиях.

Показанием к проведению этого мероприятия, как и любой меры индивидуальной защиты, является прежде всего риск заражения и последующего заболевания, различный для людей, проживающих на разных территориях, и для разных возрастных и профессиональных групп населения, живущих на одной территории. Возникает парадоксальная ситуация: так как иммунизация эффективным препаратом должна уменьшить для привитого риск заболеть, то как средство индивидуальной защиты она всегда оправдана, хотя при рассмотрении ее на уровне массовой меры она, казалось бы, заведомо избыточна. Поэтому проведение ее даже с помощью далеко не 100% эффективной вакцины безусловно оправдано, когда речь идет о профилактике инфекционных болезней с тяжелым течением и исходами. В других же случаях целесообразность проведения вакцинации определяется величиной риска перенесения инфекции (показатель заболеваемости и исходы болезни) и степенью его уменьшения после иммунизации (показатель профилактической эффективности вакцины, длительность поствакцинального иммунитета) с учетом тех обязательных отрицательных последствий (частота и характер поствакцинальных осложнений), которые неизбежно будут иметь место и величина которых пропорционально возрастает по мере увеличения числа привитых людей.

Невзирая на то обстоятельство, что иммунизация каждого прививаемого является средством его индивидуальной защиты, эпидемиолог несет и всегда будет нести ответственность за решение вопроса о целесообразности проведения вакцинации на уровне массовой противоэпидемической меры. Для этого необходимо определить социальную оправданность этой меры, сопоставив пользу, которую она может принести обществу, и отрицательные последствия, которые неизбежно с ней связаны.

Ранее указывалось, что мерой оценки пользы вакцинации является число лиц, которые могли бы заболеть, но не заболели в связи с иммунизацией, т. е. число лиц, защищенных прививками от заболевания. Это положение требует уточнения. Известно, что свойство биологических препаратов, которое позволяет их использовать в качестве средства специфической профилактики инфекционных болезней, состоит в том, что введение их человеку изменяет его реактивность таким образом, что исход "встречи" данного человека с возбудителем соответствующей инфекционной болезни, как правило, становится более благоприятным. Именно поэтому профилактическая активность препаратов, применяемых для иммунопрофилактики инфекционных болезней, является определяющим свойством их качества, отождествляемым с доминирующими свойствами, характеризующими потребительскую стоимость результатов трудовой деятельности общества.

Вместе с тем, как известно, исход "встречи" человека с возбудителями инфекционных болезней (исход заражения) может быть разным и статически его можно представить следующим образом:

- заражение реализовалось в клинически выраженное заболевание с различной тяжестью течения и исходами (легкое течение, среднее, тяжелое; полное выздоровление; инвалидизация; летальный исход и т. п.);

- заражение реализовалось в бессимптомно протекшую инфекционную болезнь. При этом имеет место переживание и репродукция возбудителя в организме человека (бактерио-, вирусоносительство), о чем, в частности, свидетельствует факт бустер-эффекта;

- заражение не привело к заболеванию и не сопровождается иммунологическими сдвигами, поддающимися выявлению.

Известно, что исход заражения может зависеть от многих факторов. Полагают, что определяющим является состояние или, вернее, степень резистентности организма к возбудителю инфекционной болезни, которая обусловлена комплексом факторов и приспособлений неспецифической и специфической иммунологической реактивности. Поэтому, чем выше степень резистентности, тем в более легкую, более благоприятную форму реализуется заражение.

Следовательно, вакцинно-сывороточные препараты, используемые для иммунопрофилактики, судя по их эффективности, изменяют резистентность прививаемых ими лиц к возбудителям соответствующих этим препаратам инфекционных болезней, и исход заражения ранее привитых ими людей зависит от того, в какой мере изменена резистентность организма вакцинированных. При этом возможны следующие ситуации:

- препарат полностью обеспечивает защиту человека от заболевания инфекционной болезнью в случае заражения ее возбудителем в последующем (по-видимому, это имеет место при введении живых вакцин, одна из которых обеспечила, в частности, ликвидацию оспы);

- препарат не обеспечивает уровень резистентности, не исключающей развития болезни, но достаточной для изменения обычного характера клинического течения болезни, когда превалируют преимущественно чрезвычайно быстро протекающие заболевания, с которыми ассоциируется понятие о бессимптомной инфекции. Подобное действие характерно для большинства инактивированных вакцинных препаратов.

Следует отметить, что любой вакцинный препарат в связи с различием исходной реактивности людей в разной мере изменяет специфическую резистентность прививаемых лиц. При этом частотная характеристика степени изменений специфической резистентности, вызываемой конкретными вакцинными препаратами, поддается определению. Это очень важно при оценке их потенциальных защитных возможностей. Именно эти возможности определяют как наиболее рациональную тактику применения вакцины, так и пути ее последующего совершенствования.

Таким образом, основным свойством вакцинных препаратов, применяемых для иммунопрофилактики, является их способность вызывать повышение резистентности организма привитых ими людей к возбудителям соответствующих инфекционных болезней. Напомним, что оценка этого основного качественного признака вакцинно-сывороточных препаратов осуществляется количественно:

- по исходам инфицирования ранее привитых ими людей (контролируемый эпидемиологический опыт, эксперимент с искусственным заражением привитых);

- по итогам изучения иммунологической перестройки с помощью методов, позволяющих с достаточно высокой достоверностью прогнозировать исходы инфицирования (определение доли привитых с защитным титрам, в частности антитоксических антител).

Количественной мерой эффективности препаратов, применяемых для иммунопрофилактики в случае установления в контролируемом эпидемиологическом опыте, является доля (процент) лиц из числа привитых, защищенных от развития клинически выраженных форм болезни после заражения.

Оценивая профилактические возможности препаратов, применяемых для иммунопрофилактики, следует помнить, что их введение сопровождается далеко не абсолютно идентичными изменениями уровня резистентности в организме отдельных привитых людей. Происходит как бы расслоение прививаемого контингента на группы лиц, различающиеся по уровню специфической резистентности. При этом расслоение контингента на такие группы носит характер нормального распределения, как это имеет место при распределении привитых по титрам специфических антител в сыворотке их крови. Это обстоятельство и приводит к тому, что среди привитых одной и той же вакциной возможны в последующем разные исходы заражения возбудителем соответствующей препарату инфекционной болезни.

Изложенное дает основание перейти к обсуждению вопроса о методических принципах планирования наиболее рациональных, эпидемиологически рентабельных программ иммунопрофилактики инфекционных болезней, поражающих лишь часть населения и вакцинация против которых проводится по эпидемическим показаниям. Речь пойдет о разработанной нами методике планирования программ селективной иммунизации.

Единицей количественной оценки пользы (рентабельности) массовой иммунизации может служить число лиц, которых необходимо привить с целью уменьшения числа заболеваний на 1 случай. Одновременно это число может служить показателем, позволяющим дать количественную оценку целесообразности вакцинации в данных конкретных условиях, сопоставив ее потенциальные пользу и вред. Отсюда количественный показатель, который может быть назван показателем рентабельности иммунизации (Р) - это число избыточно привитых среди общего контингента лиц, где будет предотвращен 1 случай болезни за счет вакцинации. Естественно, чем ближе Р к 1, тем меньше число избыточно привитых, тем выше рентабельность иммунизации. В то же время предлагаемый показатель может служить интегральным показателем качества вакцины, так как он позволяет оценить последнюю на основе сопоставления пользы и издержек вакцинации с учетом обоих ведущих свойств вакцинного препарата - его профилактической эффективности и реактогенности.

Назначение вакцинных препаратов - защита привитых от заболевания клинически выраженной формой соответствующей инфекционной болезни в результате иммунологической перестройки в организме, обеспечивающей достаточный для этого уровень специфической невосприимчивости. Так как профилактическая иммунизация всегда избыточна, факт иммунологической перестройки для значительного числа вакцинированных является ненужным. К тому же вакцинные препараты оказывают клинически учитываемое отрицательное действие в виде поствакцинальных реакций и осложнений. В связи с изложенным очевидно, что отрицательное побочное действие вакцинных препаратов является непременным их свойством, поэтому польза применения вакцин измеряется разностью между величиной их эффективности и величиной суммарного отрицательного действия (избыточность иммунологической перестройки, постпрививочные реакции и осложнения).

Интегральным показателем пользы иммунизации является уменьшение числа лиц, переболевших данной инфекционной болезнью в связи с вакцинацией. Следовательно, в конечном счете количественно она определяется на основе социально-экономической значимости одного случая соответствующей инфекционной болезни.

В свою очередь повреждающее действие вакцинных препаратов определяется частотой и степенью выраженности постпрививочных реакций, проявляющихся в виде кратковременного (1-2 суток) нарушения состояния здоровья, постпрививочных осложнений той или иной степени тяжести, часто связанных со специфическими биологическими особенностями возбудителей инфекционных болезней или их токсинов, на основе которых готовится вакцина, и, наконец, с иммунологической перестройкой в организме избыточно привитых, с которой многие связывают формирование явлений аллергической чувствительности к широкому кругу раздражителей.

На основе данных о частоте, характере и тяжести побочных последствий вакцинации необходимо установить то минимальное число прививаемых лиц, для которых социально-экономическая значимость отрицательного действия иммунизации в целом будет меньше социально-экономической значимости одного случая соответствующей инфекционной болезни- Иными словами, необходимо определить допустимую величину показателя рентабельности иммунизации применительно к конкретному вакцинному препарату. Эта величина, определяемая только свойствами вакцинных препаратов, от которых зависит степень их побочного повреждающего действия, и является мерой допустимых отрицательных последствий иммунизации данным препаратом.

Возможность вычисления показателя рентабельности иммунизации в конкретных условиях места и времени на основе сопоставления (взвешивания) его с установленным для данного вакцинного препарата лимитом суммарного показателя повреждающего действия позволит определить целесообразность иммунизации того или иного контингента лиц, оптимизировать ее программу.

В связи с изложенным понятны причины изменения стратегии иммунопрофилактики брюшного тифа. Действительно, при современном распространении брюшного тифа для предупреждения 1 случая этой болезни необходимо привить до 15 000-20 000 человек. В то же время известно, что применяемые брюшнотифозные вакцины могут обусловить возникновение у этого контингента лиц 4-5 случаев тяжелых поствакцинальных осложнений вплоть до эндотоксинного шока, энцефалопатии и коллапса. Наряду с этим не менее чем у 500 привитых возможно развитие сильных общих реакций с повышением температуры тела до 39°С и выше. Поэтому, не говоря о высокой частоте менее интенсивных общих и местных реакций, очевидно, что обязательные отрицательные последствия вакцинации существенно превысят ее потенциальную пользу.

Иначе обстоит дело с планированием прививок против опасных для человека зоонозов: туляремии, бруцеллеза, лептоспироза, клещевого энцефалита, сибирской язвы и чумы. Как известно, природные очаги перечисленных выше инфекционных болезней существуют в пределах нашей страны. Уместно подчеркнуть, что учение об инфекциях с природной очаговостью, разработанное Е. Н. Павловским и его учениками и последователями, многочисленные исследования коллективов ученых, научно-практическая работа учреждений противочумной системы и отделов особо опасных инфекций санитарно-эпидемиологических станций к настоящему времени обусловили возможность картирования природных очагов отдельных инфекций, границы которых постоянно уточняются.

Разработка методов наблюдения за напряженностью эпизоотического процесса, корреляция последней с частотой заболеваемости различных контингентов населения в разные сезоны года с учетом объема, перечня и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, связанных с прогнозом развития народного хозяйства, т. е. с учетом вероятности изменения ареала циркуляции возбудителя, миграционных процессов и т. п., создают реальную возможность для составления прогнозных планов профилактических прививок.

В результате постоянного совершенствования вакцинных препаратов, уточнения и изменения границ природных очагов, уменьшения интенсивности эпизоотии под влиянием направленной борьбы с теплокровными хозяевами соответствующих переносчиков в такие планы неизбежно будут вноситься коррективы. Поэтому необходимы специальные исследования в связи с конкретными инфекциями и в первую очередь по разработке методики определения вероятности заражения человека, пребывающего в пределах конкретного очага.

Необходимо также научно обоснованное определение самого понятия "очаг" с позиций различий в интенсивности эпизоотического процесса на отдельных его участках во времени и пространстве, с чем несомненно связана вероятность риска заражения людей, а отсюда и решение вопроса о степени целесообразности их вакцинации.

Вопросы целесообразности вакцинации лиц, направляющихся в очаги чумы или лептоспироза, должны решаться по-разному: при самой минимальной вероятности контакта с источниками чумной инфекции неизбежна вакцинация, тогда как отсутствие витальных показателей при безжелтушном лептоспирозе дает основание решать вопрос о целесообразности вакцинации с помощью определения рентабельности иммунизации.

В связи с изложенным необходимо установление допустимых лимитов показателей рентабельности иммунизации для всех вакцинных препаратов, применяемых в настоящее время по эпидемическим показаниям.

В заключение уместно отметить, что специфическая профилактика инфекционных болезней по праву является наиболее действенным инструментом противоэпидемической практики. Высокая результативность иммунопрофилактики, прежде всего инфекций с воздушно-капельным механизмом распространения их возбудителей, при условии упорядоченного (в рамках календаря прививок) и контролируемого (многолетний анализ эпидемиологических материалов) применения соответствующих вакцинных препаратов не только обусловила резкое снижение уровня заболеваемости ими, по даже обеспечила ликвидацию еще недавно столь распространенной и грозной инфекционной болезни как оспа.

В свою очередь применение методических принципов оценки рентабельности иммунизации для правильного определения контингентов, подлежащих прививкам конкретными вакцинными препаратами с количественно охарактеризованными основными свойствами их качества, несомненно будет способствовать оптимизации программ селективной иммунопрофилактики, проводимых по эпидемическим показаниям.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец