Опухоль щитовидной железы, симптомы и лечение
В настоящее время едва ли найдется какое-либо крупное хирургическое, а тем более онкологическое учреждение, где не лежали бы больные с различными опухолями щитовидной железы. В то же время в этой проблеме много неясных вопросов и противоречивых точек зрения как в области патогенеза, так и в отношении критериев для определения злокачественности опухолей щитовидной железы. До настоящего времени отсутствует единая классификация. Остаются дискутабельными вопросы о сущности так называемой доброкачественной метастазирующей аденомы, о природе опухолей аберрирующих щитовидных желез. Нет единой точки зрения на методику оперативного вмешательства, применение лучевой терапии и другие вопросы.
Мы наблюдали 229 больных со злокачественными и 297 больных с доброкачественными опухолями щитовидной железы - всего 526 больных (Институт экспериментальной и клинической онкологии АМН и Московский городской онкологический диспансер). Кроме того, один из нас во время работы в Киргизии и Таджикистане наблюдал значительное число больных с различными новообразованиями щитовидной железы.
Щитовидная железа развивается из медиального зачатка, образующегося из утолщения ротоглоточного эпителия в месте, впоследствии соответствующем слепому отверстию корня языка. До настоящего времени дискутируется вопрос об участии боковых зачатков в формировании щитовидной железы. По мере роста эпителия происходит внедрение срединного зачатка в глубь подлежащих тканей в виде щитовидно-язычного тяжа. На нижнем конце срединного зачатка намечаются правая и левая доли. В процессе развития зародыша срединный зачаток щитовидной железы от внутренней поверхности глотки удаляется к передней поверхности шеи. Вдоль всего пути, который проходит срединный зачаток, а также по пути отхождения боковых закладок, могут отшнуровываться отдельные частицы, которые являются добавочными щитовидными железами и при жизни не распознаются. Клинически они определяются тогда, когда подвергаются патологическим изменениям. Добавочные щитовидные железы могут располагаться в любом месте первичной закладки щитовидной железы: от основания языка до дуги аорты и в стороны до трапециевидных мышц, что и служит причиной необычного расположения зобов и новообразований.
Опухоли щитовидной железы, по-видимому, следует отнести к дисгормональным. Между щитовидной железой и гипофизом имеется тесная взаимосвязь. Передняя доля гипофиза продуцирует тиреотропный гормон. Последний, действуя на щитовидную железу, стимулирует ее функциональную активность. Если продукция ТТГ повышена, в щитовидной железе возникают пролиферативные процессы, на фоне которых могут развиваться доброкачественные и злокачественные опухоли. В свою очередь избыточное количество тиреоидных гормонов угнетает ТТГ.
До настоящего времени связь между доброкачественными и злокачественными опухолями щитовидной железы не выяснена. Многие исследователи считают аденому щитовидной железы предраковым заболеванием и приводят высокие цифры ее озлокачествления (от 6 до 16% в отечественной литературе и от 6 до 33% в иностранной). Возможность озлокачествления наиболее вероятна в аденомах щитовидной железы, в которых отмечается пролиферация клеток с образованием сосочковых структур и солидных клеточных разрастаний.
Со времен Wegelin считается, что в местах эндемического зоба рак щитовидной железы встречается значительно чаще. В районах зобной эндемии рак щитовидной железы встречается редко, исключение составляют районы эндемического зоба в Казахстане, где рак щитовидной железы наблюдается часто. Американские исследователи нашли, что частота рака щитовидной железы в «зобных» областях Чикаго и Детройта такая же, как и в «незобных» областях Бирмингама и Далласа. Их исследования показали, что рак щитовидной железы может возникнуть из участков нормальной ткани щитовидной железы даже в тех случаях, когда в остальных отделах имеется картина зоба. Следует допустить, что в одних случаях опухоли возникают в здоровой ткани щитовидной железы, а в других - происходит озлокачествление ранее существовавшей аденомы.
Н. П. Напалков показал, что в условиях экспериментально воссозданного очага зобной эндемии у крыс частота опухолей щитовидной железы (в том числе и злокачественных) подвержена резким волнообразным колебаниям на протяжении ряда последовательных поколений животных. Это позволяет объяснить, почему в естественных условиях одни исследователи приходили к выводу о повышенной частоте рака щитовидной железы у населения в районах зобной эндемии, а другие - не могли этого установить. Одновременно было показано, что повышенная секреция ТТГ не является обязательным условием развития опухолей щитовидной железы. На основании современных экспериментальных работ было высказано предположение, что ТТГ гипофиза является лишь активирующим фактором, способствующим отбору опухолевых мутантных клеток. Гиперсекреция и даже обычный уровень продукции этого гормона поддерживают лишь необходимую интенсивность пролиферативных процессов, в ходе которых идет прогрессивный отбор и дальнейшее нарастание признаков автономности клеток, вступивших на опухолевый путь развития.
В настоящее время имеются данные об определенном участии иммунных механизмов в возникновении и развитии некоторых форм патологии щитовидной железы, в том числе и злокачественных опухолей.
В последние годы появились сообщения об увеличении частоты рака щитовидной железы у детей, что объясняется воздействием рентгеновых лучей в период новорожденности и в раннем детском возрасте. Результаты исследования в Японии, где население подверглось облучению во время ядерного взрыва в 1945 г., показывают, что рак щитовидной железы встречается у них в 5 раз чаще, чем у необлученных, при этом он обнаруживается в более молодом возрасте.
Злокачественные опухоли щитовидной железы встречаются чаще у женщин, в организме которых имеется ряд условий, предрасполагающих к гиперпластическим процессам в железе. Соотношение числа женщин и мужчин при раке щитовидной железы составляет по нашим данным, 2,1:1. Злокачественные опухоли щитовидной железы чаще встречаются в возрасте, обычном для раковых заболеваний вообще, т. е. в 40 -60 лет. Средний возраст больных злокачественными опухолями щитовидной железы для женщин - 46 лет, для мужчин - 42 года.
Вопросы патологической анатомии. «Едва ли найдется еще какой-либо орган, который при сравнительной несложности и однообразности структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразовательного роста, как щитовидная железа». Назрела необходимость разработки единой классификации, что неоднократно подчеркивалось на Международной конференции, посвященной раку щитовидной железы, в Лозанне. В нашем институте морфологию опухолей щитовидной железы изучают в отделе патологической анатомии опухолей человека. Подробнее о патологической анатомии опухолей щитовидной железы
Симптомы и клиническое течение. При раке щитовидной железы чаще поражается одна доля, реже в процесс вовлекаются обе доли. Консистенция опухоли может быть самой разнообразной - от плотной до мягкой. Опухоль вначале подвижна, но по мере роста она утрачивает подвижность. Опухоль обычно безболезненна.
При развитии рака в неизмененной щитовидной железе течение болезни более быстрое, с выраженными признаками злокачественности. При появлении злокачественной опухоли на фоне предшествующей аденомы заболевание протекает более длительно (годами) и развитие всех клинических симптомов не столь быстрое. Во многих случаях субъективные ощущения в начале болезни ничтожны и не отличаются от привычных для больного ощущений при обычной аденоме. Иногда проявляется болезненное напряжение в опухоли. При развитии рака на фоне предшествующей аденомы патологический процесс не захватывает всю долю сразу, поэтому опухоль в различных участках имеет неоднородную консистенцию и неодинаковую плотность, но ее рост характеризуется постоянством и прогрессированием. Имеет значение изменение темпов роста предшествующей аденомы.
По мере развития злокачественная опухоль щитовидной железы прорастает капсулу и начинает распространяться на соседние ткани, поражая трахею, реже пищевод, мышцы, сосудисто-нервный пучок шеи (главным образом внутреннюю яремную вену), сдавливая возвратный и симпатический нервы. При раке щитовидной железы чаще всего развивается расстройство дыхания, зависящее главным образом от давления опухоли на трахею. При расположении опухоли в задних отделах щитовидной железы она рано прорастает капсулу, которая в этих участках тоньше, чем спереди и с боков, и вызывает весьма ранние расстройства фонации, дыхания, дисфагию. Направление роста злокачественной опухоли бывает различным, и это обусловливает превалирование тех или иных клинических симптомов. При раке отмечается охриплость в результате сдавления или прорастания возвратного нерва и паралича голосовых связок. Поэтому важно раннее ларингологическое исследование.
В случаях загрудинного распространения злокачественной опухоли наступают явления сдавления и смещения органов и сосудов средостения.
Редко наблюдается ложно-воспалительная форма рака щитовидной железы, которая является самой безнадежной формой этого заболевания. При этом опухоль захватывает всю щитовидную железу, температура тела повышается. Картина болезни симулирует острый тиреоидит или струмит. Читать далее о симптомах
Диагностика злокачественных опухолей щитовидной железы трудна. Инкапсулированная опухоль не имеет признаков, позволяющих отличить ее от аденомы щитовидной железы. Нужно тщательно изучать клинику и учитывать рост опухоли, асимметричность и исчезновение сферичности контуров железы, плотную консистенцию опухоли. Однако быстрый рост опухоли, отмечающийся у 1/3 больных, наблюдается также при тиреоидитах.
Большая плотность опухоли встречается и при доброкачественных новообразованиях в случае отложения в них солей кальция, выявляемых рентгенологическим исследованием. Однако очаги обызвествления бывают и при злокачественной опухоли щитовидной железы. При развитии злокачественной опухоли на фоне предшествующей аденомы длительное существование последней является большим препятствием в диагностическом отношении. В этом случае имеет значение изменение темпов роста опухоли, уплотнение ее. Подробнее о проведении диагностики
Лечение. Проблема лечения больных со злокачественными опухолями щитовидной железы является сложной вследствие диагностических трудностей, полиморфизма структуры опухолей, возможного обширного и раннего метастазирования, дискутабельности многих вопросов, связанных с комплексным лечением.
Хирургический метод до настоящего времени является доминирующим в системе комплексного лечения. Так как рак щитовидной железы часто возникает на фоне длительно существующей аденомы, все меры борьбы против последней, включая раннее удаление аденом, являются профилактическими в отношении злокачественных опухолей щитовидной железы. В прежние годы широко практиковалась энуклеация аденом. Если бы элементы злокачественного роста действительно возникали только в пределах капсулы доброкачественной опухоли, тогда энуклеации ее следовало бы отдать предпочтение. Однако рак чаще развивается в окружности аденомы; кроме того, предполагаемая аденома в момент операции может оказаться злокачественной опухолью. Например, по данным Boss с соавторами, в 5-10% случаев при операциях по поводу аденом выявляется рак щитовидной железы. Указанные факты заставили в последнее время изменить тактику операции и почти совершенно исключить энуклеацию, заменив ее резекцией доли или лобэктомией.
В начальных стадиях развития рака одни авторы ограничиваются экстрафасциальной гемитиреоидэктомией с удалением перешейка или полной лобэктомией пораженной доли и субтотальным удалением другой доли. Другие авторы являются сторонниками полной тиреоидэктомии при любой форме и стадии злокачественной опухоли. Однако для детей делается исключение и допускается возможность субтотальной тиреоидэктомии.
Авторы, защищающие принцип тотальной тиреоидэктомии, указывают, что щитовидная железа морфологически представляет собой единый орган с богатыми кровеносными и лимфатическими анастомозами обеих долей. Кроме того, на удаленных препаратах и в эксперименте были обнаружены множественные очаги злокачественного роста в обеих долях щитовидной железы.
Принцип тотальной тиреоидэктомии при любой форме и стадии рака щитовидной железы не находит обоснования, особенно если исходить из отдельных патологоморфологических форм злокачественных опухолей щитовидной железы.
Минимальной операцией при раке щитовидной железы должна являться полная лобэктомия с резекцией перешейка. Имеются и сторонники расширенных операций со сложными подходами в виде Т-образной стернотомии, резекции пищевода, гортани и т. д. Прогноз при таких операциях плохой. Читать подробнее о лечении злокачественной опухоли щитовидной железы
Мы наблюдали 229 больных со злокачественными и 297 больных с доброкачественными опухолями щитовидной железы - всего 526 больных (Институт экспериментальной и клинической онкологии АМН и Московский городской онкологический диспансер). Кроме того, один из нас во время работы в Киргизии и Таджикистане наблюдал значительное число больных с различными новообразованиями щитовидной железы.
Щитовидная железа развивается из медиального зачатка, образующегося из утолщения ротоглоточного эпителия в месте, впоследствии соответствующем слепому отверстию корня языка. До настоящего времени дискутируется вопрос об участии боковых зачатков в формировании щитовидной железы. По мере роста эпителия происходит внедрение срединного зачатка в глубь подлежащих тканей в виде щитовидно-язычного тяжа. На нижнем конце срединного зачатка намечаются правая и левая доли. В процессе развития зародыша срединный зачаток щитовидной железы от внутренней поверхности глотки удаляется к передней поверхности шеи. Вдоль всего пути, который проходит срединный зачаток, а также по пути отхождения боковых закладок, могут отшнуровываться отдельные частицы, которые являются добавочными щитовидными железами и при жизни не распознаются. Клинически они определяются тогда, когда подвергаются патологическим изменениям. Добавочные щитовидные железы могут располагаться в любом месте первичной закладки щитовидной железы: от основания языка до дуги аорты и в стороны до трапециевидных мышц, что и служит причиной необычного расположения зобов и новообразований.
Опухоли щитовидной железы, по-видимому, следует отнести к дисгормональным. Между щитовидной железой и гипофизом имеется тесная взаимосвязь. Передняя доля гипофиза продуцирует тиреотропный гормон. Последний, действуя на щитовидную железу, стимулирует ее функциональную активность. Если продукция ТТГ повышена, в щитовидной железе возникают пролиферативные процессы, на фоне которых могут развиваться доброкачественные и злокачественные опухоли. В свою очередь избыточное количество тиреоидных гормонов угнетает ТТГ.
До настоящего времени связь между доброкачественными и злокачественными опухолями щитовидной железы не выяснена. Многие исследователи считают аденому щитовидной железы предраковым заболеванием и приводят высокие цифры ее озлокачествления (от 6 до 16% в отечественной литературе и от 6 до 33% в иностранной). Возможность озлокачествления наиболее вероятна в аденомах щитовидной железы, в которых отмечается пролиферация клеток с образованием сосочковых структур и солидных клеточных разрастаний.
Со времен Wegelin считается, что в местах эндемического зоба рак щитовидной железы встречается значительно чаще. В районах зобной эндемии рак щитовидной железы встречается редко, исключение составляют районы эндемического зоба в Казахстане, где рак щитовидной железы наблюдается часто. Американские исследователи нашли, что частота рака щитовидной железы в «зобных» областях Чикаго и Детройта такая же, как и в «незобных» областях Бирмингама и Далласа. Их исследования показали, что рак щитовидной железы может возникнуть из участков нормальной ткани щитовидной железы даже в тех случаях, когда в остальных отделах имеется картина зоба. Следует допустить, что в одних случаях опухоли возникают в здоровой ткани щитовидной железы, а в других - происходит озлокачествление ранее существовавшей аденомы.
Н. П. Напалков показал, что в условиях экспериментально воссозданного очага зобной эндемии у крыс частота опухолей щитовидной железы (в том числе и злокачественных) подвержена резким волнообразным колебаниям на протяжении ряда последовательных поколений животных. Это позволяет объяснить, почему в естественных условиях одни исследователи приходили к выводу о повышенной частоте рака щитовидной железы у населения в районах зобной эндемии, а другие - не могли этого установить. Одновременно было показано, что повышенная секреция ТТГ не является обязательным условием развития опухолей щитовидной железы. На основании современных экспериментальных работ было высказано предположение, что ТТГ гипофиза является лишь активирующим фактором, способствующим отбору опухолевых мутантных клеток. Гиперсекреция и даже обычный уровень продукции этого гормона поддерживают лишь необходимую интенсивность пролиферативных процессов, в ходе которых идет прогрессивный отбор и дальнейшее нарастание признаков автономности клеток, вступивших на опухолевый путь развития.
В настоящее время имеются данные об определенном участии иммунных механизмов в возникновении и развитии некоторых форм патологии щитовидной железы, в том числе и злокачественных опухолей.
В последние годы появились сообщения об увеличении частоты рака щитовидной железы у детей, что объясняется воздействием рентгеновых лучей в период новорожденности и в раннем детском возрасте. Результаты исследования в Японии, где население подверглось облучению во время ядерного взрыва в 1945 г., показывают, что рак щитовидной железы встречается у них в 5 раз чаще, чем у необлученных, при этом он обнаруживается в более молодом возрасте.
Злокачественные опухоли щитовидной железы встречаются чаще у женщин, в организме которых имеется ряд условий, предрасполагающих к гиперпластическим процессам в железе. Соотношение числа женщин и мужчин при раке щитовидной железы составляет по нашим данным, 2,1:1. Злокачественные опухоли щитовидной железы чаще встречаются в возрасте, обычном для раковых заболеваний вообще, т. е. в 40 -60 лет. Средний возраст больных злокачественными опухолями щитовидной железы для женщин - 46 лет, для мужчин - 42 года.
Вопросы патологической анатомии. «Едва ли найдется еще какой-либо орган, который при сравнительной несложности и однообразности структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразовательного роста, как щитовидная железа». Назрела необходимость разработки единой классификации, что неоднократно подчеркивалось на Международной конференции, посвященной раку щитовидной железы, в Лозанне. В нашем институте морфологию опухолей щитовидной железы изучают в отделе патологической анатомии опухолей человека. Подробнее о патологической анатомии опухолей щитовидной железы
Симптомы и клиническое течение. При раке щитовидной железы чаще поражается одна доля, реже в процесс вовлекаются обе доли. Консистенция опухоли может быть самой разнообразной - от плотной до мягкой. Опухоль вначале подвижна, но по мере роста она утрачивает подвижность. Опухоль обычно безболезненна.
При развитии рака в неизмененной щитовидной железе течение болезни более быстрое, с выраженными признаками злокачественности. При появлении злокачественной опухоли на фоне предшествующей аденомы заболевание протекает более длительно (годами) и развитие всех клинических симптомов не столь быстрое. Во многих случаях субъективные ощущения в начале болезни ничтожны и не отличаются от привычных для больного ощущений при обычной аденоме. Иногда проявляется болезненное напряжение в опухоли. При развитии рака на фоне предшествующей аденомы патологический процесс не захватывает всю долю сразу, поэтому опухоль в различных участках имеет неоднородную консистенцию и неодинаковую плотность, но ее рост характеризуется постоянством и прогрессированием. Имеет значение изменение темпов роста предшествующей аденомы.
По мере развития злокачественная опухоль щитовидной железы прорастает капсулу и начинает распространяться на соседние ткани, поражая трахею, реже пищевод, мышцы, сосудисто-нервный пучок шеи (главным образом внутреннюю яремную вену), сдавливая возвратный и симпатический нервы. При раке щитовидной железы чаще всего развивается расстройство дыхания, зависящее главным образом от давления опухоли на трахею. При расположении опухоли в задних отделах щитовидной железы она рано прорастает капсулу, которая в этих участках тоньше, чем спереди и с боков, и вызывает весьма ранние расстройства фонации, дыхания, дисфагию. Направление роста злокачественной опухоли бывает различным, и это обусловливает превалирование тех или иных клинических симптомов. При раке отмечается охриплость в результате сдавления или прорастания возвратного нерва и паралича голосовых связок. Поэтому важно раннее ларингологическое исследование.
В случаях загрудинного распространения злокачественной опухоли наступают явления сдавления и смещения органов и сосудов средостения.
Редко наблюдается ложно-воспалительная форма рака щитовидной железы, которая является самой безнадежной формой этого заболевания. При этом опухоль захватывает всю щитовидную железу, температура тела повышается. Картина болезни симулирует острый тиреоидит или струмит. Читать далее о симптомах
Диагностика злокачественных опухолей щитовидной железы трудна. Инкапсулированная опухоль не имеет признаков, позволяющих отличить ее от аденомы щитовидной железы. Нужно тщательно изучать клинику и учитывать рост опухоли, асимметричность и исчезновение сферичности контуров железы, плотную консистенцию опухоли. Однако быстрый рост опухоли, отмечающийся у 1/3 больных, наблюдается также при тиреоидитах.
Большая плотность опухоли встречается и при доброкачественных новообразованиях в случае отложения в них солей кальция, выявляемых рентгенологическим исследованием. Однако очаги обызвествления бывают и при злокачественной опухоли щитовидной железы. При развитии злокачественной опухоли на фоне предшествующей аденомы длительное существование последней является большим препятствием в диагностическом отношении. В этом случае имеет значение изменение темпов роста опухоли, уплотнение ее. Подробнее о проведении диагностики
Лечение. Проблема лечения больных со злокачественными опухолями щитовидной железы является сложной вследствие диагностических трудностей, полиморфизма структуры опухолей, возможного обширного и раннего метастазирования, дискутабельности многих вопросов, связанных с комплексным лечением.
Хирургический метод до настоящего времени является доминирующим в системе комплексного лечения. Так как рак щитовидной железы часто возникает на фоне длительно существующей аденомы, все меры борьбы против последней, включая раннее удаление аденом, являются профилактическими в отношении злокачественных опухолей щитовидной железы. В прежние годы широко практиковалась энуклеация аденом. Если бы элементы злокачественного роста действительно возникали только в пределах капсулы доброкачественной опухоли, тогда энуклеации ее следовало бы отдать предпочтение. Однако рак чаще развивается в окружности аденомы; кроме того, предполагаемая аденома в момент операции может оказаться злокачественной опухолью. Например, по данным Boss с соавторами, в 5-10% случаев при операциях по поводу аденом выявляется рак щитовидной железы. Указанные факты заставили в последнее время изменить тактику операции и почти совершенно исключить энуклеацию, заменив ее резекцией доли или лобэктомией.
В начальных стадиях развития рака одни авторы ограничиваются экстрафасциальной гемитиреоидэктомией с удалением перешейка или полной лобэктомией пораженной доли и субтотальным удалением другой доли. Другие авторы являются сторонниками полной тиреоидэктомии при любой форме и стадии злокачественной опухоли. Однако для детей делается исключение и допускается возможность субтотальной тиреоидэктомии.
Авторы, защищающие принцип тотальной тиреоидэктомии, указывают, что щитовидная железа морфологически представляет собой единый орган с богатыми кровеносными и лимфатическими анастомозами обеих долей. Кроме того, на удаленных препаратах и в эксперименте были обнаружены множественные очаги злокачественного роста в обеих долях щитовидной железы.
Принцип тотальной тиреоидэктомии при любой форме и стадии рака щитовидной железы не находит обоснования, особенно если исходить из отдельных патологоморфологических форм злокачественных опухолей щитовидной железы.
Минимальной операцией при раке щитовидной железы должна являться полная лобэктомия с резекцией перешейка. Имеются и сторонники расширенных операций со сложными подходами в виде Т-образной стернотомии, резекции пищевода, гортани и т. д. Прогноз при таких операциях плохой. Читать подробнее о лечении злокачественной опухоли щитовидной железы