Вопросы диагностики и хирургической тактики при остром аппендиците у детей
В клинике факультетской хирургии и во II хирургическом отделении за 21 год по поводу аппендицита оперировано 582 ребенка в возрасте от одного года до 15 лет, в том числе по поводу острого аппендицита - 465 (79%). 117 детей оперированы по разным причинам во внеприступовом периоде, хотя в анамнезе почти у всех были острые приступы аппендицита.
Среди детей обоих полов отмечается почти одинаковая заболеваемость (50,8% девочек). Аппендицит наблюдается чаще у детей в возрасте от 6 до 14 лет
Деструктивные формы аппендицита составили 29,7%, а вместе с флегмонозными - 62,1% (гистологически исследован 441 отросток). Количество этих форм нарастает в большинстве случаев пропорционально времени от начала заболевания. Однако катаральные аппендициты наблюдались и по истечении двух суток от начала заболевания.
В первые 24 часа в клинику доставлено 60% больных; четверо детей старшего возраста поступили с аппендикулярным инфильтратом на 4-7-й день заболевания, которое у большинства детей начиналось с острых внезапных болей в животе - чаще в правой подвздошной, реже в подложечной области и внизу живота. У детей с мезоцелиакальным положением отростка боли чаще были разлитого характера. Иррадиация боли в пупок отмечена у больных в большинстве случаев с мезоцелиакальным, а в правое бедро - с ретроцекальным и тазовым положением отростка. Локализация и иррадиация боли при аппендиците объясняются не только положением отростка, но и подвижностью слепой кишки, особенностями иннервации илеоцекального угла, своеобразной реакцией организма детей и другими причинами.
У детей часто отмечаются тошнота и рвота; изредка вместо запора наблюдается понос или ложные позывы к дефекации. Среди таких симптомов, как напряжение мышц передней брюшной стенки и правой подвздошной области, Щеткина-Блюмберга, кашлевого толчка и сгибаемой ноги Г. Г. Караванова, Ровзинга, Волковича-Мельцера, Ситковского, наиболее постоянными были напряжение мышц, Щеткина-Блюмберга и кашлевого толчка Г. Г. Караванова. Дети раннего возраста с периаппендицитом чаще лежат на правом боку с приведенным к животу правым бедром. При определении места болезненности следует ощупывать живот ребенка с помощью его собственной кисти: в точке наибольшей чувствительности ребенок отрывает свою руку от брюшной стенки и начинает плакать. Ценными симптомами являются также вибрационный, перкуссионный, сотрясения брюшной стенки, болезненность при исследовании ребенка per rectum и пр.
Для детей ранней возрастной группы типичны разлитого характера боли в животе, а также высокая температура, понос.
Определенное значение мы придаем важному дифференциально-диагностическому признаку - усиленному блеску глаз, инъекции сосудов конъюнктивы век и склер. Этот признак в сочетании с другими позволял неоднократно склоняться в пользу аппендицита, особенно флегмонозного или деструктивного.
У детей чаще, чем у взрослых, отмечается высокая температура. Из 234 больных у 96,8% температура в прямой кишке на 1,5-2°С была выше температуры в подмышечной впадине. Важное значение для определения тяжести состояния имеет несоответствие частоты пульса температуре при деструктивных формах аппендицита.
Анализ лейкоцитоза, РОЭ и патологоанатомического состояния отростка у 375 больных показывает, что повышение лейкоцитоза до 20 000 и выше, ускорение РОЭ до 20 мм в час наблюдались преимущественно при деструктивных формах. Однако четкий параллелизм отсутствовал. При аппендикулярных инфильтратах отмечены высокий лейкоцитоз и резко ускоренная РОЭ. Сдвиги лейкоцитарной формулы влево отмечены у 90,2% больных.
Правильный диагноз при направлении был установлен у 364 больных. У 64 детей острый аппендицит распознан консультантами-хирургами в других лечебных учреждениях после того, как были исключены различные заболевания - энтероколит, камни в почках и пиелит, туберкулезный перитонит, плевропневмония, инфекционный гепатит и пр. В некоторых случаях острый аппендицит распознавался поздно (при осложнении перитонитом). Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Мальчик В., 4 лет, переведен в клинику из инфекционной больницы 7/IX с подозрением на острую кишечную непроходимость. В инфекционной больнице ребенок находился с 3/IX по поводу «скарлатины». В течение последних двух лет у него наблюдалось несколько приступов болей в правой подвздошной области, сопровождавшихся скарлатиноподобными высыпаниями. Сыпь исчезала после окончания приступа.
3/IX начались боли в эпигастральной области, затем в правой половине живота, рвота, появилась пятнистая розеолезная сыпь на лице и туловище. С диагнозом острого аппендицита «скорая помощь» доставила ребенка в больницу. Детские хирурги, установив «хронический рецидивирующий аппендицит», заподозрили также скарлатину и поместили ребенка в инфекционную больницу. Боли в животе уменьшились, сыпь на третий и четвертый дни заболевания исчезла. К вечеру 6/IX состояние ребенка ухудшилось, возникли разлитые боли в животе, рвота, задержка стула и газов. В хирургическое отделение доставлен в ночь на 7/IX в крайне тяжелом состоянии, с заострившимися чертами лица, дыхание - до 50 в минуту, пульс - 140 в минуту, артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Живот резко вздут, особенно в эпигастрии. Напряжение мышц максимально выражено в правой подвздошной области. Перистальтика кишечника не прослушивается.
Клинический диагноз - деструктивный аппендицит, разлитой перитонит. Срочная операция. Удален ретроцекальный, гангренозный отросток. В брюшной полости, особенно в малом тазу, обнаружен в большом количестве жидкий, белесоватого цвета гной. После осушивания брюшная полость дренирована марлевыми тампонами и резиновыми трубками, через которые введены антибиотики (по 500.000 пенициллина и стрептомицина). Из гноя брюшной полости высеяна кишечная палочка, мало- или нечувствительная к антибиотикам (стрептомицину, пенициллину, биомицину, левомицетину, колимицину, эритромицину, террамицину, синтомицину). Послеоперационное течение осложнилось эвентрацией кишечника, затем межпетлевым абсцессом. После вскрытия последнего в просвет кишки наступило выздоровление.
Кроме указанных выше 64 детей, тринадцать больных острым аппендицитом направлены в клинику с диагнозом острой кишечной непроходимости, ущемленной грыжи и хронического аппендицита. У 17 детей, наряду с острым аппендицитом, подтвержденным гистологически, имелись сопутствующие заболевания: ангина, грипп, крупозная пневмония и другие заболевания.
Таким образом, из 465 больных острым аппендицитом у 77 (16,5%) диагноз не был сразу установлен. Приведенные данные указывают на трудности распознавания острого аппендицита у детей. Затруднения встречаются при дифференциальной диагностике правосторонней атипичной пневмонии, особенно в начальной стадии развития, нижнедолевой плевропневмонии, поражении диафрагмальной плевры и других заболеваниях грудной полости. Кроме того, большие затруднения для диагностики представляют пневмококковый перитонит, правосторонняя почечная колика и пр. При последнем заболевании исследование мочи, а также срочная хромоцистоскопия позволяют поставить правильный диагноз.
Из госпитализировавших в клинику 609 детей с диагнозом острого аппендицита последний был отвергнут у 144 (23,7%), причем у 12 во время операции. У них были следующие заболевания: острый гастрит и гастроэнтерит - у 30, ангина - у 21, пневмония и плеврит - у 13, пищевая токсикоинфекция - у 11, глистная инвазия - у 9, вирусный грипп - у 7, продромальный период кори - у 7, скарлатина - у 5, абдоминальный синдром геморрагической пурпуры - у 3, пневмококковый перитонит - у 3, брюшной тиф - у 3, почечная колика - у 3, другие заболевания (туберкулезный перитонит, ревмокардит, травма живота и пр.) - у 21. Восемь из 12 больных, у которых диагноз острого аппендицита отвергнут во время операции, требовали оперативного лечения: четверо детей с воспалением дивертикула Меккеля, двое - с терминальным илеитом и двое- с разрывом яичника.
Анализ данных литературы и наших наблюдений показывает, что диагноз аппендицита и аппендэктомия у детей производится ошибочно относительно часто при таких заболеваниях, как острый мезоаденит, абдоминальный синдром геморрагической пурпуры, в продромальном периоде ангины и скарлатины, при кори, пневмококковом перитоните, патологии дивертикула Меккеля и глистной инвазии. Наши наблюдения охватывают 24 таких больных. Аппендэктомия произведена у них без достаточных показаний, и при гистологическом исследовании удаленных отростков воспалительные изменения не выявлены. Основанием для операции у этих больных были (в большинстве случаев) выраженные боли в правой подвздошной области, не уменьшающиеся в процессе наблюдения за ребенком. Эти наблюдения подчеркивают трудности распознавания в ряде случаев острого аппендицита у детей даже в условиях хирургической клиники.
При подозрении на острый аппендицит следует подвергнуть внимательному анализу анамнез, сообщенный родителями или лицами, наблюдавшими за ребенком. Кстати, все еще встречаются случаи «лечения» детей родителями, применяющими клизмы, касторовое масло или солевые слабительные, промывания желудка, грелку на живот и пр. Все это, как известно, способствует обострению воспалительного процесса, вплоть до гангрены и перфорации отростка. В неясных ситуациях необходимо наблюдение не более нескольких часов, но обязательно в стационаре. В этих случаях следует прибегать к повторным лабораторным и клиническим исследованиям. Воспалительный процесс в отростке у детей, как правило, прогрессирует. В течение острого аппендицита у ребенка иногда наблюдаются периоды кратковременного мнимого улучшения, что не должно вводить в заблуждение следящего за ним хирурга. До установления диагноза нельзя назначать антибиотики, которые могут, как и наркотики, затушевать клиническую картину.
Принцип ранней неотложной операции у детей является незыблемым. В сомнительных случаях предпочтительнее прибегнуть к оперативному лечению, но не пропустить острый аппендицит, а тем более осложненный.
Из 465 больных острым аппендицитом в срочном порядке оперирован 461 ребенок. Под местной анестезией операция выполнена в 58,7% случаев, с добавлением эфирного наркоза - в 11,4%; остальные оперированы под общим обезболиванием. Нами использованы доступы Мэк Берни - Волковича у 157 больных и комбинированный (поперечный разрез кожи, рассечение апоневроза параллельно его волокнам, тупое расслаивание мышц по ходу их волокон) - у 304.
Осложнение перитонитом было у 113 больных: общим - у 37, ограниченным - у 76. У 79 детей характер экссудата был серозный и серо-фибринозный, у 44 - гнойный. Разлитой перитонит наблюдался в основном у детей в возрасте от двух до пяти лет. Микробная флора выпота исследована у 107 больных. В последние годы кокковая флора и кишечная палочка, как правило, устойчивы к пенициллину и в большинстве случаев к стрептомицину. Наблюдения показали, что при гнойных перитонитах наиболее рациональным является сочетание местного применения колимицина с назначением внутрь ауреомицина или тетрациклина.
Чрезвычайно важное значение приобретает операционная диагностика. Если после вскрытия брюшины наличие острого аппендицита становится сомнительным, нельзя успокаиваться до тех пор, пока не будут обнаружены другие причины. При явном несоответствии клинической картины заболевания и макроскопического состояния отростка следует осмотреть 50-60 см тонкой кишки в отношении наличия дивертикула Меккеля или флегмоны терминального отдела подвздошной кишки. Меккелев дивертикул обнаружен нами у четырех детей, причем у одного больного было прободение дивертикула рыбьей костью, а у другого - вызванная им странгуляционная непроходимость. Терминальный илеит без аппендицита выявлен во время операции у двух девочек. Илеит и тифлит нередко обнаруживаются при деструктивных аппендицитах. Лечение типичной флегмоны кишечника сводится к инфильтрации соответствующего участка брыжейки раствором новокаина и антибиотиков, введению между листками брыжейки мочеточникового катетера или поливиниловой трубки для подведения раствора новокаина и антибиотиков в послеоперационном периоде и к дренированию брюшной полости. В ряде случаев показаны другие вмешательства, характер которых зависит от локализации, формы и стадии патологоанатомических изменений в кишечнике.
В сомнительных случаях необходимо также обследовать лимфатические узлы брыжейки. Неспецифический острый мезентериальный лимфаденит, подтвержденный гистологическим исследованием взятых во время операции лимфоузлов, выявлен у четырех детей. Он, по-видимому, сопутствует аппендициту более часто, однако хирурги на это не обращали достаточного внимания.
Гистологическое исследование удаленных червеобразных отростков произведено у 441 из 461 оперированного. У 57 из 163 больных острым катаральным аппендицитом отмечено несоответствие, с одной стороны, между клинической картиной и макроскопическими изменениями, а с другой стороны - результатами патогистологического исследования отростка: в ряде случаев гистологически была картина хронического воспалительного процесса, а в иных случаях - воспалительные изменения отсутствовали. Результаты патогистологического исследования были бы более достоверными, если бы срезы делались из тех мест в отростке, в которых хирург во время операции видел наиболее выраженные изменения. Этому обстоятельству уделяют недостаточно внимания как хирурги, так и патологоанатомы. В ряде случаев патологоанатомы, исследовавшие отростки, не признавали катаральные аппендициты и поэтому, естественно, давали заключение об отсутствии изменений. Здесь уместно заметить, что в некоторых случаях за хирургом, по-видимому, остается право отстаивать диагноз острого аппендицита, несмотря на отрицательный результат гистологического исследования отростка. Картина развития и течения заболевания, несомненные признаки воспаления червеобразного отростка, выявленные во время операции, а также клиническое выздоровление после аппендэктомии могут служить обоснованием клинического диагноза.
Аппендэктомия производится с погружением культи кисетным и Z-образным швами. Мы производим демукозацию культи отростка путем иссечения кривыми ножницами слизистой над лигатурой. Подобная методика обработки слизистой предотвращает развитие воспалительного процесса на месте погружения культи.
У 37% оперированных детей производилась изолированная (на протяжении) перевязка главного ствола или ветвей аппендикулярной артерии. Этот метод предупреждает возможность кровотечения в послеоперационном периоде из-за соскальзывания лигатур и способствует уменьшению симптомов перевязки брыжейки en masse (боли в подложечной области, тошнота, рвота и пр.).
Зашивание брюшной раны наглухо произведено у 75% больных. У остальных в брюшную полость введены либо марлевые тампоны и резиновые трубки для введения антибиотиков, либо трубка без марлевых тампонов, либо только резиновый выпускник в подкожную клетчатку. Контрапертура в левой подвздошной области для дренирования брюшной полости и полости малого таза при общем перитоните наложена 13 больным.
В последние годы при наличии ограниченного серозного и серо-фибринозного экссудата или небольшого количества гноя вблизи отростка, после обсушивания и введения антибиотиков иногда применяется зашивание брюшной раны наглухо или зашивание брюшины с тампонадой раны. Определение показаний и выбор способа рационального дренирования брюшной полости при деструктивных формах аппендицита и перитонитах мы считаем одним из важнейших вопросов, от решения которого зависит исход операции. Недостаточно четкое понимание опубликованных в печати сообщений об условиях для глухого шва операционной раны при деструктивных и нагноительных процессах приводит к тому, что ряд практических хирургов, рассчитывая на действие антибиотиков, чрезмерно сузили показания к дренированию брюшной полости. Такая тактика приводит к серьезным осложнениям.
В нашей клинике при разлитом перитоните длинные марлевые тампоны (не «полосочки» марли) вводятся в дугласово пространство, в область удаленного червеобразного отростка и в правый латеральный канал брюшины; между ними помещается резиновая трубка для введения антибиотиков. Окончательное извлечение тампонов и трубки производится на 4-5-й день или позже (в зависимости от конкретной ситуации) после систематического подтягивания и разрыхления их. При разлитом гнойном перитоните применяется, кроме того, дренирование из контрапертуры в левой подвздошной области. Марлевые тампоны достаточных размеров следует укладывать рыхло, не образуя из них «затычку» и зашивая рану так, чтобы не сдавливать дренажи. При наложении швов это необходимо иметь ввиду, так как после операции отек окружающих рану тканей и сокращение мышц способствуют сдавливанию тампонов и нарушению отсасывающей их функции. Если при перевязке больного на следующий день обнаруживается мало промокшая повязка (вследствие плохого дренирования из-за сдавления дренажей в рапе), то следует снять швы не только с кожи, но и апоневроза и мышц; иногда рационально дополнительно рассечь края апоневроза наружной косой мышцы, перпендикулярно к ходу его волокон (если это не было сделано к концу операции). Во многих случаях в дальнейшем можно прибегнуть к наложению вторичных швов.
При отсутствии деструктивных изменений в отростке и наличии серозного выпота можно ограничиться применением резиновой трубки для введения антибиотиков. Следует шире ставить показания к первичным отсроченным швам раны.
В клинике серьезное внимание уделяется технике зашивания операционной раны наглухо при наличии определенных показаний. Для профилактики нагноения раны важное значение приобретает предупреждение образования щелевидных пространств между разными анатомическими слоями брюшной стенки при послойном зашивании раны. В течение последних лет мы пользуемся специальными швами, описанными сотрудниками клиники Я. П. Юрчишиным и С. А. Карпюком. Наряду с другими мероприятиями, рациональное зашивание ран, как показывает наш опыт, способствует заживлению первичным натяжением.
В клинике детей оперируют наиболее опытные хирурги. Основные требования, предъявляемые к операции,- быстрое и атравматичное выполнение, рациональный и полноценный комплекс всех операционных мероприятий. В послеоперационном периоде в тяжелых случаях перитонита переливалась кровь, вводились 0,85% раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы, полиглюкин, перистон и пр.
К лечению аппендикулярных инфильтратов у детей следует подходить дифференцированно. Инфильтрат у ребенка часто «рыхлый» и не препятствует распространению воспалительного процесса, поэтому важна своевременная активная тактика. Во всяком случае, дети с аппендикулярными инфильтратами должны находиться под бдительным наблюдением в стационаре. После ликвидации инфильтрата обязательна аппендэктомия (до выписки из хирургического отделения).
Из 465 детей, леченных в клинике по поводу острого аппендицита, умерло трое. Причиной смерти во всех случаях был деструктивный аппендицит, осложнившийся разлитым гнойным перитонитом. Из послеоперационных осложнений следует отметить кишечную непроходимость у двух больных; один из них оперирован, у второго выздоровление наступило в результате консервативных мероприятий. Абсцессы в дугласовом пространстве вскрыты у четырех больных. Их возникновение мы объясняем недостаточным дренированием малого таза при гнойном перитоните.
В заключение необходимо отметить, что клиника, диагностика и лечение острого аппендицита у детей имеют ряд особенностей. Для улучшения диагностики и оперативного лечения острого аппендицита у детей во всех крупных городах созданы специализированные детские хирургические отделения. Весьма важным обстоятельством является включение в цикл специализации и усовершенствования хирургов и педиатров в институтах и на факультетах усовершенствования циклов по неотложной детской хирургии. Кроме того, для подготовки специалистов необходимо увеличить число клинических ординаторов по хирургии детского возраста. Ввиду того, что хирургическая помощь детям с острым аппендицитом осуществляется, главным образом, в общих хирургических отделениях, считаем необходимым уделить большее внимание освещению разных вопросов неотложной детской хирургии, в том числе острого аппендицита, в хирургических журналах.
Среди детей обоих полов отмечается почти одинаковая заболеваемость (50,8% девочек). Аппендицит наблюдается чаще у детей в возрасте от 6 до 14 лет
Деструктивные формы аппендицита составили 29,7%, а вместе с флегмонозными - 62,1% (гистологически исследован 441 отросток). Количество этих форм нарастает в большинстве случаев пропорционально времени от начала заболевания. Однако катаральные аппендициты наблюдались и по истечении двух суток от начала заболевания.
В первые 24 часа в клинику доставлено 60% больных; четверо детей старшего возраста поступили с аппендикулярным инфильтратом на 4-7-й день заболевания, которое у большинства детей начиналось с острых внезапных болей в животе - чаще в правой подвздошной, реже в подложечной области и внизу живота. У детей с мезоцелиакальным положением отростка боли чаще были разлитого характера. Иррадиация боли в пупок отмечена у больных в большинстве случаев с мезоцелиакальным, а в правое бедро - с ретроцекальным и тазовым положением отростка. Локализация и иррадиация боли при аппендиците объясняются не только положением отростка, но и подвижностью слепой кишки, особенностями иннервации илеоцекального угла, своеобразной реакцией организма детей и другими причинами.
У детей часто отмечаются тошнота и рвота; изредка вместо запора наблюдается понос или ложные позывы к дефекации. Среди таких симптомов, как напряжение мышц передней брюшной стенки и правой подвздошной области, Щеткина-Блюмберга, кашлевого толчка и сгибаемой ноги Г. Г. Караванова, Ровзинга, Волковича-Мельцера, Ситковского, наиболее постоянными были напряжение мышц, Щеткина-Блюмберга и кашлевого толчка Г. Г. Караванова. Дети раннего возраста с периаппендицитом чаще лежат на правом боку с приведенным к животу правым бедром. При определении места болезненности следует ощупывать живот ребенка с помощью его собственной кисти: в точке наибольшей чувствительности ребенок отрывает свою руку от брюшной стенки и начинает плакать. Ценными симптомами являются также вибрационный, перкуссионный, сотрясения брюшной стенки, болезненность при исследовании ребенка per rectum и пр.
Для детей ранней возрастной группы типичны разлитого характера боли в животе, а также высокая температура, понос.
Определенное значение мы придаем важному дифференциально-диагностическому признаку - усиленному блеску глаз, инъекции сосудов конъюнктивы век и склер. Этот признак в сочетании с другими позволял неоднократно склоняться в пользу аппендицита, особенно флегмонозного или деструктивного.
У детей чаще, чем у взрослых, отмечается высокая температура. Из 234 больных у 96,8% температура в прямой кишке на 1,5-2°С была выше температуры в подмышечной впадине. Важное значение для определения тяжести состояния имеет несоответствие частоты пульса температуре при деструктивных формах аппендицита.
Анализ лейкоцитоза, РОЭ и патологоанатомического состояния отростка у 375 больных показывает, что повышение лейкоцитоза до 20 000 и выше, ускорение РОЭ до 20 мм в час наблюдались преимущественно при деструктивных формах. Однако четкий параллелизм отсутствовал. При аппендикулярных инфильтратах отмечены высокий лейкоцитоз и резко ускоренная РОЭ. Сдвиги лейкоцитарной формулы влево отмечены у 90,2% больных.
Правильный диагноз при направлении был установлен у 364 больных. У 64 детей острый аппендицит распознан консультантами-хирургами в других лечебных учреждениях после того, как были исключены различные заболевания - энтероколит, камни в почках и пиелит, туберкулезный перитонит, плевропневмония, инфекционный гепатит и пр. В некоторых случаях острый аппендицит распознавался поздно (при осложнении перитонитом). Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Мальчик В., 4 лет, переведен в клинику из инфекционной больницы 7/IX с подозрением на острую кишечную непроходимость. В инфекционной больнице ребенок находился с 3/IX по поводу «скарлатины». В течение последних двух лет у него наблюдалось несколько приступов болей в правой подвздошной области, сопровождавшихся скарлатиноподобными высыпаниями. Сыпь исчезала после окончания приступа.
3/IX начались боли в эпигастральной области, затем в правой половине живота, рвота, появилась пятнистая розеолезная сыпь на лице и туловище. С диагнозом острого аппендицита «скорая помощь» доставила ребенка в больницу. Детские хирурги, установив «хронический рецидивирующий аппендицит», заподозрили также скарлатину и поместили ребенка в инфекционную больницу. Боли в животе уменьшились, сыпь на третий и четвертый дни заболевания исчезла. К вечеру 6/IX состояние ребенка ухудшилось, возникли разлитые боли в животе, рвота, задержка стула и газов. В хирургическое отделение доставлен в ночь на 7/IX в крайне тяжелом состоянии, с заострившимися чертами лица, дыхание - до 50 в минуту, пульс - 140 в минуту, артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Живот резко вздут, особенно в эпигастрии. Напряжение мышц максимально выражено в правой подвздошной области. Перистальтика кишечника не прослушивается.
Клинический диагноз - деструктивный аппендицит, разлитой перитонит. Срочная операция. Удален ретроцекальный, гангренозный отросток. В брюшной полости, особенно в малом тазу, обнаружен в большом количестве жидкий, белесоватого цвета гной. После осушивания брюшная полость дренирована марлевыми тампонами и резиновыми трубками, через которые введены антибиотики (по 500.000 пенициллина и стрептомицина). Из гноя брюшной полости высеяна кишечная палочка, мало- или нечувствительная к антибиотикам (стрептомицину, пенициллину, биомицину, левомицетину, колимицину, эритромицину, террамицину, синтомицину). Послеоперационное течение осложнилось эвентрацией кишечника, затем межпетлевым абсцессом. После вскрытия последнего в просвет кишки наступило выздоровление.
Кроме указанных выше 64 детей, тринадцать больных острым аппендицитом направлены в клинику с диагнозом острой кишечной непроходимости, ущемленной грыжи и хронического аппендицита. У 17 детей, наряду с острым аппендицитом, подтвержденным гистологически, имелись сопутствующие заболевания: ангина, грипп, крупозная пневмония и другие заболевания.
Таким образом, из 465 больных острым аппендицитом у 77 (16,5%) диагноз не был сразу установлен. Приведенные данные указывают на трудности распознавания острого аппендицита у детей. Затруднения встречаются при дифференциальной диагностике правосторонней атипичной пневмонии, особенно в начальной стадии развития, нижнедолевой плевропневмонии, поражении диафрагмальной плевры и других заболеваниях грудной полости. Кроме того, большие затруднения для диагностики представляют пневмококковый перитонит, правосторонняя почечная колика и пр. При последнем заболевании исследование мочи, а также срочная хромоцистоскопия позволяют поставить правильный диагноз.
Из госпитализировавших в клинику 609 детей с диагнозом острого аппендицита последний был отвергнут у 144 (23,7%), причем у 12 во время операции. У них были следующие заболевания: острый гастрит и гастроэнтерит - у 30, ангина - у 21, пневмония и плеврит - у 13, пищевая токсикоинфекция - у 11, глистная инвазия - у 9, вирусный грипп - у 7, продромальный период кори - у 7, скарлатина - у 5, абдоминальный синдром геморрагической пурпуры - у 3, пневмококковый перитонит - у 3, брюшной тиф - у 3, почечная колика - у 3, другие заболевания (туберкулезный перитонит, ревмокардит, травма живота и пр.) - у 21. Восемь из 12 больных, у которых диагноз острого аппендицита отвергнут во время операции, требовали оперативного лечения: четверо детей с воспалением дивертикула Меккеля, двое - с терминальным илеитом и двое- с разрывом яичника.
Анализ данных литературы и наших наблюдений показывает, что диагноз аппендицита и аппендэктомия у детей производится ошибочно относительно часто при таких заболеваниях, как острый мезоаденит, абдоминальный синдром геморрагической пурпуры, в продромальном периоде ангины и скарлатины, при кори, пневмококковом перитоните, патологии дивертикула Меккеля и глистной инвазии. Наши наблюдения охватывают 24 таких больных. Аппендэктомия произведена у них без достаточных показаний, и при гистологическом исследовании удаленных отростков воспалительные изменения не выявлены. Основанием для операции у этих больных были (в большинстве случаев) выраженные боли в правой подвздошной области, не уменьшающиеся в процессе наблюдения за ребенком. Эти наблюдения подчеркивают трудности распознавания в ряде случаев острого аппендицита у детей даже в условиях хирургической клиники.
При подозрении на острый аппендицит следует подвергнуть внимательному анализу анамнез, сообщенный родителями или лицами, наблюдавшими за ребенком. Кстати, все еще встречаются случаи «лечения» детей родителями, применяющими клизмы, касторовое масло или солевые слабительные, промывания желудка, грелку на живот и пр. Все это, как известно, способствует обострению воспалительного процесса, вплоть до гангрены и перфорации отростка. В неясных ситуациях необходимо наблюдение не более нескольких часов, но обязательно в стационаре. В этих случаях следует прибегать к повторным лабораторным и клиническим исследованиям. Воспалительный процесс в отростке у детей, как правило, прогрессирует. В течение острого аппендицита у ребенка иногда наблюдаются периоды кратковременного мнимого улучшения, что не должно вводить в заблуждение следящего за ним хирурга. До установления диагноза нельзя назначать антибиотики, которые могут, как и наркотики, затушевать клиническую картину.
Принцип ранней неотложной операции у детей является незыблемым. В сомнительных случаях предпочтительнее прибегнуть к оперативному лечению, но не пропустить острый аппендицит, а тем более осложненный.
Из 465 больных острым аппендицитом в срочном порядке оперирован 461 ребенок. Под местной анестезией операция выполнена в 58,7% случаев, с добавлением эфирного наркоза - в 11,4%; остальные оперированы под общим обезболиванием. Нами использованы доступы Мэк Берни - Волковича у 157 больных и комбинированный (поперечный разрез кожи, рассечение апоневроза параллельно его волокнам, тупое расслаивание мышц по ходу их волокон) - у 304.
Осложнение перитонитом было у 113 больных: общим - у 37, ограниченным - у 76. У 79 детей характер экссудата был серозный и серо-фибринозный, у 44 - гнойный. Разлитой перитонит наблюдался в основном у детей в возрасте от двух до пяти лет. Микробная флора выпота исследована у 107 больных. В последние годы кокковая флора и кишечная палочка, как правило, устойчивы к пенициллину и в большинстве случаев к стрептомицину. Наблюдения показали, что при гнойных перитонитах наиболее рациональным является сочетание местного применения колимицина с назначением внутрь ауреомицина или тетрациклина.
Чрезвычайно важное значение приобретает операционная диагностика. Если после вскрытия брюшины наличие острого аппендицита становится сомнительным, нельзя успокаиваться до тех пор, пока не будут обнаружены другие причины. При явном несоответствии клинической картины заболевания и макроскопического состояния отростка следует осмотреть 50-60 см тонкой кишки в отношении наличия дивертикула Меккеля или флегмоны терминального отдела подвздошной кишки. Меккелев дивертикул обнаружен нами у четырех детей, причем у одного больного было прободение дивертикула рыбьей костью, а у другого - вызванная им странгуляционная непроходимость. Терминальный илеит без аппендицита выявлен во время операции у двух девочек. Илеит и тифлит нередко обнаруживаются при деструктивных аппендицитах. Лечение типичной флегмоны кишечника сводится к инфильтрации соответствующего участка брыжейки раствором новокаина и антибиотиков, введению между листками брыжейки мочеточникового катетера или поливиниловой трубки для подведения раствора новокаина и антибиотиков в послеоперационном периоде и к дренированию брюшной полости. В ряде случаев показаны другие вмешательства, характер которых зависит от локализации, формы и стадии патологоанатомических изменений в кишечнике.
В сомнительных случаях необходимо также обследовать лимфатические узлы брыжейки. Неспецифический острый мезентериальный лимфаденит, подтвержденный гистологическим исследованием взятых во время операции лимфоузлов, выявлен у четырех детей. Он, по-видимому, сопутствует аппендициту более часто, однако хирурги на это не обращали достаточного внимания.
Гистологическое исследование удаленных червеобразных отростков произведено у 441 из 461 оперированного. У 57 из 163 больных острым катаральным аппендицитом отмечено несоответствие, с одной стороны, между клинической картиной и макроскопическими изменениями, а с другой стороны - результатами патогистологического исследования отростка: в ряде случаев гистологически была картина хронического воспалительного процесса, а в иных случаях - воспалительные изменения отсутствовали. Результаты патогистологического исследования были бы более достоверными, если бы срезы делались из тех мест в отростке, в которых хирург во время операции видел наиболее выраженные изменения. Этому обстоятельству уделяют недостаточно внимания как хирурги, так и патологоанатомы. В ряде случаев патологоанатомы, исследовавшие отростки, не признавали катаральные аппендициты и поэтому, естественно, давали заключение об отсутствии изменений. Здесь уместно заметить, что в некоторых случаях за хирургом, по-видимому, остается право отстаивать диагноз острого аппендицита, несмотря на отрицательный результат гистологического исследования отростка. Картина развития и течения заболевания, несомненные признаки воспаления червеобразного отростка, выявленные во время операции, а также клиническое выздоровление после аппендэктомии могут служить обоснованием клинического диагноза.
Аппендэктомия производится с погружением культи кисетным и Z-образным швами. Мы производим демукозацию культи отростка путем иссечения кривыми ножницами слизистой над лигатурой. Подобная методика обработки слизистой предотвращает развитие воспалительного процесса на месте погружения культи.
У 37% оперированных детей производилась изолированная (на протяжении) перевязка главного ствола или ветвей аппендикулярной артерии. Этот метод предупреждает возможность кровотечения в послеоперационном периоде из-за соскальзывания лигатур и способствует уменьшению симптомов перевязки брыжейки en masse (боли в подложечной области, тошнота, рвота и пр.).
Зашивание брюшной раны наглухо произведено у 75% больных. У остальных в брюшную полость введены либо марлевые тампоны и резиновые трубки для введения антибиотиков, либо трубка без марлевых тампонов, либо только резиновый выпускник в подкожную клетчатку. Контрапертура в левой подвздошной области для дренирования брюшной полости и полости малого таза при общем перитоните наложена 13 больным.
В последние годы при наличии ограниченного серозного и серо-фибринозного экссудата или небольшого количества гноя вблизи отростка, после обсушивания и введения антибиотиков иногда применяется зашивание брюшной раны наглухо или зашивание брюшины с тампонадой раны. Определение показаний и выбор способа рационального дренирования брюшной полости при деструктивных формах аппендицита и перитонитах мы считаем одним из важнейших вопросов, от решения которого зависит исход операции. Недостаточно четкое понимание опубликованных в печати сообщений об условиях для глухого шва операционной раны при деструктивных и нагноительных процессах приводит к тому, что ряд практических хирургов, рассчитывая на действие антибиотиков, чрезмерно сузили показания к дренированию брюшной полости. Такая тактика приводит к серьезным осложнениям.
В нашей клинике при разлитом перитоните длинные марлевые тампоны (не «полосочки» марли) вводятся в дугласово пространство, в область удаленного червеобразного отростка и в правый латеральный канал брюшины; между ними помещается резиновая трубка для введения антибиотиков. Окончательное извлечение тампонов и трубки производится на 4-5-й день или позже (в зависимости от конкретной ситуации) после систематического подтягивания и разрыхления их. При разлитом гнойном перитоните применяется, кроме того, дренирование из контрапертуры в левой подвздошной области. Марлевые тампоны достаточных размеров следует укладывать рыхло, не образуя из них «затычку» и зашивая рану так, чтобы не сдавливать дренажи. При наложении швов это необходимо иметь ввиду, так как после операции отек окружающих рану тканей и сокращение мышц способствуют сдавливанию тампонов и нарушению отсасывающей их функции. Если при перевязке больного на следующий день обнаруживается мало промокшая повязка (вследствие плохого дренирования из-за сдавления дренажей в рапе), то следует снять швы не только с кожи, но и апоневроза и мышц; иногда рационально дополнительно рассечь края апоневроза наружной косой мышцы, перпендикулярно к ходу его волокон (если это не было сделано к концу операции). Во многих случаях в дальнейшем можно прибегнуть к наложению вторичных швов.
При отсутствии деструктивных изменений в отростке и наличии серозного выпота можно ограничиться применением резиновой трубки для введения антибиотиков. Следует шире ставить показания к первичным отсроченным швам раны.
В клинике серьезное внимание уделяется технике зашивания операционной раны наглухо при наличии определенных показаний. Для профилактики нагноения раны важное значение приобретает предупреждение образования щелевидных пространств между разными анатомическими слоями брюшной стенки при послойном зашивании раны. В течение последних лет мы пользуемся специальными швами, описанными сотрудниками клиники Я. П. Юрчишиным и С. А. Карпюком. Наряду с другими мероприятиями, рациональное зашивание ран, как показывает наш опыт, способствует заживлению первичным натяжением.
В клинике детей оперируют наиболее опытные хирурги. Основные требования, предъявляемые к операции,- быстрое и атравматичное выполнение, рациональный и полноценный комплекс всех операционных мероприятий. В послеоперационном периоде в тяжелых случаях перитонита переливалась кровь, вводились 0,85% раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы, полиглюкин, перистон и пр.
К лечению аппендикулярных инфильтратов у детей следует подходить дифференцированно. Инфильтрат у ребенка часто «рыхлый» и не препятствует распространению воспалительного процесса, поэтому важна своевременная активная тактика. Во всяком случае, дети с аппендикулярными инфильтратами должны находиться под бдительным наблюдением в стационаре. После ликвидации инфильтрата обязательна аппендэктомия (до выписки из хирургического отделения).
Из 465 детей, леченных в клинике по поводу острого аппендицита, умерло трое. Причиной смерти во всех случаях был деструктивный аппендицит, осложнившийся разлитым гнойным перитонитом. Из послеоперационных осложнений следует отметить кишечную непроходимость у двух больных; один из них оперирован, у второго выздоровление наступило в результате консервативных мероприятий. Абсцессы в дугласовом пространстве вскрыты у четырех больных. Их возникновение мы объясняем недостаточным дренированием малого таза при гнойном перитоните.
В заключение необходимо отметить, что клиника, диагностика и лечение острого аппендицита у детей имеют ряд особенностей. Для улучшения диагностики и оперативного лечения острого аппендицита у детей во всех крупных городах созданы специализированные детские хирургические отделения. Весьма важным обстоятельством является включение в цикл специализации и усовершенствования хирургов и педиатров в институтах и на факультетах усовершенствования циклов по неотложной детской хирургии. Кроме того, для подготовки специалистов необходимо увеличить число клинических ординаторов по хирургии детского возраста. Ввиду того, что хирургическая помощь детям с острым аппендицитом осуществляется, главным образом, в общих хирургических отделениях, считаем необходимым уделить большее внимание освещению разных вопросов неотложной детской хирургии, в том числе острого аппендицита, в хирургических журналах.