Комплексные методы лечения язвенной болезни

Применяется ионогальванизация слизистой носа с витамином B1 (0,5-2%), электрофорез с платифиллином (0,03 на процедуру), папаверином, 1- 2% раствором гексония (или другого ганглиоблокатора) в проекции язвы или солнечного сплетения; продолжительность 25 мин., с перерывом на 1 мин. через 12 мин., 10-15 процедур на курс. Электрофорез по Изаксону - больной впитывает 50-100 мл 0,25% раствора новокаина, после чего проводится гальванизация области желудка в течение 20 мин. Гальванизация срединных нервов. Высокочастотная электротерапия (индуктотермия, УВЧ, микроволновая терапия). Индуктотермия - коротковолновая диатермия обеспечивает равномерный и глубокий прогрев тканей - на область желудка и двенадцатиперстной кишки, длительность процедуры 10 мин., курс лечения 2-3 недели.

Заслуживает дальнейшего изучения влияние малых интенсивностей ультразвука (до 0,6 см) на основные функции желудка больных язвенной болезнью.

У большинства больных язвой желудка применение ультразвука оказывает благоприятное воздействие на клинические симптомы заболевания, вместе с тем нормализация основных функций желудка возникает реже.

Одним из методов лечения язвенной болезни, по поводу которого еще нет единой точки зрения, является рентгенотерапия.

По мнению Palmer, внешнее облучение с помощью 60 Со предпочтительнее облучения с помощью обычной рентгеновской установки (250 кв). Облучение 60 Со проводят в виде 5-7 сеансов (суммарная доза около 1800-2000 р).

Рентгенотерапия язвенной болезни, по мнению Palmer, показана больным с тяжелым течением заболевания, мужчинам старше 40 лет, преимущественно с дуоденальными язвами, при безуспешной консервативной терапии. Облучению подлежат только бесспорно доброкачественные язвы желудка. Рентгенотерапия иногда снимает тяжелый болевой синдром. Однако в целом к рентгенотерапии язвенной болезни отношение сдержанное.

Гидротерапия - общие водяные ванны (теплые), хвойные ванны (35-36°, 15-20 процедур по 15 мин.), родоновые, жемчужные, сероводородные, души.

Больным язвенной болезнью полезна лечебная физкультура, которую в условиях стационара следует проводить по мере затухания острых явлений (со второй недели).

Больные, страдающие язвенной болезнью, после курса стационарного лечения, а при неосложненной язве и без предварительного лечения в стационаре, должны закрепить полученные результаты санаторно-курортным лечением, эффективность которого не вызывает сомнений.

При назначении минеральных вод больным, страдающим сочетанием язвенной болезни с другими заболеваниями органов пищеварения, следует учитывать особенности как основного заболевания, так и сопутствующих.

А. П. Пелещук с соавт. рекомендует больным язвенной болезнью с сопутствующей гипертонической дискинезией желчных путей применение вод малой минерализации - гидрокарбонатно-натриевых. Методика приема, температура воды, ее количество определяются показанием для основного заболевания, в данном случае для язвенной болезни.

При атонической дискинезии желчных путей, сочетающейся с язвенной болезнью, назначают воду средней минерализации (а при стойкой ремиссии - более высокой минерализации).

При сопутствующих язвенной болезни хронических холециститах, хронических гепатитах назначают воду с преобладанием ионов гидрокарбоната, сульфата натрия, магния, кальциевые воды.

При сопутствующих колитах, поносах назначают воды малой минерализации, не содержащие сульфатные ионы, при наклонности к запорам - воды средней минерализации с преобладанием ионов сульфата, магния и натрия; воды вводятся и в прямую кишку.

Известно, что лечебные курортные факторы могут применяться и во вне курортной обстановке. Это в первую очередь относится к питьевому лечению бутылочными минеральными водами, как в период обострения, так и во время противорецидивного лечения, особенно весной и осенью.

Больным, страдающим язвенной болезнью, показаны прежде всего гидрокарбонатно-натриевые воды, а также минеральные воды, содержащие сульфатные и кальциевые ионы (бутылочные минеральные воды перед употреблением следует дегазировать).

Прием минеральной воды, особенно при обострении язвенной болезни, следует начинать с малой дозы - 100 мл, постепенно увеличивая ее до 200-250 мл. При наличии изжоги, отрыжки кислым содержимым минеральную воду лучше принимать после еды, на высоте диспепсических явлений. При выраженном обострении заболевания, предпочтение должно быть отдано маломинерализованным гидрокарбонатно-натриевым водам.

Очевидно, что основные принципы лечения больных язвенной болезнью одинаковы при различных локализациях язвы, но тем не менее следует использовать и дифференцированный подход. Так, язва желудка требует использования методов, восстанавливающих резистентность слизистой (регенераторы, алоэ, витамины U и А, анаболические гормоны, белковые гидролизаты и пр.), в то время как при дуоденальных язвах на передний план выдвигаются методы, обеспечивающие связывание НС1, ее нейтрализацию, нормализующие моторику желудка (дробное частое питание, холинолитики, траквилизаторы, щелочи, адсорбенты и пр.).

Специально следует отметить, что короткие сроки лечения язвенной болезни себя не оправдывают.

Больные старших возрастных групп, у которых возникают язвы желудка или язвы двенадцатиперстной кишки, получают комплексную противоязвенную терапию в зависимости от клинических особенностей заболевания:

а) в случаях, когда больной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки заболевает в юношеском или среднем возрасте и продолжает болеть и в старости, проводится обычно комплексная дифференцированная терапия, в зависимости от наличия мощных секреторных реакций, нарушений трофики, гастритических явлений;

б) при возникновении дуоденальных язв впервые в старших возрастных группах у больных с выраженными сосудистыми и секреторными функциями - обычная
противоязвенная комплексная терапия, при симптомах климакса - курсовое лечение женскими и мужскими половыми гормонами соответственно;

в) при возникновении язв желудка в старших возрастных группах.

По мнению В. М. Майорова и Л. П. Мягковой, основными принципами терапии язвенных поражений 242 желудка у лиц пожилого и старческого возраста являются: 1) дифференцированный подход с учетом клинико-патогенетических форм заболевания и возрастных особенностей, 2) "щадящая" медикаментозная терапия, 3) комплексность... 4) строгая индивидуальность в подборе лечебных средств, 5) продолжительность курса с чередованием средств аналогичного действия. Авторы считают важным элементом лечения также психотерапию, рациональный режим, лечебное питание и лечебную физкультуру.

В. М. Майоров и Л. П. Мягкова описывают особенности лечения так называемых "старческих" язв - остро возникших в пожилом или преклонном возрасте на фоне распространенного атеросклероза, не имеющих циклического течения, склонных к относительно быстрому и стойкому заживлению, с благоприятным течением и прогнозом. Эти больные подлежат обязательной госпитализации (онкологическая настороженность). Режим в стационаре - относительно активный. Этим больным назначают видоизмененную первую противоязвенную диету по М. И. Певзнеру, с учетом необходимости энергетического сбалансирования, антиатеросклеротической направленности, максимального разнообразия, а также включения пищевых продуктов и блюд, обладающих достаточно легкой усвояемостью. Количество белка - в соответствии с физиологической нормой, в основном за счет продуктов животного происхождения, а 30% - за счет молочнокислых продуктов. Животные жиры и продукты, богатые холестерином, ограничиваются, уменьшают употребление сливочного масла, сливок, с частичной заменой их сметаной (в небольшом количестве), содержащей эмульгированный жир и много лецитина, чаще назначают растительные масла (рафинированное подсолнечное, оливковое, кукурузное) и другие продукты, содержащие липотропные вещества (творог, морская рыба и пр.). Количество углеводов - ограничивается, особенно за счет легко всасываемых, сахар целесообразно заменять фруктозой, обладающей наименьшей способностью превращаться в жир и вызывать повышение холестерина.

Необходимо оптимальное насыщение диеты витаминами С, группы В (В1, В2, В6, B12), РР, А. В противоязвенный рацион включают сырые овощные (морковный, капустный), фруктовые и ягодные соки, настои ягод, препараты витаминных комплексов (декамевит и др.). Для удовлетворения потребности в минеральных веществах используют овощные и фруктовые соки, ягоды, бобы и молочные продукты. При назначении медикаментов указанной группе больных следует учитывать измененную чувствительность, а также нередко плохую переносимость медикаментов. Резко ограничены показания к приему холинолитиков, вместо них назначают препараты миотропного ряда (спазмолитики и сосудорасширяющие) - папаверин, но-шпа, никошпан, эуфиллин и его аналоги. В соответствии с показаниями нередко ограничивают ощелачивающую терапию, предпочтительнее назначать нерастворимые антациды при запорах (окись магния 0,5-1 г после еды) в виде кратковременных циклов (не более 5-7 дней). Целесообразны обволакивающие и адсорбирующие средства - азотнокислый основной висмут, мел, белая глина, трисиликат магния, альмагель. Заслуживают внимания лекарственные формы из трав, оказывающие обволакивающее и противовоспалительное действие (настои из льняного семени, ромашки, алтея лекарственного и др.). Больным с дефицитом веса и нарушениями трофики целесообразно включать анаболические (антидистрофические) препараты - неробол, метандростенолон, ретаболил. Это лечение проводится на фоне дополнительного введения в рацион белка (преимущественно животного происхождения), а в ряде случаев парентерального введения белковых гидролизатов. Показаны также средства типа "регенераторов", "репарантов" - оксиферрискорбон, АТФ, миотрифос или фосфобион, кокарбоксилаза, метилурацил, алантон. Важным элементом комплексной терапии является применение успокаивающих и снотворных средств - комбинация небольших доз барбитуратов со средствами, улучшающими кровообращение, ноксирон, настой валерианы, пустырника, седуксен, элениум. Физиотерапевтические методы лечения, включая тепловые и электропроцедуры таким больным применять не следует. Важное значение имеют дозированная лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

Лечение основных осложнений язвенной болезни требует дополнительных мероприятий.

При перивисцеритах более энергично применяют тепловые процедуры (грязь, парафин, озокерит и пр.). Показано применение грязевых аппликаций на переднюю брюшную стенку и область поясницы, температура постепенно повышается к 4-6 процедуре до 44°. Аппликации при хорошей переносимости и отсутствии противопоказаний применяются ежедневно (4-5 раз в неделю, курс - 14 аппликаций). Эта терапия сочетается с новокаиновыми блокадами, электрофорезом новокаина, лидазой, антибиотиками. Если перивисцерит связан с туберкулезной интоксикацией - назначают противотуберкулезное лечение (стрептомицин, фтивазид в сочетании с витамином В6 и пр.).

При язвенных кровотечениях назначаются полный покой, диетотерапия - два варианта:

а) после 1-2-дневного полного голодания (парентерально глюкоза, физиологический раствор) проводится курс противоязвенного диетического лечения, начиная с диеты № 1а;

б) модифицированная диета Мейленграхта на 10-15 дней - высококалорийная диета, предусматривающая механическое щажение, содержащая много белков и витаминов.

Эффект этих диет примерно одинаков, но обычное противоязвенное лечение осуществить легче.

Показаны переливания крови, лошадиная сыворотка (под кожу 10-20 мл), 10% желатина (25 мл), при больших кровопотерях капельное переливание крови (400-500 мл), вливания фибриногена (от 1 до 3 г), гипертонические растворы NaCl - 10-20 мл 10% раствора, 5% аскорбиновая кислота (10,0) и глюкоза, при показаниях витамин К и его производные, рутин (0,04 г) 5-6 раз в день. Сердечно-сосудистая терапия проводится по показаниям, местно - холод. Метод эндоскопической каутеризации поражений слизистой (электрокоагуляция или прямой лазерный луч) является обещающим для лечения гастроинтестинальных кровотечений в будущем. При профузных кровотечениях, прогрессирующем кровотечении, не поддающемся консервативному лечению рекомендуется хирургическое вмешательство.

При органическом стенозе привратника показано хирургическое лечение, при этом следует выбрать благоприятное время для операции. В стационаре больные получают полный курс комплексной противоязвенной терапии, промывания желудка, вливания гипертонического раствора NaCl, хлористого кальция, переливания крови (250-500 мл 1 раз в 2-3 дня), сухой плазмы (200-300 мл 1 раз в 3-4 дня), растворы полипептида, гидролизина или гидролизита казеина (800-1000 мл 1 раз в 3-4 дня), анаболические стероиды, витамины и инсулин.

При нарушениях двигательной функции желудка, вызванных пилороспазмом и воспалительным поражением пилородуоденальной области - широкая рецепторная зона аппликаций, t 42°. Однако при органическом стенозе привратника пелоидотерапия малоэффективна, практически противопоказана.

Быстрое улучшение оказывается обычно нестойким, ибо органический компонент страдания остается, неизбежно наступает декомпенсация и больному приходится соглашаться на операцию.

Раковая трансформация язвы требует хирургического лечения. Проводятся мероприятия, направленные на укрепление организма и ликвидацию нарушений водно-электролитного обмена. Заслуживает одобрения применение изотонического раствора по прописи Ханкевича.

Оценивая результаты комплексного дифференцированного лечения язвенной болезни, следует отметить отчетливое различие непосредственных и отдаленных результатов. Непосредственные результаты представляются вполне удовлетворительными, в то время как отдаленные продолжают оставаться весьма проблематичными. При этом надо учитывать различные факторы, влияющие на заживление язв и реальные сроки, в которые происходит рубцевание язвенных дефектов различной локализации.

Наши многолетние наблюдения свидетельствуют о том, что язвы с желудочной локализацией рубцуются медленнее, но на более продолжительные сроки, чем дуоденальные язвы, заживление которых происходит быстрее, по которые рецидивируют через более короткое время. Следует также иметь в виду, что критерии оценки результатов противоязвенного лечения не. одинаковы у разных авторов. Динамика прекращения болей и рубцевания язвы часто диссоциированы.

Обострение язвенной болезни нередко развивается под влиянием интеркуррентного заболевания.

Нельзя не указать, впрочем, на известную условность разграничения периода обострения и периода ремиссии, так как в период ремиссии сохраняются разнообразные функциональные (центральные и периферические) нарушения, нейрогуморальная декомпенсация, свойственные периоду обострения.

Т. Л. Левин указывает на высокую результативность лечения язвенной болезни на ее ранних стадиях - рубцевание язвы в 80,3%.

На заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишки оказывают влияние локализация язв, размеры и их глубина, а также такие факторы, как секреция НС1, психосоматическое воздействие, факторы внешней среды. Hardonin, Blanc указывают, что наиболее сложно оценивать "старые" язвы, так как эндоскопические критерии доброкачественности не надежны, в связи с чем необходима мультифокальная гастробиопсия.

"Старые", "каллёзные" язвы плохо рубцуются и чаще всего перерождаются. При проведении лечебных мероприятий важно знать качество предыдущего лечения: насколько оно было полноценным, в том числе стационарное. Типичные язвенные "ниши" рубцуются быстрее, чем атипичные, окруженные склерозированной тканью.

Hardonin и Blanc определяют сроки лечения доброкачественных язв в среднем в 45 дней (в стационаре пли амбулаторно).

Как показали дуоденоскопические исследования В. Г. Смагина с соавт. (1974), полное заживление язвы двенадцатиперстной кишки наступало за 28-62 дня. Время заживления язвы прямо коррелировало с фазой, обнаруженной при первичной дуоденоскопии (язва, обнаруженная в острой фазе, заживала в среднем через 40-42 дня, язва, обнаруженная в фазе заживления, - через 29-31 день).
 
Основываясь на результатах динамического дуоденоскопического наблюдения, Л. К- Соколов с соавт. полагает, что "язвенный цикл" при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в среднем длится 65-70 дней, самое большее - от 50 до 80 дней. Ранняя госпитализация позволяет несколько сократить сроки "язвенного цикла". Средний срок рубцевания язвы в стационаре больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, поступивших через 5-6 недель от начала обострения, составляет около 25 дней, у больных, поступивших через 3-4 недели, в 1/12 случаев около 25 дней, в 4/5 - от 25 до 40 дней и примерно в 1/10 - от 40 до 60 дней. Авторы справедливо считают, что установленные сроки пребывания больного язвой двенадцатиперстной кишки в стационаре (21 день) нуждаются в пересмотре.

При осложнениях язвенной болезни, ее тяжелом течении, при отсутствии эффекта консервативной терапии возникает необходимость хирургического лечения. Абсолютными показаниями к операции являются: повторные язвенные кровотечения, перфорации и пенетрации язвы, рубцовый язвенный стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, раковая трансформация язвы. Операция показана также при болевом синдроме, не поддающемся коррекции, постоянно прогрессирующем типе течения заболевания, отсутствии эффекта комплексного стационарного и курортного лечения.

По мнению Г. И. Бурчинского и В. Е. Кушнира, длительность ремиссии в течение 4-5 лет позволяет считать, что мы имеем дело с полным выздоровлением больного язвенной болезнью. При язвенной болезни противопоказаны некоторые медикаменты, обладающие раздражающим действием на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки и сами по себе способствующие язвообразованию.

Значение профилактических мероприятий при язвенной болезни подчеркивали многие отечественные и зарубежные специалисты.

Профилактика и ее результаты связаны с уровнем организации гастроэнтерологической службы и диспансерного обслуживания.

В нашей стране под диспансерным наблюдением находится: более 1 млн. больных язвенной болезнью, что соответствует заболеваемости от 3 до 18 чел. на 1000 взрослого населения. Тем не менее в 1971 г., по данным А. Г. Сафонова, из числа больных язвенной болезнью, находившихся под диспансерным наблюдением, было снято с учета всего 3,9% больных, передано на операцию 6,8%.

Как указывает Е. И. Самсон, диспансеризация при болезнях органов пищеварения (это относится полностью, разумеется, к язвенной болезни) предусматривает "...активное выявление больных в ранних стадиях заболевания, взятие их на учет, составление соответствующей медицинской документации, активное наблюдение за больными, проведение лечебно-профилактических и социальных мероприятий с целью предотвращения рецидивов и осложнений заболевания". При этом указывается, что качество диспансеризации можно оценить уже через год, а показатель эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий - лишь через несколько лет работы по диспансеризации (4-5 лет). Для более точного учета диспансерного наблюдения Е. И. Самсон предложила ввести специальную диспансерную книжку для больных язвенной болезнью.

Страница 6 - 6 из 7
Начало | Пред. | 3 4 5 6 7 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Игорь Абасов