Миелопатия при сахарном диабете
Первое гистологическое описание спинного мозга при сахарном диабете было сделано в 1892 г. W. Sandmeyer. Затем аналогичные, но более детальные исследования были проведены большим числом авторов. Резюмируя данные этих авторов, следует указать, что в большинстве случаев вскрытий выявляются дегенеративные изменения: а) аксонов и миелиновых оболочек передних и в большей степени задних корешков спинного мозга, б) клеток переднего рога спинного мозга и межпозвоночных узлов, в) задних и реже боковых и передних столбов спинного мозга, г) синаптического аппарата спинного мозга. При этом задние корешки страдают более значительно, чем задние столбы спинного мозга. Диабетическая микро- и макроангиопатия в спинном мозге выражена менее значительно, чем в других отделах нервной системы. Вот почему при диабете редко удается обнаружить очаги миеломаляции в результате сосудистого процесса в спинном мозге.
Среди наблюдавшихся нами 6520 больных клинически грубая патология спинного мозга была выявлена лишь у 7 (0,1%) больных. Из них у 3 больных нижний спастический парапарез развился после травмы позвоночника, у 2 прогрессирующие спинальные нарушения отмечались в рамках мозжечково-пирамидной дегенерации (в одном случае это заболевание появилось за 2 года до выявления диабета, а в другом на фоне тяжелой формы диабета). Наконец, у одного больного на фоне выраженного диффузного атеросклероза остро возник нижний спастический парапарез, а у другого в период тяжелого гипертонического криза вялый верхний парапарез. Последний больной находился под наблюдением ряда клинических стационаров. Данные о динамике развития процесса, а также результаты ЭМГ-исследования позволили нам предположить у него гематомиелию. Таким образом, в этой группе, включающей 7 наблюдений, связь резко выраженной спинальной патологии с диабетом в 4 случаях полностью отсутствует, а в 3 других сомнительна.
Следующую группу составляли те больные с проксимальной амиотрофией, у которых при ЭМГ-исследовании выявились четкие признаки переднерогового процесса.
Значительно более многочисленной является группа больных со слабо выраженной спинальной патологией. К этой группе мы относим больных со спинальной формой импотенции, а также больных с заметным снижением силы в проксимальных отделах конечностей (без четкой амиотрофии этих отделов), у которых при электромиографии выявляются признаки поражения клеток переднего рога спинного мозга.
Наконец, у некоторых больных с тяжелым нестабильным диабетом (особенно перенесших повторные гипогликемические комы) с помощью ЭМГ удается обнаружить субклиническую стадию поражения спинного мозга.
Изложенные данные позволили нам прийти к выводу, что поражение спинного мозга при диабете (диабетическая миелопатия) выявляется относительно часто при электрофизиологических и гистологических исследованиях и особенно у больных с тяжелым длительным нестабильным диабетом (прежде всего у перенесших гипогликемические комы), а также у больных пожилого возраста с выраженным атеросклерозом. В основном диабетическая миелопатия протекает субклинически или со слабо выраженной клинической симптоматикой. Обычно у этих больных более массивная патология периферических нервов, а нередко и церебральные нарушения маскируют менее выраженную спинальную патологию. Последняя может быть выявлена только при тщательном клинико-ЭМГ исследовании больных. При возникновении у больного диабетом клинически выраженных признаков спинальной патологии речь, как правило, идет о сопутствующем заболевании.
Этот вывод в дальнейшем был подтвержден в ряде исследований. В частности, данные об отрицательном влиянии нестабильного течения диабета и особенно инсулиновых гипогликемии на состояние спинного мозга были подтверждены с помощью методов стимуляционной электромиографии, использованных Г. А. Гайдиной и соавт., а также нами в совместной работе с С. П. Лазаревой и Л. Н. Щербачевой.
В этой работе нами было обследовано 26 детей, страдающих диабетом, и в качестве контроля 42 здоровых ребенка того же возраста. Показатели рефлекторной деятельности спинного мозга регистрировали на 4-канальном миографе. Изучались рефлекторный (Н-) и моторный (М-) ответы камбаловидной мышцы, вызванные электрической стимуляцией большеберцового нерва в подколенной ямке прямоугольными импульсами длительностью 0,1-2 мс. Восстановление возбудимости мотонейронов тестировали методом парных стимулов, вызывающих максимальный Н-ответ. Исследовался также рефлекторный (Т-) ответ на растяжение ахиллова сухожилия дозированными ударами электромагнитного молоточка при жестко фиксированной стопе. Вызванные ответы отводили накожными биполярными электродами с межэлектродным расстоянием 2 см. Запуск электромагнитного молоточка и парную стимуляцию большеберцового нерва производили с помощью японского стимулятора.
Было выявлено, что у больных детей со стабильным течением диабета существенно снижена по сравнению со здоровыми исследуемыми возбудимость сегментарных мотонейронов. В то же время у больных, перенесших гипогликемические комы, отмечается повышение возбудимости сегментарных мотонейронов.
Что же касается причин снижения возбудимости сегментарных мотонейронов при стабильном течении диабета, то одной из них является выявленное у этих больных снижение скорости распространения возбуждения по афферентным волокнам большеберцовых нервов. Оно, вероятно, приводит к замедлению, ослаблению и дисперсности прихода нервных импульсов к различным мотонейронам. При наличии диабетической полиневропатии такое снижение обусловлено структурными нарушениями аксона и его оболочек, а при непродолжительном диабете - выраженными (особенно при декомпенсации диабета) обменными диабетическими расстройствами. Кроме того, следует иметь в виду обнаруженное при экспериментальном аллоксановом диабете уменьшение синтеза и выделения медиатора в первичных афферентных терминалях, что связано при непродолжительном диабете с обменными расстройствами, а при более длительном со структурными нарушениями пре- и постсинаптического звена моносинаптической передачи.
Говоря о спинальных нарушениях при диабете, нужно указать и на тяжелые, но преходящие расстройства функции спинного мозга, которые наблюдаются при диабетических и гипогликемических комах, а также в остром периоде мозгового инсульта. В большинстве случаев при этом отмечается атонический тип комы. Возникновение при последней симптоматики спинального шока, по-видимому, связано с блокадой супраспинальных влияний (главным образом облегчающих). Что же касается развития спинальных нарушений при гипогликемической коме, протекающей с гиперкинетическими явлениями (повышением мышечного тонуса, тоническими судорогами и др.), то мы наблюдали их в основном у больных с нарушением клинических проявлений гипогликемии. Вот почему механизм появления указанных гиперкинетических явлений мы связываем с поражением предшествующими гипогликемиями как лимбико-ретикулярных структур мозга (и прежде всего структур, тормозящих те нейроны продолговатого мозга, которые активируют спинномозговые мотонейроны), так и спинальных интранейронов.
Наконец, завершая обсуждение вопроса о диабетической миелопатии, следует остановиться на достаточно распространенном термине "диабетический псевдотабес". Анализ нашего клинического материала свидетельствует о нецелесообразности сохранения этого термина. Действительно, ни у одного из 6520 больных мы не наблюдали полной картины спинной сухотки. Вместе с тем описаны моносимптомные формы спинной сухотки, которые, например, проявляются только выпадением коленных рефлексов. Поскольку последние снижались у 50,8% наших больных с дистальной полиневропатией, а полной картины спинной сухотки не было ни у одного больного, то мы могли бы диагностировать "диабетический псевдотабес" у половины больных с дистальной полиневропатией, или более чем у 1/4 всех больных диабетом.
Резюмируя данные, мы приходим к выводу об ошибочности мнения тех авторов, которые отрицают наличие диабетического поражения центральной нервной системы. Из представленного материала видно, что центральная невропатия закономерно возникает в виде стойких органических изменений центральной нервной системы прежде всего при длительном тяжелом диабете и особенно при его лабильном течении, а также при наличии церебральных сосудистых нарушений. Однако, помимо таких стойких изменений, центральная невропатия включает, как мы полагаем, и преходящие расстройства, возникающие при кетоацидотических, гипогликемических и других состояниях, поскольку такие расстройства: а) обусловлены или диабетом или его лечением, б) нередко при диабете протекают атипично, в) часто оставляют стойкие изменения в центральной нервной системе.
В заключение сформулируем основную клинико-морфологическую закономерность развития центральной невропатии: время появления, темп развития и степень выраженности поражения центральной нервной системы находятся в прямой зависимости от степени тяжести диабета, лабильности его течения и наличия церебральных сосудистых нарушений. Клинико-морфологические и электрофизиологические проявления церебральной патологии существенно различаются при кетоацидотической, гипогликемической, ацидозо-гипогликемической, ангиопатической и смешанной формах энцефалопатии. Чаще других при этом поражаются структуры лимбико-ретикулярного комплекса (особенно ядра гипоталамуса), затем подкорковые узлы и некоторые слои новой коры. На поздних стадиях развития резко выраженной энцефалопатии с различной интенсивностью страдает большинство структур головного мозга и нарушаются все его функции. Наиболее ранима при этом высшая нервная деятельность, а наименее ранима моторная функция.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Прихожан
Среди наблюдавшихся нами 6520 больных клинически грубая патология спинного мозга была выявлена лишь у 7 (0,1%) больных. Из них у 3 больных нижний спастический парапарез развился после травмы позвоночника, у 2 прогрессирующие спинальные нарушения отмечались в рамках мозжечково-пирамидной дегенерации (в одном случае это заболевание появилось за 2 года до выявления диабета, а в другом на фоне тяжелой формы диабета). Наконец, у одного больного на фоне выраженного диффузного атеросклероза остро возник нижний спастический парапарез, а у другого в период тяжелого гипертонического криза вялый верхний парапарез. Последний больной находился под наблюдением ряда клинических стационаров. Данные о динамике развития процесса, а также результаты ЭМГ-исследования позволили нам предположить у него гематомиелию. Таким образом, в этой группе, включающей 7 наблюдений, связь резко выраженной спинальной патологии с диабетом в 4 случаях полностью отсутствует, а в 3 других сомнительна.
Следующую группу составляли те больные с проксимальной амиотрофией, у которых при ЭМГ-исследовании выявились четкие признаки переднерогового процесса.
Значительно более многочисленной является группа больных со слабо выраженной спинальной патологией. К этой группе мы относим больных со спинальной формой импотенции, а также больных с заметным снижением силы в проксимальных отделах конечностей (без четкой амиотрофии этих отделов), у которых при электромиографии выявляются признаки поражения клеток переднего рога спинного мозга.
Наконец, у некоторых больных с тяжелым нестабильным диабетом (особенно перенесших повторные гипогликемические комы) с помощью ЭМГ удается обнаружить субклиническую стадию поражения спинного мозга.
Изложенные данные позволили нам прийти к выводу, что поражение спинного мозга при диабете (диабетическая миелопатия) выявляется относительно часто при электрофизиологических и гистологических исследованиях и особенно у больных с тяжелым длительным нестабильным диабетом (прежде всего у перенесших гипогликемические комы), а также у больных пожилого возраста с выраженным атеросклерозом. В основном диабетическая миелопатия протекает субклинически или со слабо выраженной клинической симптоматикой. Обычно у этих больных более массивная патология периферических нервов, а нередко и церебральные нарушения маскируют менее выраженную спинальную патологию. Последняя может быть выявлена только при тщательном клинико-ЭМГ исследовании больных. При возникновении у больного диабетом клинически выраженных признаков спинальной патологии речь, как правило, идет о сопутствующем заболевании.
Этот вывод в дальнейшем был подтвержден в ряде исследований. В частности, данные об отрицательном влиянии нестабильного течения диабета и особенно инсулиновых гипогликемии на состояние спинного мозга были подтверждены с помощью методов стимуляционной электромиографии, использованных Г. А. Гайдиной и соавт., а также нами в совместной работе с С. П. Лазаревой и Л. Н. Щербачевой.
В этой работе нами было обследовано 26 детей, страдающих диабетом, и в качестве контроля 42 здоровых ребенка того же возраста. Показатели рефлекторной деятельности спинного мозга регистрировали на 4-канальном миографе. Изучались рефлекторный (Н-) и моторный (М-) ответы камбаловидной мышцы, вызванные электрической стимуляцией большеберцового нерва в подколенной ямке прямоугольными импульсами длительностью 0,1-2 мс. Восстановление возбудимости мотонейронов тестировали методом парных стимулов, вызывающих максимальный Н-ответ. Исследовался также рефлекторный (Т-) ответ на растяжение ахиллова сухожилия дозированными ударами электромагнитного молоточка при жестко фиксированной стопе. Вызванные ответы отводили накожными биполярными электродами с межэлектродным расстоянием 2 см. Запуск электромагнитного молоточка и парную стимуляцию большеберцового нерва производили с помощью японского стимулятора.
Было выявлено, что у больных детей со стабильным течением диабета существенно снижена по сравнению со здоровыми исследуемыми возбудимость сегментарных мотонейронов. В то же время у больных, перенесших гипогликемические комы, отмечается повышение возбудимости сегментарных мотонейронов.
Что же касается причин снижения возбудимости сегментарных мотонейронов при стабильном течении диабета, то одной из них является выявленное у этих больных снижение скорости распространения возбуждения по афферентным волокнам большеберцовых нервов. Оно, вероятно, приводит к замедлению, ослаблению и дисперсности прихода нервных импульсов к различным мотонейронам. При наличии диабетической полиневропатии такое снижение обусловлено структурными нарушениями аксона и его оболочек, а при непродолжительном диабете - выраженными (особенно при декомпенсации диабета) обменными диабетическими расстройствами. Кроме того, следует иметь в виду обнаруженное при экспериментальном аллоксановом диабете уменьшение синтеза и выделения медиатора в первичных афферентных терминалях, что связано при непродолжительном диабете с обменными расстройствами, а при более длительном со структурными нарушениями пре- и постсинаптического звена моносинаптической передачи.
Говоря о спинальных нарушениях при диабете, нужно указать и на тяжелые, но преходящие расстройства функции спинного мозга, которые наблюдаются при диабетических и гипогликемических комах, а также в остром периоде мозгового инсульта. В большинстве случаев при этом отмечается атонический тип комы. Возникновение при последней симптоматики спинального шока, по-видимому, связано с блокадой супраспинальных влияний (главным образом облегчающих). Что же касается развития спинальных нарушений при гипогликемической коме, протекающей с гиперкинетическими явлениями (повышением мышечного тонуса, тоническими судорогами и др.), то мы наблюдали их в основном у больных с нарушением клинических проявлений гипогликемии. Вот почему механизм появления указанных гиперкинетических явлений мы связываем с поражением предшествующими гипогликемиями как лимбико-ретикулярных структур мозга (и прежде всего структур, тормозящих те нейроны продолговатого мозга, которые активируют спинномозговые мотонейроны), так и спинальных интранейронов.
Наконец, завершая обсуждение вопроса о диабетической миелопатии, следует остановиться на достаточно распространенном термине "диабетический псевдотабес". Анализ нашего клинического материала свидетельствует о нецелесообразности сохранения этого термина. Действительно, ни у одного из 6520 больных мы не наблюдали полной картины спинной сухотки. Вместе с тем описаны моносимптомные формы спинной сухотки, которые, например, проявляются только выпадением коленных рефлексов. Поскольку последние снижались у 50,8% наших больных с дистальной полиневропатией, а полной картины спинной сухотки не было ни у одного больного, то мы могли бы диагностировать "диабетический псевдотабес" у половины больных с дистальной полиневропатией, или более чем у 1/4 всех больных диабетом.
Резюмируя данные, мы приходим к выводу об ошибочности мнения тех авторов, которые отрицают наличие диабетического поражения центральной нервной системы. Из представленного материала видно, что центральная невропатия закономерно возникает в виде стойких органических изменений центральной нервной системы прежде всего при длительном тяжелом диабете и особенно при его лабильном течении, а также при наличии церебральных сосудистых нарушений. Однако, помимо таких стойких изменений, центральная невропатия включает, как мы полагаем, и преходящие расстройства, возникающие при кетоацидотических, гипогликемических и других состояниях, поскольку такие расстройства: а) обусловлены или диабетом или его лечением, б) нередко при диабете протекают атипично, в) часто оставляют стойкие изменения в центральной нервной системе.
В заключение сформулируем основную клинико-морфологическую закономерность развития центральной невропатии: время появления, темп развития и степень выраженности поражения центральной нервной системы находятся в прямой зависимости от степени тяжести диабета, лабильности его течения и наличия церебральных сосудистых нарушений. Клинико-морфологические и электрофизиологические проявления церебральной патологии существенно различаются при кетоацидотической, гипогликемической, ацидозо-гипогликемической, ангиопатической и смешанной формах энцефалопатии. Чаще других при этом поражаются структуры лимбико-ретикулярного комплекса (особенно ядра гипоталамуса), затем подкорковые узлы и некоторые слои новой коры. На поздних стадиях развития резко выраженной энцефалопатии с различной интенсивностью страдает большинство структур головного мозга и нарушаются все его функции. Наиболее ранима при этом высшая нервная деятельность, а наименее ранима моторная функция.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Прихожан