Боль в животе у ребенка

При болях в животе у детей необходимо в каждом случае тщательно собирать анамнез и повторно проводить местное обследование с тем, чтобы выявить ранние стадии заболевания, а не диагностировать его, когда уже имеется острый живот или неоперабельная опухоль.

При собирании анамнеза обращают внимание на время возникновения и течение болей, характер жалоб. Из-за склонности к панике и внушаемости со стороны окружающих у детей определить причину боли по ее локализации намного труднее, чем у взрослых. Иногда постановке диагноза помогает возраст больного (например, пупочные колики и др.).

Характер болей не всегда способствует диагностике: продолжительные боли наблюдаются только у старших детей. Если боли локализуются в эпигастрии и усиливаются при пальпации, это чаще гастрит, а если иррадиирующие в живот продолжительные боли усиливаются при надавливании в области почек, то это чаще пиелит или гидронефроз. Боли в области правого гипогастрии реже бывают при холецистите.

В большинстве случаев боли в животе переменной интенсивности чередуются, с безболезненными периодами. Особенно часто коликоподобная боль обусловлена дилатацией или усиленной перистальтикой кишечника или полых органов.

Важно попытаться локализовать боль: диффузные боли или боли, усиливающиеся при отнятии руки, указывают на вовлечение в процесс брюшины. При болях в животе с одновременными болями в области предплечья и руки следует искать заболевание в области диафрагмы, печени, селезенки или желудка. Помощь в определении локализации болей оказывают зоны Геда: болевые импульсы афферентных висцеральных нервов в отдельных сегментах спинного мозга переходят на чувствительные волокна кожи, в связи с чем соответствующие сегменты последней обнаруживают повышенную чувствительность к тактильному и болевому раздражению.
 

Боли в животе при системных заболеваниях

У детей возможны боли в животе при всех лихорадочных заболеваниях и заболеваниях соседних или отдаленных органов, а также при болезнях обмена веществ и гормональных нарушениях. При системных заболеваниях, как правило, отсутствуют болезненность и напряжение мышц при надавливании; более того, при пальпации боли даже уменьшаются. Субъективная локализация боли у детей не имеет большого значения, за исключением тех случаев, когда болезненность в определенном месте при надавливании или даже при отнятии руки постоянна и подтверждается объективными симптомами.

Пупочные колики. Эти колики так часто встречаются у чувствительных и вегетативно лабильных детей в возрасте 4-12 лет, что иногда даже серьезные причины распознаются с опозданием. Типичны следующие симптомы:

1. Рецидивирующие коликоподобные боли, большей частью вокруг пупка, но могут быть и в других областях живота.

2. Возникают они или во время приема пищи, или непосредственно после него под влиянием аффекта.

3. Комбинируются с вегетативными симптомами (бледность, синева под глазами, испарина, выраженный дермографизм, рвота). Диагноз пупочных колик ставят только после исключения других причин. Диагноз косвенно подтверждается терапевтическим эффектом спазмолитических и транквилизирующих средств.

Эпидемическая миалгия. Коликоподобные боли в животе такой интенсивности (часто сильнее выраженные справа), что могут затруднять дифференциальную диагностику с инвагинацией и аппендицитом (абдоминальная форма - псевдоаппендицит). Заболевания окружающих преимущественно в осенне-летний период облегчают диагностику.

Анафилактоидная пурпура Шенлейна-Геноха. Если абдоминальная форма болезни Шенлейна-Геноха начинается сильными болями в животе, то на диагноз указывают положительная бензидиновая проба (80%) в кале, кровавые рвота и понос, эритроцитурия, начинающаяся экзантема. Наличие этих симптомов позволяет повременить с лапаротомией (подозрение на аппендицит). Но при анафилактоидной пурпуре могут быть инвагинация и гангрена кишечника.

Приступообразные сильные эпигастральные боли без точной локализации могут быть при гипертонических кризах, обусловленных феохромоцитомой, или при печеночной форме порфирии.

Боли в верхней части живота, обусловленные внебрюшными причинами

Нижнедолевая пневмония. Синхронные с дыхательными экскурсиями грудной клетки боли, усиление болей в животе при кашле.

Пищеводный рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Указанием на данное заболевание могут быть приступы болей в области мечевидного отростка, отдающих в область сердца и желудка и успокаивающихся после приема молока.

Мышечная боль при утомлении. Боли в животе при болезнях, протекающих с сильным кашлем или рвотой, могут быть миогенными. Конечно, в таких случаях необходимо искать грыжи белой линии живота между пупком и мечевидным отростком (надпупочная, эпигастральная). Это может быть истинная грыжа или пролапс преперитонеального жира (ложная эпигастральная грыжа). Те и другие могут вызывать боли, даже коликоподобные. При объективном исследовании путем пальпации обнаруживается местная боль.

Боли в верхней части живота, обусловленные внутрибрюшными причинами

Гепатит. Начальным симптомом у детей часто бывают сильные боли в правом эпигастрии, иногда иррадиирующие в подвздошную ямку, в связи с чем подозревают аппендицит. Боль также может быть опоясывающей или иррадиировать в спину, в связи с чем возникает подозрение на заболевание почек.

Абсцесс печени. Часто дает боли при надавливании на увеличенную печень и отраженные боли в правой лопатке. Дополнительно: субфебрильная, ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

Поддиафрагмальный абсцесс. Боли справа или слева вверху животах иррадиацией в соответствующую лопатку, усиливающиеся при пальпаторном давлении на апертуру грудной клетки.

Диагностика: рентгенологически ограниченная подвижность диафрагмы и высокое ее стояние на стороне локализации абсцесса. При абсцессе справа - низкое стояние печени.

Застойная печень. Коликоподобные боли у детей часто могут быть первым симптомом застойной печени вследствие острой правожелудочковой недостаточности, обусловленной миокардитом, перикардитом или тяжелым процессом в легких (пневмония, пневмоторакс, фиброз легких). Печень всегда увеличена и болезненна при пальпации. Выражен метеоризм.

Холецистит. Заболевания желчного пузыря у детей грудного возраста проявляются неспецифически: отсутствие аппетита, легкая лихорадка, лейкоцитоз, понос, слабая желтуха, редко четкая локальная болезненность при пальпации. У маленьких детей симптоматика может быть драматичной: озноб, лейкоцитоз, коликоподобные боли во всем животе, периумбиликально, в правом подреберье, реже также чувствительность при надавливании на печень, часто легкая желтуха. Лишь у детей школьного возраста с калькулезным холециститом или холециститом другой этиологии наряду с симптомами бактериальной инфекции есть ясное ощущение боли при пальпации в области желчного пузыря, сопровождающееся дефансом.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Боли в верхней части живота или в области пупка нередко являются первым симптомом заболеваний, сопровождающихся диареей. Типично: обложенный язык, прослушиваются выраженные кишечные шумы, гиперперистальтика, позднее - понос.

Гастрит. Боли в желудке, чувство распирания и тяжести, усиливающиеся после приема пищи, являются у детей признаками гастрита. Одновременно наблюдается отсутствие аппетита, отрыжка, иногда рвота, запор или понос.

Диагностика: рентгенологическое исследование - обилие желудочного сока и нерезко расширенные, сильно извитые складки слизистой оболочки. Изменения также распространяются на двенадцатиперстную кишку и верхний отдел подвздошной кишки (гастроэнтерит). Помимо утолщенного рельефа слизистой оболочки, наблюдается атипичная перистальтика. В целом рентгенологические данные неспецифичны.

Атипичный аппендицит. Сильные, часто коликообразные боли справа в верхней части живота с отчетливой болевой точкой и усилением болезненности при отнятии руки могут быть симптомами воспаления высоко расположенного аппендикса. При локализации болевой точки вблизи правого изгиба толстой кишки или корня печени почти невозможно дифференцировать с холециститом.

Мезентериальный лимфаденит. Причиной аппендицитоподобных жалоб может быть также ретикулярный лимфаденит, вызванный псевдотуберкулезными пастереллами.

Диагностика: обнаружение возбудителя в крови и лимфатических узлах, возрастающий титр агглютининов в крови.

Ярко выраженные боли в верхней половине живота вызываются регионарным энтеритом (болезнь Крона), язвенным колитом, дивертикулитом и туберкулезом, если поражены атипичные отрезки кишечника.
 
Язвы желудка и кишечника. Боли в верхней половине живота по средней линии или слева от нее, усиливающиеся при пальпации и четко локализующиеся в эпигастральном углу, а также наличие кожной гиперестезии слева от II грудного позвонка в соответствующей зоне Геда указывают на язву желудка.

Боли, связанные с язвой желудка, усиливаются во время приема пищи.

Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны боли натощак, ночью и после длительного воздержания от приема пищи. При этом наблюдается локальная болезненность при пальпации в правом подреберье, иногда во всей правой половине живота. У маленьких детей установить локализацию болей трудно. Но и у них бывают ночные боли в верхней половине живота, тошнота, рвота, кровавая рвота, кровь в кале. У детей грудного возраста язва чаще всего манифестирует прогрессирующей кровавой рвотой. Детей любого возраста из семей, отягощенных язвенной болезнью, следует рассматривать как предрасположенных к язве, особенно если речь идет о детях, чувствительных и гиперреактивных.

Диагностика: ФГДС, рентгенологическое исследование, исследование кала на скрытую кровь.

Боли в нижней части живота

Острый аппендицит. У детей это одна из самых трудных дифференциально-диагностических проблем. Боязнь пропустить аппендицит часто мешает объективной оценке результатов исследования и приводит к необоснованной лапаротомии.

Типичные симптомы: вначале рецидивирующие нерегулярные приступы болей по всему животу, часто также в эпигастрии или в области пупка, которые медленно концентрируются в правой нижней части живота и затем становятся непрерывными. Локализация болевой точки при надавливании зависит от расположения аппендикса; чаще это точка Мак-Бернея (середина линии между пупком и верхней передней подвздошной Остью), может быть точка Кюммеля (на той же линии, но ближе к пупку) или точка Ланца (правая треть прямой, которая соединяет обе передние верхние подвздошные ости).

Дополнительные симптомы: боль в правой илеоцекальной области при поглаживании толстой кишки в направлении к слепой вниз (симптом Ровсинга).

Боль в правой поясничной области, выявляемая следующим приемом: лежащему на спине больному поднимают правую прямую ногу и просят зафиксировать ее в таком положении, после чего ногу внезапно отпускают.

Исследование живота: сильная болевая реакция при надавливании в точке Мак-Бернея, при пальпации рефлекторное напряжение брюшной стенки внизу живота справа или всей области между краем ребер и гребнем подвздошной кости справа. Ректальное исследование (всегда необходимо проводить при подозрении на аппендицит!): напряжение справа внизу живота - один из самых ранних признаков реакции брюшины в области аппендикса (перитифлит). Исчезает брюшной рефлекс справа. Несколько часов спусти после начала заболевании отмечается типичная боль при прекращении давления (симптом Блюмберга). Болезненность при потягивании правого яичка. Усиление болей при подпрыгивании, особенно на правой ноге. При атипичном расположении отростка болевая точка может быть в правой эпигастральной области (высокое расположение аппендикса) или над левой подвздошной ямкой (при обратном расположении органов).

Внимание: внезапное прекращение приступов болей и отсутствие пальпаторных симптомов - ранний признак перфорации отростка до того, как начался перитонит.

Особенно трудна диагностика аппендицита у грудных детей. Диагноз чаще ставится после перфорации в стадии перитонита. Перфорированный отросток может быть в грыжевом мешке (паховая грыжа) даже в первые месяцы жизни.

Менее надежными симптомами аппендицита являются: тошнота, рвота, запор, понос, лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ (не ранее, чем спустя 24 ч). В сомнительных случаях помогает исследование ребенка в положении на правом боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах правой ногой.

Частые диагностические ошибки: начинающийся энтерит, перитонизм при кетоацидозе (кетонемическая рвота, диабетическая прекома, тяжелый метаболический ацидоз).

Хронический аппендицит. Хронический аппендицит часто ошибочно диагностируют при неясных болях и делают ненужную аппендэктомию. Учитывая опасность послеоперационных осложнений или спаечной болезни, аппендэктомию, произведенную без достаточных оснований, нельзя считать безобидной.

При подлинном хроническом аппендиците речь идет об остаточном синдроме консервативного лечения острого аппендицита с образованием спаечного конгломерата в области локального перитонита или перитифлита с инкапсулированным абсцессом. В этих случаях имеются признаки хронического воспаления (повышенная СОЭ, возможен лейкоцитоз или сдвиг лейкоцитарной формулы влево) и такие общие симптомы, как тошнота, отсутствие аппетита, локальные боли. Рентгенологические данные неспецифичны.

Мезентериальный лимфаденит. Интермиттирующие, часто диффузные боли внизу живота или локализованные вокруг пупка, иногда с напряжением брюшной стенки. Температура 38-39°С, лейкоцитоз.

Этиология: кишечная инфекция или неспецифическое вирусное заболевание, сопровождающееся увеличением лимфатических узлов. Иногда рентгенологически определяется дефект заполнения.

Абсцедирующий ретикулярный лимфаденит. Боли справа внизу живота, как при аппендиците, тошнота, запор или понос, повышение температуры. Возможны гепато- и спленомегалия, лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Во время лапаротомии находят увеличенные пакеты лимфатических узлов протяженностью от слепой кишки до корня брыжейки, которые могут абсцедировать. Гистологически - ретикулярная пролиферация, лейкоцитарная инфильтрация, обусловленная пастеровской псевдотуберкулезной палочкой.

Диагностика: тест агглютинации с сывороткой.

Спастическая колика. Сильные схваткообразные боли из-за спастического сокращения восходящего или нисходящего отдела ободочной кишки могут сопровождаться запором.

Диагностика: нормальная рентгенологическая картина толстой кишки, иногда гаустрация.

Дифференциально-диагностическое обоснование: успешное лечение препаратами эрготамина.

Дивертикулы кишечника. При воспалении дивертикула возникают рецидивирующие боли в нижней части живота (область сигмовидной или восходящей ободочной кишки), в верхней его части или вокруг пупка (поперечная ободочная или подвздошная кишка). Множественные дивертикулы крайне редки.

Другие симптомы: субфебрильная температура, слизь и кровь в. нормальном в других отношениях кале. При запоздалом диагнозе лимфогенный перитонит, перфорация, инвагинация, рубцы, стенозы с механическим илеусом.

Диагностика: рентгенологическое исследование - двойное контрастное изображение.

Болезнь Крона. Рецидивирующие коликоподобные боли, возникающие преимущественно справа внизу живота или в правом гипогастрии, реже в эпигастрии или вокруг пупка. Локализованные боли при пальпации, а также тяжевидное напряжение в пораженной области.

Общие симптомы: субфебрильная температура, повышенная СОЭ, анемия, иногда эозинофилия и признаки гиперергии в виде узловатой эритемы, летучей полиморфной экзантемы, жалобы на боли в суставах; снижение массы тела, анорексия, периодические поносы, скрытая кровь в кале.

Диагностика: рентгенологически - утолщение слизистой оболочки до полного отсутствия рельефа вследствие набухания лимфатических фолликулов и пейеровых бляшек, а также ее изъязвления и отека. Возрастающая ригидность пораженного отрезка кишечника, затем нарушение перистальтики вплоть до сегментоподобного стеноза в этой области, обусловленного фиброзно-цирротическим перерождением кишечной стенки, с престенотическим расширением просвета кишечника.

Колит. Сильные коликообразные боли в животе слева в гипогастрии и в области нисходящей ободочной кишки могут сопровождаться напряжением брюшной стенки и вегетативными симптомами. Чаще у детей школьного возраста, реже у маленьких. Позднее - отхождение слизи, кал в "слизистом футляре", иногда примесь крови и периодически спастический запор.

Диагностика: рентгенологическое исследование - спазмы в нисходящей части ободочной и сигмовидной кишке без дефекта слизистой оболочки. Микроскопически - в слизи кала кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофильные гранулоциты.

Язвенный колит. Разлитые или коликообразные боли внизу живота слева, болезненность толстой кишки при пальпации. Характерны сильные тенезмы, жидкий стул со слизью и кровью или наложение слизи и крови на каловые массы нормальной консистенции.

Диагностика: ректоскопия - темно-красная, легко кровоточащая слизистая оболочка, позже язва с красным валиком и наложением фибрина.

Рентгенологическое исследование: плотные складки слизистой оболочки, а при двойном контрастировании - язва и разрастание слизистой оболочки вплоть до псевдополипоза. Неподвижность или ограниченная подвижность толстой кишки, отсутствие гаустрации, неравномерный рельеф слизистой оболочки с зернистостью.

Другие причины рецидивирующих болей в животе

Рецидивирующие боли могут вызывать следующие заболевания: нарушение проходимости кишечника, запор, облитерация, дивертикул Меккеля, общая брыжейка, опухоли, инфекции мочевых путей, абсцесс в области поясничной мышцы.

Преходящее нарушение проходимости диагностируется только рентгенологически. Существенную помощь могут оказать анамнестические данные: копростаз в левой подвздошной области, разрешаемый только оперативно (облитерация), кровь в кале (дивертикул Меккеля), исчезновение болей в положении на животе (незавершенный поворот, общая брыжейка).

Редкие причины болей в животе у детей

Синдром Мура. Резкие пароксизмальные, чаще разлитые по всему телу боли с клоническими судорогами мышц живота без потери сознания. При этом наблюдаются вегетативные симптомы (бледность, потливость, тошнота, рвота, усиленная перистальтика). Патологическая кривая ЭЭГ.

Острая ревматическая лихорадка. Может начинаться псевдоперитонитом или псевдоаппендицитом.

Синдром слепой кишечной петли. Рецидивирующие боли в животе с усиленной перистальтикой кишечника, метеоризмом, тошнотой, рвотой, поносом; позднее присоединяется гипотрофия с гипопротеинемией, гиперхромной анемией, гиповитаминозом и нарушением баланса электролитов, обусловленным застоем кишечного содержимого в верхних двух третях топкой кишки вследствие стриктуры кишечника или разъединения петель кишечника.

Синдром Бреннемана. Псевдоаппендицит с болями в животе, тошнотой, рвотой, перитонизмом при вирусной инфекции верхних дыхательных путей вследствие сопутствующего абдоминального лимфаденита.

Синдром Бадда-Киари. Боли в эпигастрии и правом подреберье, значительное увеличение печени, обусловленные закупоркой печеночных вен.

Карциноидный синдром. Рецидивирующие боли в животе, спазм кишечника, симптомы непроходимости, диарея, преходящая гиперемия кожи с ощущением жара и астмоподобным нарушением дыхания (синдром Кассиди-Шольте) обусловлены наличием опухоли, продуцирующей 5-гидрокситрипамин или серотонин.

Диагностика: обнаружение уксуснокислого 5-гидроксииндола в моче, высокий показатель в крови 5-гидрокситриптамина.

Синдром Килайдити. Боли в верхней части живота, отдающие в лопатку, метеоризм, анорексия, рвота, обусловленная интерпозицией толстого кишечника между печенью и диафрагмой.

Синдром Спайре. Колики, запор, затем язвенный стоматит, дистрофия зубной эмали ("изъедена молью"), выпадение волос, дистрофия ногтей, парестезии, фибрилляции мышц обусловлены хроническим отравлением фтором.

Синдром Кросби. Приступообразные боли в животе во время гемолитических кризов при наследственной несфероцитарной гемолитической анемии с порфиринурией.

Синдром Менетрие. Боли в верхней половине живота, как при гастрите, позднее синдром потери белка.

Синдром Ормонда. Коликоподобные боли в области почек с иррадиацией в пах обусловлены прогрессирующим ретроперитонеальным фиброзом с образованием рубцов вокруг мочеточников и кровеносных сосудов. Нарастающая компрессия в средней и нижней трети одного или обоих мочеточников приводит к гидронефрозу и непроходимости.

Синдром Пайра. Тупые боли и колики в левом подреберье, иррадиирующие в плечо, и частичная непроходимость вследствие аномального расположения толстой кишки и заострения левого изгиба ободочной кишки.

Синдром Пейтца-Егерса. Колики и симптомы непроходимости, обусловленные полипозом кишечника. Характерны пигментные пятна на лице, похожие на веснушки.

Синдром диафрагмального нерва. Болезненность при пальпации и метеоризм в верхней части живота с иррадиацией болей в плечо вследствие высокого стояния диафрагмы.
 
Синдром острой порфирии. Колики, острый живот, кишечная непроходимость после приема некоторых медикаментов у детей с порфирией. Самопроизвольное мочеиспускание, после стояния моча больных на свету постепенно краснеет.

Синдром Сигаля-Каттана-Маму. Приступообразные боли в животе вплоть до картины острого живота, рецидивирующие повышения температуры с артралгиями и признаками почечной патологии (протеинурия, эритроцитурия, повышение артериального давления и высокое содержание остаточного азота). Полисерозит. Наследуемый признак.

Тетания. Возможны изолированные острые колики в животе, снижение содержания кальция в сыворотке крови.

Синдром Золлингера-Эллисона. Гиперацидный гиперсекреторный гастрит и рецидивирующие язвы обусловлены неинсулинпродуцирующей опухолью поджелудочной железы.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Г. Эвербек