Пневмоторакс у детей, симптомы и лечение

Пневмоторакс обнаружен у 1% новорожденных, но только у 10% из них развиваются клинические признаки. Эта патология сопровождает легкую форму гемолитической болезни новорожденных в 5% случаев, однако частота возрастает до 10-20%, если применяют дыхание под постоянным положительным давлением, и до 20-40% - при механической вентиляции, особенно с положительным давлением в конце выдоха. Пневмоторакс может осложнить течение преходящего тахипноэ в 10% случаев и аспирацию мекония в 40%.

Патофизиология

Действие пневмоторакса па сердце и легкие зависит от его выраженности, скорости прогрессирования и основного легочного заболевания. У больного возникает тахипноэ, уменьшается дыхательный и общий объем легких, нарушаются вентиляция и перфузия, - все это ведет к внутрилегочному шунтированию. Вследствие повышения сопротивления легочных сосудов образуются экстрапульмональные шунты.

Небольшой пневмоторакс сопровождается увеличением сердечного выброса в сочетании с учащением сердцебиений, повышением пульсового и артериального систолического давления. Однако при нарастании пневмоторакса сердечный выброс надает, причем между этими 2 явлениями существует тесная обратная корреляция. Ухудшение сердечного выброса зависит от трех факторов, каждый из которых обусловливает повышение сопротивления легочных сосудов и центрального венозного давления. Это смещение средостения, спадение легочной ткани и сдавление внутригрудных сосудов. В свою очередь брадикардии и гипотензия отрицательно сказываются на церебральном кровотоке, поскольку у новорожденного с нарушением дыхания, по-видимому, отсутствует ауторегуляция и церебральный кровоток пассивно зависит от системного артериального давления. Почему между пневмотораксом и внутрижелудочковыми кровотечениями существует связь, пока не выяснено. Одним из возможных механизмов является резкое повышение артериального давления и скорости мозгового кровотока посте быстрой эвакуации газа из плевральной полости при напряженном пневмотораксе.

Симптомы пневмоторакса

У большинства новорожденных со спонтанным пневмотораксом дыхательные расстройства минимальны или вообще отсутствуют. Однако, если пневмоторакс обусловлен болезнью легких пли принудительной вентиляцией, то он часто сопровождается выраженной симптоматикой.

Клиническая картина может развиваться постепенно, в течение нескольких часов, или внезапно, сопровождаясь серьезными функциональными нарушениями. Грудная клетка расширена, определяется повышенный резонанс и укороченное дыхание на пораженной стороне; верхушка сердца смещена в противоположную сторону. Ребенок бледен, возбужден. Живот вздут, брюшная стенка напряжена. Различные гемодинамические нарушения. Часто наблюдается острая или нарастающая гипоксемия.

Диагноз

Трансиллюминация с применением волоконной оптики позволяет диагностировать большие, внезапно развившиеся и угрожающие жизни пневмотораксы, которые требуют немедленных лечебных мер. Если этот метод выявляет подозрительные зоны, а состояние новорожденного остается стабильным, следует подтвердить диагноз рентгенологически, прежде чем начинать лечение. Большой пневмоторакс легко распознается по воздуху, отграничивающему легкое вдоль его латерального края. При малом пневмотораксе воздух может скопиться в передней части плевральной полости, если новорожденный лежит па спине, и единственный рентгенологический признак в таких случаях повышенная прозрачность легочной ткани на пораженной с стороне. При напряженном пневмотораксе купол диафрагмы на ипсилатеральной стороне уплощается или даже инвертирует, межреберные промежутки выбухают, а плевральная полость может выпячиваться в передневерхнюю часть средостения. Иногда пневмоторакс выявляется только медиально в виде прилегающей к сердцу серповидной зоны повышенной прозрачности. В таких случаях необходимо сделать снимки в боковой проекции. Латеральный снимок также позволяет выявить пневмомедиастинум, сопровождающий пневмоторакс в 25% случаев. Если причина пневмоторакса неясна, следует подумать о гипоплазии легких и аномалии строения почек, даже если нет типичных изменений лица (синдром Поттера).

Лечение

Решение о проведении клинического наблюдения, дыхании чистым кислородом ("вымывание" азота), использовании аспирации иглой или дренажа для ликвидации пневмоторакса принимается в зависимости от состояния больного. Аспирация воздуха иглой показана при спонтанном пневмотораксе (если есть симптоматика) или как временная мера при напряженном пневмотораксе. В последнем случае или при искусственной вентиляции требуется введение дренажной трубки, соединенной с водоструйным насосом, для создания отрицательного давления в плевральной полости (10-20 см вод. ст.). Дренаж вводят в переднюю часть плеврального пространства через торакостому; движение троакара следует производить очень осторожно, чтобы не перфорировать легкое. Повышенный выброс вазопрессина в кровь вследствие пневмоторакса требует контроля за потреблением жидкости с целью предупреждения неадекватного положительного водного баланса. Дренажную трубку осторожно удаляют, когда легкое расправилось и воздух не поступает через нее по крайней мере в течение 24 ч. Если новорожденный страдает какой-либо патологией легких или находится на искусственном дыхании, то отсасывание прекращают, трубку пережимают и удаляют ее в последующие дни.

Прогноз

Показатели летальности при пневмотораксе зависят главным образом от наличия и характера патологии легких, а также от степени зрелости новорожденного. При гемолитической болезни показатель смертности возрастает в 2 раза (достигает 31%), если она осложнена пневмотораксом. Прогноз пневмоторакса при значительной недоношенности (масса тела при рождении менее 1000 г), как правило, плохой.

Читать далее Острый пневмоторакс, Латентный пневмоторакс
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Виктор Ю