Рубромикоз или руброфития у детей, лечение
Рубромикоз или руброфития - это микоз, обусловленный красным трихофитоном (Т. rubrum), занимает значительное место среди грибковых заболеваний в РФ и странах Европы. Вирулентность этого гриба обусловлена его высокой ферментативной активностью, вследствие чего он поражает гладкую кожу на всем протяжении кожного покрова, ногти кистей и стоп, пушковые волосы. От Т. mentagraphytes var. interdigitale красный трихофитон отличается слабой уреазной активностью, изменяя окраску индикатора питательной среды в поздние сроки. Возбудитель рубромикоза Т. rubrum подразделяют по культуральным особенностям на гипсовидные, пушистые и бархатистые варианты. При изучении цикла развития культур всех вариантов красного трихофитона в сканирующем электронном микроскопе обнаружено, что гипсовидный вариант обладает более выраженной репродуцирующей активностью, которая сочетается с высокой вирулентностью. Четко установлены антропофильность Т. rubrum, его высокая агрессивность, вследствие чего после 1945 г. он стал ведущим возбудителем микозов стоп не только в нашей стране, но и в Европе и Америке. В настоящее время в РФ на рубромикоз приходится от 60-70 до 90% всех случаев микоза стоп, а его генерализованные формы составляют 15-20 % по отношению к рубромикозу стоп и кистей. Инфицирование происходит теми же путями, что и при эпидермофитии.
Патогенез руброфитии. Существенное значение принадлежит эндогенным факторам, нарушениям углеводного обмена, эндокринным и неврологическим изменениям, диспротеинемии. Функциональная недостаточность системы Т- и В-лимфоцитов и высокая степень сенсибилизации специфическим антигеном подтверждены низким уровнем трансформации лимфоцитов в бласты. Установлены высокие титры антител в реакции пассивной гемагглютинации при низких титрах в реакции связывания комплемента.
Симптомы рубромикоза. Дети болеют рубромикозом в основном в возрасте 7-15 лет, несколько чаще девочки (55,3 %). Изолированное поражение стоп отмечают у 61 % детей и менее а у 32,9 % обследованных одновременно поражены стопы и кисти.. По современной классификации, все клинические формы рубромикоза подразделяют на рубромикоз стоп, рубромикоз стоп и кистей, генерализованный рубромикоз и рубромикоз ногтевых пластинок.
У детей рубромикоз стоп отличается легкой степенью гиперкератоза, преобладанием умеренной эритемы, начинающейся с межпальцевых складок, незначительным отрубевидным или мелкопластинчатым шелушением. Возможны также единичные везикулы или серопапулы. Рубромикоз, в отличие от эпидермофитии стоп, распространяется не только на свод, подошвы, но и на основания пальцев, пятки, постепенно захватывая боковые поверхности стоп и ногти.
Нерациональный гигиенический режим в детском учреждении или семье обусловливает инфицирование не только стоп, но и кистей. Процесс может начинаться с ладоней; заразиться можно не только через предметы, загрязненные возбудителем, но и при прямом контакте с больным человеком, например при рукопожатии. На ладонях, так же как и на подошвах, формируется диффузная слабо-воспалительная эритема с инфильтрацией, сухостью, кольцевидным шелушением, иногда везикуляцией. У детей везикулезные высыпания при руброфитии бывают не только на подошвах и ладонях, но и на боковых поверхностях пальцев стоп и кистей. Одновременное поражение всех межпальцевых складок, ладоней, подошв и всех ногтей (нередко на кистях и стопах вместе) характерно для руброфитии и отличает ее от эпидермофитии.
При поражении только вещества ногтевых пластинок происходит их деформация и изменение окраски (желтовато-серый или серовато-белый оттенок). Различают нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы поражения ногтей. При нормотрофическом изменена только окраска ногтя, иногда рано наступает потемнение его с охровым и желтоватым нюансом, носящее очаговый, линейный или диффузный характер. Поверхностная блестящая пластинка ногтя сохранена, и лишь немного разрыхлен свободный край.
Гипертрофический тип проявляется не только изменением цвета ногтя, но и его утолщением, деформацией, подногтевым гиперкератозом, искривлением и разрушением поверхностного блестящего слоя. Атрофический тип поражения у детей бывает редко, происходит диффузное истончение ногтя вплоть до разрушения большей его части или полного отделения от ногтевого ложа. Течение онихомикоза хроническое, вялое, в эпидемиологическом аспекте это очень опасно, так как не позволяет вовремя распознать заболевание.
Генерализованный рубромикоз возникает поначалу как ограниченное поражение кистей или стоп (иногда одновременно тех и других) или ногтей. Основными факторами, благоприятствующими генерализации инфекции, считают патологию внутренних органов, эндокринной и нервной систем, длительное применение антибиотиков, цитостатиков и глюкокортикоидов, недостаточность иммунитета, трофические изменения кожи. У детей чаще всего вначале поражены крупные складки, формируются эритемато-сквамозные участки с фолликулярными узелками. По преобладанию морфологических проявлений генерализованный рубромикоз условно делят на несколько разновидностей: эритемато-сквамозную (поверхностную), фолликулярно-узловатую (глубокую), экссудативную и эритродермию. Эритемато-сквамозные проявления склонны к периферическому росту, слиянию в кольцевидные участки с микрополициклическими четкими очертаниями и возвышающимся отечно-инфильтрированным, интенсивно гиперемированным бордюром, на котором расположены фолликулярные мелкие узелки, пустулы и серозно-гнойные корки. При фолликулярно-узловатой форме фурункулоподобные или абсцессоподобные очаги расположены в основном на голенях, бедрах, ягодицах и верхних конечностях (вовлечены пушковые волосы). Экссудативная разновидность отличается выраженной отечностью эритематозно-инфильтративных очагов, муковидным шелушением и четкими, слегка возвышенными краями. Диффузное, сливное расположение очагов свойственно рубромикозной эритродермии, при которой полиморфизм элементов может напоминать экзему, нейродермит, парапсориаз или вторичные сифилиды.
Считают, что полиморфизм высыпаний, а также экссудативные и фолликул ярко-узловатые клинические разновидности рубромикоза обусловлены ассоциацией Т. rubrum с другой мико- и микрофлорой. Обобщая данные литературы, О. С. Бочарникова отметила, что чаще всего имело место сочетание с дрожжеподобными грибами рода Candida, с различными плесневыми грибами, с Т. violaceum и Т. mentagraphytes var. interdigitale. Более чем в 70 % случаев находят патогенные кокки, что способствует хроническому, торпидному течению рубромикоза и глубокому, инфильтративно-фолликулярному характеру очагов.
Диагноз руброфитии многообразных форм рубромикоза на основании только клинических симптомов труден и поэтому его подтверждают результатами микроскопического и культурального исследования. Дифференциальный диагноз в связи со свойственным рубромикозу полиморфизмом элементов сыпи проводят со многими дерматозами. Рубромикоз стоп отличают от поражения стоп, обусловленного интердигитальным трихофитоном. В этих случаях культуральное исследование дополняют определением уреазной активности (красный трихофитон, как упоминалось, обладает слабой активностью). Рубромикоз кистей и стоп весьма напоминает дисгидротическую экзему, но отличается от нее асимметричностью поражения, отсутствием стойкого, выраженного мокнутия, серозных колодцев и положительным результатом микологического исследования.
Интертригинозные и эритемато-сквамозные разновидности рубромикоза, особенно локализующиеся в межпальцевых складках кистей и стоп, в крупных складках, надо отличать от кандидоза, кандидамикоза, микробной экземы. Однако для микробной экземы характерны больший полиморфизм элементов, стойкое, длительное мокнутие с серозными колодцами и пустулизацией, а при кандидозе видна мацерация с белесоватым, творожистым налетом. Фолликулярно-узловатую (глубокую) форму дифференцируют с глубокими пиодермитами (фурункул, глубокий фолликулит), инфильтративно-нагноительной трихофитией, узловатой эритемой, индуративной эритемой Базена, узловатыми глубокими васкулитами, папуло-некротическим туберкулезом. Генерализованные, эритродермические разновидности руброфитии надо отличать от экземы, псориаза, нейродермита, вторичных эритродермий. Заключительным этапом дифференциальной диагностики является обязательное микроскопическое и культуральное исследование, которое безошибочно определяет характер поражения.
При всех клинических вариантах с поражением ногтей рубромикоз приходится отличать от поверхностной трихофитии, хронической трихофитии и трихофитии, обусловленной зоофильными грибами. Следует также учитывать кандидоз ногтей и немикотическую патологию (пахионихию Левандовского - Лутца, ониходистрофию обменно-эндокринного генеза и др.).
В связи с чрезвычайным полиморфизмом клинических симптомов рубромикоза, особенно у детей, можно воспользоваться рекомендацией П. Н. Кашкина и Н. Д. Шеклакова о выделении ведущих симптомов для ориентировочного распознавания руброфитии. К ним относятся: одновременное поражение обеих стоп, кистей и ногтей, склонность очагов к группировке с причудливыми «географическими» очертаниями, фестончатость границ, наличие отечного возвышенного прерывистого валика, хроническое течение с обострениями в теплое время года, ухудшение процесса, если больной получает антибиотики, цитостатики и глюкокортикоиды.
Лечение рубромикоза. Очаги гладкой кожи, ладони и подошвы обрабатывают отслаивающими мазями Уайтфилда или Ариевича, смазывают 2 % спиртовым раствором йода с последующим применением мази микозолон, 10-15 % серной мази с 2-3 % концентрацией дегтя или мази Вилькиисона. Вместо отслойки мазью применяют фунгицидно-кератолитический лак.
Лак накладывают ежедневно в течение 3-4 дней на стопу в виде туфельки, после чего делают горячие ванночки с калия перманганатом или натрия гидрокарбонатом для удаления его остатков и отслоившегося рогового слоя. Затем очаги смазывают 2 % спиртовым раствором йода и мазью микозолон или 2-3 % дегтярной мазью, содержащей 10-15 % серы, или мазью Вилькинсона. Применение такого лака обеспечивает герметизацию пораженного участка и способствует более активному действию комплекса препаратов. Детям до 7 лет концентрацию карболовой, молочной, салициловой и уксусной кислот, резорцина и дегтя уменьшают вдвое. При пользовании лаком отпадает необходимость в повторном наложении сложных марлевых повязок с мазями, которые дети плохо переносят.
Если очаги руброфитии располагаются в крупных складках или на гладкой коже с поражением пушковых волос, используют герметизацию участков липким пластырем или молочно-салицилово-резорциновым коллодием. Затем очаги смазывают 2% спиртовым раствором йода и 10% серной, 3% салициловой мазью. Вместо йода можно применять фукарцин, канестен, мультифунгин или нитрофунгин.
Одновременно с наружной терапией назначают противогрибковый антибиотик гризеофульвин-форте - высокодисперсный препарат с хорошей всасываемостью в кишечнике. Суточную дозу рассчитывают по массе тела ребенка (15-16 мг на 1 кг массы тела) и вводят в 3 приема во время еды, запивая растительным маслом. В течение первых 2 недель препарат принимают ежедневно, в последующие 2 недели - через день и в последние 2 недели - 2 раза в неделю. Больным с генерализованным рубромикозом вместе с гризеофульвином-форте назначают концентрат витамина А по 5-10 капель 3 раза в день. При торпидных формах болезни используют биологические стимуляторы - алоэ, пирогенал, аутогемотерапию, повышающие неспецифические механизмы иммуногенеза.
Лечение рубромикозных онихий проводят комбинированно: гризеофульвин внутрь и отслаивающие, кератолитические средства - наружно. Часто этот препарат назначают одновременно с удалением ногтей, однако более рационально применение его после удаления пораженных грибом ногтевых пластинок и подногтевых роговых масс. Ногтевые пластинки удаляют с помощью кератолитических пластырей (20% из мочевины, 10% трихлор-уксусного и 50% салицилового). Предварительно соскоблив блестящую поверхностную пластинку, на ноготь наносят толстым слоем пластырную массу, которую закрывают лейкопластырем. Повязку оставляют на 48 ч. Такую процедуру повторяют 2-4 раза до полного размягчения ногтевой пластинки. При удалении ногтей по Аравийскому мазь с 50 % калия йодидом накладывают толстым слоем под компрессной повязкой. Смену повязки производят через 4-5 дней несколько раз. Размягченные ногти удаляют пинцетом или скальпелем, после чего на ногтевое ложе накладывают фунгицидные пластыри в следующей последовательности: 5 % феноловый, 5 % бетанафтоловый, 7,5 % йодный, 5 % тимоловый и 20 % пирогалловый.
После отслойки ногтевой пластинки ногтевое ложе можно смазывать также 5 % спиртовым раствором йода, фукарцином, нитрофунгином или мультифунгином с последующим наложением серно-дегтярной, гризеофульвиновой мази или мазей микозолон, афунгил, микополицид. После этого назначают гризеофульвин в указанных выше дозах в течение 2 нед ежедневно и на протяжении 8 недель 2 раза в неделю. При противопоказаниях к применению гризеофульвина и для повышения эффективности фунгицидно-кератолитических препаратов, назначаемых местно при руброфитийных онихиях, предлагают использовать димексид. М. С. Голод успешно применял при онихомикозах 10% йодно-салицилово-бензойный димексидный пластырь и 20% раствор салицилово-бензойной кислоты в димексиде циклами по 5 дней до полного отрастания здоровых ногтей.
Профилактика руброфитии. Следует выявлять и лечить микозы у детей в семьях, детских коллективах. Государственные меры профилактики проводят систематически и планово путем санитарного надзора за обследованием и лечением лиц, работающих с детьми, за уборкой и дезинфекцией помещений и инвентаря в банях, душевых, бассейнах, за соблюдением санитарно-гигиенических норм в детских садах, детских домах, интернатах. Диспансерное наблюдение за больными после лечения проводят в течение года с контрольными явками 1 раз в квартал. В весенне-летний период целесообразна профилактическая обработка стоп фунгицидными препаратами. Особое внимание уделяют правильному уходу за кожей рук, ног, борьбе с повышенным потоотделением. Большая роль принадлежит поддержанию высокой санитарной культуры, личной гигиене детей и санитарному просвещению.