Туберкулез гениталий у девочек, лечение


Туберкулезный процесс в гениталиях имеет, как правило, вторичный характер; первичный очаг чаще всего находится в лимфатических узлах корня легких. Описаны лишь единичные случаи первичного поражения половых органов у девочек.

Показательно, что среди девочек, страдающих воспалительными заболеваниями гениталий, туберкулезная этиология имеет место в 5,5-15 %, т. е. встречается чаще, чем среди взрослых (1-3%). У больных в возрасте от 1 месяцев до 3 лет С. Д. Булиенко наблюдал туберкулез гениталий в 12 случаях; в возрасте от 4 до 7 лет не оказалось ни одного наблюдения; в период 8-18 лет генитальный туберкулез имел место у 49 человек (первый подъем). Кстати, второй подъем частоты туберкулеза приходится также на период возрастных перестроек - на преклимактерический возраст. Знакомясь с цифрами, характеризующими частоту туберкулеза, следует помнить, что частота обнаружения генитального туберкулеза и истинная заболеваемость девочек 12- 16 лет не совпадают, последняя выше.

Патогенез. Как видим, заболеваемость генитальным туберкулезом заметно возрастает по достижении девочкой пубертатного периода. По мнению некоторых авторов, оседание микобактерий во внутренних гениталиях происходит задолго до полового созревания, в период первичной бактериемии. Однако клинические проявления туберкулеза половых органов в раннем возрасте, как правило, отсутствуют. Если все же туберкулезный процесс в гениталиях приобретает активность в раннем возрасте (что бывает редко), то специфическое поражение распространяется на обширные участки половых путей и брюшины. Стало быть, чем раньше активизируется латентный генитальный туберкулез, тем хуже прогноз.

Более характерно появление генитального туберкулеза в старшем детском возрасте. В препубертатном и пубертатном периодах, когда к половым органам предъявляются возрастающие требования, когда перестраиваются защитные механизмы (в частности, происходит перестройка вегетативной нервной системы, эндокринной и иммунологической систем), туберкулезная инфекция может проявиться как бы неожиданно.

Независимо от патогенетического варианта (латентная туберкулезная инфекция гениталий, эндогенная реинфекция из экстрагенитальных очагов туберкулеза, экзогенная туберкулезная суперинфекция) провоцирующие моменты, приводящие к активизации специфического процесса, сходны. К последним воздействиям относятся физическое и умственное перенапряжение, переохлаждение, неполноценное питание, нетуберкулезные заболевания; все они снижают защитные свойства организма.

Гематогенный путь распространения туберкулезного инфицирования преобладает над лимфогенным. Именно этим обстоятельством и склонностью к вовлечению в процесс брюшины объясняется преимущественное поражение маточных труб (от 70 до 90 %).

Характерная локализация латентного туберкулеза в маточных трубах (преимущественно в ампулярных отделах) связана с замедленным кровотоком в указанных отделах из-за наличия здесь богатой капиллярной сети и большого количества анастомозов. В пубертатном периоде наблюдается усиление кровоснабжения гениталий, обусловленное значительным повышением уровня эстрогенов (это одна из причин активизации туберкулеза именно в пубертатном возрасте).

В других ситуациях туберкулезный перитонит может возникнуть, когда инфекция гематогенным или лимфогенным путем переходит на брюшину из пораженных туберкулезом органов: кишечника, мезентериальных желез.

Поражение мезентериальных желез, образование мочевых или кишечных свищей на почве туберкулезного процесса встречаются достаточно редко.

Матка и яичники значительно реже, чем маточные трубы, вовлекаются в туберкулезный процесс. На матку воспаление может распространиться из маточных труб (т. е. по протяжению), что нередко имеет место при длительном течении заболевания.

Крайне редко возникает туберкулез вульвы, влагалища, шейки матки (в виде туберкулезных язв).

Нередко четкие клинические симптомы генитального туберкулеза впервые появляются лишь у взрослой женщины.

Классификация. Специфический процесс в гениталиях может проходить в одной из четырех (по В. А. Покровскому) форм: а) экссудативно-продуктивной, характеризующейся поражением маточных труб, включая серозный покров, вовлечением брюшины и образованием серозного выпота; б) продуктивно-пролиферативной формы, при которой экссудация выражена слабо, а превалирует процесс образования туберкулезных бугорков; в), фиброзно-склеротической или казеозной с обызвествлением и инкапсуляцией, при которой имеется склерозирование тканей, формирование спаек, рубцов, внутриматочиых сращений; г) казеозной без инкапсуляции.

Указанные формы представляют собой различные фазы одного и того же специфического процесса, причем прогноз при первых формах более благоприятный, нежели при последней.

Поскольку генитальный туберкулез у девочек протекает с вовлечением брюшины, мы считаем не лишним поместить здесь классификацию туберкулезного перитонита по А. В. Вишневскому и В. С. Левиту.

1. Экссудативная (асцитическая) форма. Самый распространенный у взрослых (75 %) вариант туберкулезного перитонита.

2. Сухая бугорковая (слипчивая, пластическая) форма. Встречается преимущественно у детей.

Она сопровождается появлением на мезосальпинксе туберкулезных бугорков, а также формированием обширных спаек между маткой, придатками и тазовой париетальной брюшиной.

3. Казеозная (сыровидная) или язвенно-гнойная форма. В брюшной полости возникает конгломерат (бугристый, малоболезненный) образований, между которыми встречаются гнойные и творожистые очаги деструкции.

Клиническое течение. Специфическое, туберкулезное поражение органов малого таза (прежде всего маточных труб) возникает в период первичной диссеминации ми ко бактерий туберкулеза, однако клинические проявления заболевания до некоторого времени выражаются лишь симптомами общей интоксикации. Начало заболевания, относящееся чаще всего к препубертатному периоду, происходит незаметно, исподволь. Длительное течение с более или менее частыми обострениями - существенная особенность клиники.

Весьма характерен болевой синдром, сочетающийся с незначительными изменениями во внутренних половых органах, выявляемыми при ректобрюшностеночном исследовании. Боль отличается постоянством, неинтенсивным, «ноющим» характером, локализацией внизу живота и «беспричинностью». Очевидно, боли обусловлены неизбежным вовлечением в патологический процесс брюшины. Признаки вовлечения брюшины клинически выявляются у каждой второй заболевшей девочки (по некоторым данным - в 70 %).

Совершенно иной характер приобретают боли, обусловленные внезапным перитонитом, развившимся вследствие перфорации изъязвленной, распадающейся мезентериальной железы, стенки пораженной туберкулезом кишки или распада очага во внутренних гениталиях. В этом случае симптоматика, включая боль, не отличается от проявлений острого нерфоративного неспецифического перитонита.

Наличие болей в животе подчас приводит к ошибочному производству аппендэктомин. Однако после чревосечения боли могут сохраниться, а иногда и усиливаются. Впрочем, заслуживает внимания и тот вариант, когда «необоснованная» аппендэктомия избавляет девочку от боли: это, очевидно, те случаи, когда туберкулезный процесс протекает в червеобразном отростке и на соседних участках толстой кишки (такие случаи встречаются примерно в 10 %). Кроме того, контакт пораженной туберкулезом брюшины с воздухом нередко благоприятно (санирующим образом) действует на дальнейшее течение патологического процесса.

При наблюдении за девушкой с туберкулезом гениталий нередко возникает подозрение на кистому яичника, врожденный эндометриоз (начало заболевания в пубертатном периоде, наличие болей в животе). Однако, в отличие от туберкулеза, при эндометриозе отмечаются приступообразные, интенсивные боли в животе вплоть до картины острого живота. Приступы болей, рвоты, обморочные состояния синхронны с месячными; придатки увеличиваются во 2-ю фазу цикла.

Кроме болевого синдрома, при туберкулезе гениталий может наблюдаться нарушение менструальной функции. Срок наступления первых месячных не отличается от средних цифр, однако в дальнейшем могут возникнуть расстройства цикла. Это характерно прежде всего для туберкулезного эндометрита. Вначале бывают меноррагии, а затем, когда базальный слой эндометрия значительно разрушается, аменорея. Наряду с этим расстройство менструального цикла, возникающее вне зависимости от локализации туберкулеза, может быть связано со свойствами туберкулезных токсинов поражать регулирующие половые центры, нейтрализовать половые гормоны, а также вызывать атрезию незрелых фолликулов. Между тем при типичном варианте клинического течения генитального туберкулеза приходится констатировать почти полное соответствие средних показателей физического и полового развития возрасту.

Диагностика туберкулеза гениталий. Независимо от возраста больной установление диагноза туберкулеза гениталий представляет значительные трудности. Диагноз основывается на совокупности диагностических приемов, а не на каком-либо одном методе.

У этих пациенток имеются характерные особенности анамнеза: наличие туберкулеза легких, указание на туберкулезный процесс в других органах, частые простудные заболевания (инфекционный индекс у этих больных вдвое выше, чем обычно), частые пневмонии, плевриты, шейный лимфаденит, контакт с больными туберкулезом легких.

Диагностическую ценность имеют симптомы общей интоксикации: общая слабость, недомогание, раздражительность, головокружение, легкая утомляемость, субфебрилитет и др.

Обращают на себя внимание врача незаметное начало и медленное развитие патологического процесса. Ухудшение состояния, как удается установить при сборе анамнеза, связано с переохлаждением, стрессовыми ситуациями, недавно перенесенным интеркуррентным заболеванием.

Опытный диагност не пропустит и такой особенности, как неинтенсивные боли в животе, дисфункция кишечника, проявляющаяся, в частности, запорами, метеоризмом.

При пальпации живота обнаруживается положительный симптом Брауде, заключающийся в наличии мышечной защиты над областью пораженных маточных труб.

Нередко удается констатировать положительный признак Гегара - прощупывание в прямокишечно-маточном кармане узелков величиной с чечевицу или горошину, реже - с лесной орех.

В отличие от взрослых при ректальном исследовании увеличение и уплотнение придатков матки обнаруживаются значительно реже. Это увеличение, если оно имеется, отличается малой болезненностью. Кроме того, для него характерны незначительные изменения, несмотря на проведение неспецифического противовоспалительного лечения и применение тепловых и других физиотерапевтических процедур. Последняя особенность иногда помогает в дифференциальной диагностике.

В арсенале диагностических средств находится гистеросальпингография, выполняемая в случае хорошей растяжимости отверстия девственной плевы. При этом лишь в далеко зашедших случаях выявляются характерная «изъеденность» контуров полости матки, деформация и облитерация маточных труб («булава», «курительная трубка») и кальцификаты. Чаще на гистеросальпингограмме находят некоторое расширение маточных труб или лишь нарушение проходимости. Иногда мы имеем дело с нарушением топографии последних из-за перитубарных спаек.

Результаты цитологического исследования аспирата из полости матки (нахождение элементов туберкулезной гранулемы) также представляют определенную диагностическую ценность. Выскабливание полости матки с этой целью не производится.

У менструирующих девочек может быть использован биологический метод Кирхгофа: поражение морских свинок туберкулезным процессом через 5 - 7 недель после парентерального введения им менструальной крови.

В некоторых специализированных учреждениях имеется возможность произвести не только бактериоскопическое (после применения методов обогащения), но и бактериологическое (посев на плотные яичные среды) исследование материала, в частности менструальной крови, собранной вакуум-аппаратом, укрепляемым (в случае хорошо растяжимого отверстия девственной плевы) на влагалищной части шейки матки либо у входа во влагалище. В редких случаях у девушек имеется анатомическая возможность для применения с этой же целью гематофора.

Имеют значение и положительные реакции Пирке, Манту, Коха, особенно последняя. Нельзя забывать, что внутрикожная проба Манту может быть отрицательной и при наличии туберкулеза, в частности при так называемом самоизлечении (фиброзно-склеротическая форма), а также как проявление ареактивности в терминальных фазах процесса.

Проба Коха (подкожное введение 20 ТЕ туберкулина) помогает уточнить локализацию воспаления, так как, помимо общего ответа (лихорадка, тахикардия, лимфоцитоз), вызывает и очаговую реакцию. У больных с генитальным туберкулезом очаговая реакция слагается из выраженного болевого синдрома, пастозности сводов влагалища, локальной болезненности в области придатков матки, повышения базальной температуры и появления кровомазания из половых путей.

Помимо кожных реакций, возникающая при туберкулезе гиперчувствительность замедленного типа может быть обнаружена с помощью реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) в присутствии туберкулина, а гиперчувствителыюсть немедленного типа - с помощью ряда серологических реакций (РПГ - реакция пассивной гемагглютинации, РСК - реакция связывания комплемента) .

Крайне редко, если диагноз остается неясным, имеется подозрение на другую патологию, прибегают к диагностическому чревосечению.

На практике хорошо себя зарекомендовала терапия ex juvantibus, которая одновременно преследует, как известно, и диагностические, и лечебные цели.

Лечение туберкулеза гениталий. Подход к лечению принципиально не отличается от такового при туберкулезе других локализаций. Терапия подразделяется на консервативную, включающую щадящий режим, диетотерапию, химиотерапию, симптоматическое, санаторно-курортное лечение, и хирургическую. Осуществляется в специализированном стационаре.

Ведущая роль принадлежит антибактериальной терапии, заключающейся в назначении в течение 3 мес ПАСК, изониазида (тубазида), фтивазида, стрептомицина. В последующие 8-10 месяцев применяют лишь два средства: ПАСК и один из препаратов изоникотиновой кислоты, препараты II ряда: циклосерин, этионамид, дизокарбин и др. Параллельно проводятся витаминотерапия (В, С) и десенсибилизация.

В случае исчезновения клинических проявлений генитального туберкулеза, но сохранения патологического процесса в дальнейшем в течение 1 - 2 лет проводят противорецидивное лечение.

При достижении выздоровления от врача требуется проведение так называемого профилактического лечения противотуберкулезными препаратами в сезоны (весна, осень), когда чаще наблюдаются обострения.

Только в случае неэффективности консервативной терапии в течение 6-8 месяцев может быть предпринято оперативное лечение. Радикальные операции у девочек не предпринимаются, так как после них отмечаются высокая послеоперационная смертность и высокая частота осложнений вследствие возможности повреждения кишечника и яичников. Хирургическое лечение целесообразно проводить лишь в затруднительных для диагностики случаях в виде пробного чревосечения с облучением вскрытой брюшной полости ультрафиолетовыми лучами. Облучение делается попутно, так как практика производства чревосечения исключительно ради воздействия «кварца» на брюшину в настоящее время оставлена.

Прогноз. Если лечение начато своевременно, а процесс ограничился придатками матки и не имеет тенденции к генерализации, то прогноз для жизни благоприятен.

Следует помнить, что у данного контингента больных вообще редко наступает полное (анатомическое, функциональное и клиническое) излечение. После условного выздоровления от генитального туберкулеза часто встречаются нарушение месячных, дисфункция яичников, первичное бесплодие, внематочная беременность.

Казеозная без инкапсуляции (диффузная) форма туберкулеза гениталий влечет за собой плохой прогноз; то же отмечается при активации процесса в раннем детстве.

Профилактика туберкулеза. Девочки-подростки (как пребывающие в самом «уязвимом» возрасте), перенесшие туберкулез любой локализации или находящиеся в контакте с туберкулезным больным, должны наблюдаться у фтизиатра и детского гинеколога.

Предупреждение туберкулеза гениталий у девочек как заболевания вторичного совпадает с общей противотуберкулезной профилактикой, проводимой в нашей стране в широких масштабах.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: