Причины недооценки роли ревматизма в возникновении нервно-психических нарушений


В чем же причины ошибок, наблюдающихся при распознавании ревматизма и, в частности, обусловленных им неврологических нарушений?

В первую очередь эти причины кроются в изменении течения ревматизма в сторону смягчения его клинической картины с преобладанием стертых, вяло пекущих и латентных форм болезни в различных ее проявлениях.

Большинство педиатров, как уже упоминалось, указывают, что в последние годы почти исчезли «катастрофические» формы ревматизма, очень редко встречается малая хорея, протекающая по типу «хореической бури», уменьшилась частота рецидивов, удлинился интервал между ними; значительно уменьшилось количество больных ревматизмом с сердечно-сосудистой недостаточностью.

Это позволяет рассмотреть с точки зрения невропатолога значимость существующих диагностических критериев ревматизма у детей и подростков в современных условиях.
При установлении диагноза ревматизма основными считаются диагностические критерии Киселя - Джонса, позже модифицированные Советом американской ассоциации кардиологов и существенно дополненные G. Kolle, А. И. Нестеровым и другими.

Тем не менее они не могут считаться совершенными, особенно для ранней диагностики ревматизма. На ограниченную значимость некоторых из них указывают Ф. Ленох, Г. Н. Сперанский, Р. Л. Гамбург, L. Brezina, М. Okuni.

Остается невыясненным, насколько упомянутые критерии Киселя - Джонса могут оказать помощь в диагностике ревматизма в настоящее время при изменении его течения? Прав ли Т. Jones, утверждая, что при их использовании можно свести к минимуму как гипердиагностику, так и гиподиагностику ревматизма? Можно ли считать, что по-прежнему основными и ведущими диагностическими критериями в детском возрасте остаются кардит, полиартрит и типичная малая хорея? Уточнение этих вопросов имеет большое практическое значение.

Первым основным диагностическим признаком ревматизма является кардит. По данным многих исследователей, в последнее время у детей крайне редко встречаются формы ревматизма, проявляющиеся панкардитом и сложными пороками сердца, чаще стали наблюдаться умеренные изменения миокарда по типу очагового миокардита без вовлечения в процесс эндокарда. Пороки сердца после первичного ревмокардита при условии раннего применения противоревматической терапии, включающей кортикостероиды, развиваются всего у 11-20% детей, а по данным некоторых авторов,- значительно реже (у 4,1%). В ряде наблюдений ревматизм как у взрослых, так и у детей протекает без явного поражения сердца. При этом, однако, имеются в виду только клинические симптомы. В мышце сердца существуют те или иные патогистологические изменения, но так как они клинически не проявляются, то и нет оснований ставить диагноз ревмокардита.

Наши исследования подтверждают, что наиболее характерный и «привычный» признак ревматизма - кардит - значительно изменился в своем клиническом проявлении. Однако это обстоятельство еще мало учитывается в практической деятельности врачей. Нам представляется недостаточно обоснованным стремление Л. И. Гефтера, Н. В. Орловой с соавторами придать былое значение этому диагностическому критерию ссылкой на исследования А. В. Долгополовой и Н. Н. Кузьминой, по данным которых, частота кардита у детей равняется 89% и определяет тяжесть течения ревматизма. При оценке диагностических критериев первичного ревмокардита у детей авторы исходили из анализа наблюдений, проведенных в стационаре, где минимальная степень активности ревматизма устанавливалась исключительно редко и поэтому не может отражать изменений течения ревматизма в современных условиях.

Намного изменился и второй основной признак ревматизма - полиартрит, характеризующийся меньшей выраженностью экссудативного компонента и быстрой обратимостью этих изменений. По данным 3. И. Эдельман и О. Д. Соколовой-Пономаревой, частота полиартрита не превышала 10-15% среди госпитализированных детей; по результатам исследований других авторов, этот процент был еще меньшим. Как указывает Е. Д. Беляева, С. Коларов и другие, в настоящее время чаще наблюдаются полиартралгии. А. Б. Воловик обращает внимание на непродолжительность их и отмечает, что при наличии болей в суставах движения в них все же сохраняются и больные более или менее свободно ходят. Раньше эти боли связывали с ревматизмом в том случае, если они отмечались в различных суставах, причем чаще в мелких или средних, теперь же преходящие боли наблюдаются у детей и в крупных суставах, например в одном коленном. Отсутствие болей в других суставах не исключает, при наличии иных симптомов, ревматической природы этой моноартралгии. Нередко в связи с кратковременностью артралгии и малой специфичностью этого симптома на нем не фиксируют внимания ни родители, ни врачи. По нашим данным, полиартрит наблюдался у 6,1%, а полиартралгия - у 16,7% детей и подростков, больных ревматизмом.

А. А. Кисель, а затем Т. Jones отнесли малую хорею к абсолютным симптомам ревматизма, считая ее наиболее очевидным проявлением болезни Сокольского - Буйо. Это, однако, относилось к классическим вариантам ревматизма. В последнее время, как было показано выше, преобладает стертая, вяло текущая форма, и малая хорея в своем типичном проявлении уже не является основной клинической формой ревматизма ни у детей, ни тем более у взрослых. Кроме того, не учитывается наличие отличных от малой хореи разнообразных, в большинстве случаев тяжело протекающих, нехореических вариантов нейроревматизма, частота которых в последние годы возрастает. Вместе с тем нехореические формы из-за их обилия и клинического многообразия не могут считаться равнозначными типичной малой хорее и, следовательно, служить основным диагностическим критерием ревматизма.

Таким образом, малая хорея в связи с изменением ее течения в основном утратила свою диагностическую ценность, так как типичное ее проявление по сравнению с другими формами ревматизма встречается не столь часто (по нашим данным, у 17,6%), чтобы диагноз различных нервно-психических нарушений у детей и подростков, больных ревматизмом, основывался исключительно на этом диагностическом критерии. Трудности в диагностике ревматизма, в частности при распознавании атипичных форм хореи, станут еще более понятными, если сопоставить изложенное с докладом экспертов ВОЗ, в котором указывалось, что «хорею можно считать основным критерием, если наблюдаемые движения имеют типичный характер, непроизвольны и достаточно выражены».

Диагностическая ценность ревматических узелков и аннулярной эритемы, относящихся к группе основных критериев, также значительно снизилась. Если в довоенные годы 3. И. Эдельман наблюдала ревматические узелки у 16,6%, то в настоящее время А. Б. Воловик установил их всего у 1,3%. В наших исследованиях они выявлены у единичных больных; ревматические узелки - у 0,6%, кольцевидная эритема - у 1,3%.

Следует считать, что теперь нет оснований относить кольцевидную эритему к главным диагностическим критериям ревматизма, поскольку она наблюдается и при других болезнях.

В таком виде в настоящее время представлены основные диагностические критерии Киселя - Джонса. Все это свидетельствует, насколько основательно поколеблены принципы, на которых в течение многих лет базировался диагноз ревматизма.

Дополнительные или второстепенные критерии Киселя - Джонса, несмотря на отсутствие их специфичности для ревматизма, в комплексе с другими данными оказывают помощь в диагностике болезни. Значение некоторых из них (температурная реакция, удлинение интервала PQ на ЭКГ, показатели ряда лабораторных исследований) также снизилось, а отдельных критериев, в частности предшествующей болезни стрептококковой инфекции, повысилось.

Резюмируя изложенное, следует признать, что в настоящее время в клинической картине ревматизма менее выражены проявления основных признаков болезни и нередко преобладают второстепенные симптомы. Намечается тенденция к уравнению степени диагностической значимости основных и некоторых дополнительных критериев Киселя - Джонса. Диагноз ревматизма теперь устанавливается не на основании простого сочетания одного главного и двух дополнительных или одного из трех ведущих признаков в любом соединении с другими диагностическими критериями, как считают Т. Jones, А. В. Долгополова. В современных условиях большее значение необходимо придавать анамнезу, комплексу различных, порой второстепенных симптомов, выявлению микросимптоматики в сочетании с другими дополнительными данными, в частности полученными в динамике инструментально-графическими методами, нежели стремиться обязательно обнаружить основной признак ревматизма, в значительной степени утративший свое диагностическое значение.
Итак, диагностические критерии Киселя - Джонса и в первую очередь основные из них, сыграв на определенном этапе существенную роль в диагностике ревматизма, в настоящее время настолько изменились, что, на наш взгляд, не могут считаться ведущими при установлении диагноза этой болезни у преобладающего большинства больных. Более того, без учета эволюции ревматизма требование обязательного выявления кардита, полиартрита или малой хореи в каждом случае несовместимо с ранней диагностикой ревматизма, поскольку на определенном этапе оно стало своего рода тормозом для своевременного распознавания болезни.

Следует, однако, учесть, что смягчение клинических проявлений ревматизма, по-видимому, наблюдается не повсеместно. Так, Г. С. Постол из Хабаровска, Л. Г. Гатауллина из Уфы, А. А. Расулова из Душанбе сообщают о тяжело протекающих формах ревматизма у детей. Наряду с этим отмечено учащение ревматизма у детей младших возрастных групп; нередко у подростков ревматизм протекает более тяжело; значительно чаще ревматизм стал встречаться у лиц пожилого возраста. А. Р. Рахимджанов заметил, что в последнее время первые атаки малой хореи чаще  наблюдаются в  более старшем  возрасте. В.  П. Хоменок установил, что нередко причиной скоропостижной смерти военнослужащих в возрасте от 19 до 38 лет, по данным патологоанатомических вскрытий, является нераспознанный при жизни ревматизм. Смерть у значительной части больных наступила от внезапно возникших острых церебральных расстройств ревматического генеза.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: