Методы исследования верхних дыхательных путей у детей, риноскопия

Всякому исследованию предшествует собирание анамнеза у окружающих ребенка лиц, так как врач должен установить перенесенные ребенком заболевания, связь их с настоящей болезнью, должен узнать о бытовых условиях жизни ребенка, о продолжительности данного заболевания.

При всяком заболевании верхних дыхательных путей врач обязан исследовать нос, носоглотку, ротовую полость, глотку, гортань, трахею. Исследование всегда начинают с осмотра и ощупывания наружного носа. Следует обратить внимание на цвет и целость наружных покровов носа, на форму носа, которая может меняться при сифилисе, ангиоме, врожденных или приобретенных деформациях и др.

Эндоскопическое исследование лучше всего производить в затемненной комнате при помощи лобного рефлектора и стерильных инструментов при соответствующей фиксации ребенка.

Осмотр носа называется риноскопией. Различают переднюю риноскопию - осмотр полости носа через носовые отверстия и заднюю риноскопию - осмотр задних отделов носовой полости при помощи маленького зеркальца, введенного в носоглотку.

Всякому инструментальному исследованию должен предшествовать осмотр без инструментов. Для этого кончик носа больного приподнимают большим пальцем правой руки и рефлектором освещают полость носа. Такое исследование дает представление о состоянии преддверия носа.

Если таким способом не удается осмотреть полость носа, приходится прибегать к помощи инструментов, которых многие дети боятся, поэтому надо в их присутствии осмотреть взрослого или ребенка, уже знакомого с техникой осмотра. Обманывать ребенка не следует, а лучше предупредить его о всех ощущениях, чтобы установить с ним контакт в случае необходимости дальнейшего лечения.

Вход в нос расширяют носовым зеркалом, введенным так, чтобы его щечки не давили па носовую перегородку: для этого следует преддверие носа расширить щечками зеркала или ввести наружную щечку зеркала глубже, чем внутреннюю, идущую к перегородке. Извлекать зеркало надо в чуть раскрытом виде, чтобы не ущемить волос преддверия. У детей раннего возраста носовое зеркало может быть заменено ушной воронкой соответствующего калибра.

Зеркало в нос лучше вводить левой рукой, так как правая должна быть свободная для манипуляций при риноскопии. Правая ладонь врача лежит на голове ребенка: изменяя положение головы - наклоняя ее вперед, чтобы осмотреть дно носа, или запрокидывая ее назад, чтобы осмотреть средний и верхний участок носа; поворачивая голову ребенка то вправо, то влево, можно хорошо осмотреть наружную и внутреннюю стенку носа. Обращают внимание на цвет слизистой оболочки, на объем и форму носовых раковин и на носовую перегородку. Следует осмотреть самую переднюю часть носовой, перегородки (обычное место носовых кровотечений), обратить внимание на форму носовой перегородки (выступы, шипы, искривление), нет ли на ней налетов (частый признак дифтерии носа).

На наружной стенке носа отчетливо виден передний конец нижней раковины в виде кругловатого выпуклого бугра; при гипертрофии переднего конца раковины этот бугор может касаться носовой перегородки. При атрофических процессах, наоборот, носовые ходы широки настолько, что совершенно свободно можно осмотреть нижнюю раковину до ее заднего конца и значительную часть носоглотки. Запрокидывая голову больного назад, можно увидеть передний конец средней раковины, средний носовой ход и обонятельную щель. Верхняя раковина при передней риноскопии не видна.

При осмотре среднего носового хода нужно убедиться в проходимости его, наличии или отсутствии гнойных выделений и полипов. Иногда для более глубокого осмотра (средняя риноскопия) приходится смазать набухшую слизистую оболочку носа 1-2% раствором эфедрина или раствором адреналина 1 : 10 000, а затем уже производить исследование.

Зрительное исследование может быть дополнено зондированием пуговчатым зондом, которым можно определить консистенцию слизистой оболочки, нащупать инородное тело, обнаружить ножку полипа, убедиться в его подвижности, найти сращения (синехии) между раковиной и перегородкой.

Среднюю риноскопию производят  при помощи носового зеркала с длинными щечками после поверхностного обезболивания. Этим достигается возможность  осмотра среднего носового хода  (среднюю раковину отодвигают от боковой стенки носа) или даже более глубоких отделов обонятельной щели (среднюю раковину отодвигают от носовой перегородки).

Заднюю риноскопию производят через ротовую полость при помощи маленького носоглоточного зеркала, которое вводят в глотку во время дыхания носом, так как при носовом дыхании мягкое небо опускается и отходит от задней стенки.

Некоторые дети жалуются на невозможность дышать носом при открытом рте. Чтобы научить их этому, надо сначала заставить их глубоко дышать носом с закрытым ртом, затем, продолжая так же дышать, постепенно открывать все шире рот. Шпателем отодвигают язык ребенка вниз и вперед; не следует вводить шпатель далеко вглубь, так как это вызывает у ребенка тошнотное движение. Маленькое зеркальце вводят в носоглотку зеркалом кверху, не прикасаясь к задней стенке, чтобы не вызвать тошнотного рефлекса. Придавая зеркалу соответствующее положение, в нем можно увидеть отражение задней поверхности мягкого неба и острую линию сошника.

По обеим сторонам сошника видны хоаны с раковинами, расположенными в виде трех ярусов.

При задней риноскопии можно увидеть верхнюю раковину, невидимую при передней риноскопии, нижнюю часть средней раковины; нижняя раковина частично закрыта задней поверхностью мягкого неба. По обеим сторонам сошника слизистая оболочка часто бывает утолщена в виде небольших подушечек; кнаружи от хоан видны отверстия евстахиевых труб и розенмюллеровские ямки. Задняя риноскопия может дать представление о состоянии носоглотки, об утолщении задних концов нижних раковин, о присутствии аденоидных вегетации, опухолей и т. д. Задняя риноскопия трудна для начинающего и нелегка для исследуемого ребенка. Для производства задней риноскопии нужна тренировка и врача, и учащегося, и больного.

При невозможности произвести заднюю риноскопию надо смазать 1-2% раствором кокаина заднюю стенку глотки и заднюю стенку мягкого неба. Пальцевое исследование для диагноза аденоидных вегетации (палец вводят через рот ребенка, чтобы ощупать все части носоглотки, сошник, хоаны и т. п.) не может заменить риноскопию и отпугивает детей от врача.

Пальцевое исследование только в исключительных случаях может дополнить заднюю риноскопию, например, чтобы получить представление, откуда исходит опухоль, где она прикреплена.

При исследовании полости рта и зева обращают внимание на цвет слизистой оболочки губ, который может дать представление об анемии и гиперемии, о болезни сердца (синеватый цвет); обращают внимание на высыпания на губах и вокруг них, на афты, на наличие инфильтрата, затем осматривают десны и зубы. При стоматоскопии и фарингоскопии следует заставить ребенка спокойно открыть рот и затем нежно надавить на среднюю часть языка шпателем вперед и вниз.

Если ребенка нельзя убедить открыть рот, то следует зажать ему пальцами нос, чтобы он не мог дышать; тогда ребенок вынужден открыть рот и этим пользуются, чтобы ввести шпатель, а при необходимости и расширитель.

Некоторые дети, боясь шпателя, сами раскрывают рот и высовывают язык. Это может дать представление врачу только о наличии или отсутствии Налетов, но недостаточно для детального осмотра; кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное представление о величине миндалин - они кажутся значительно большими, чем в действительности. Шпатели бывают различных типов.

При исследовании полости рта обращают внимание на наличие запаха изо рта, на целость слизистой оболочки, на зубы (форма, величина, ровность краев, наличие кариеса), на количество слюны, которое может быть увеличенным или уменьшенным; на цвет языка (обложенный язык) и целость его слизистой оболочки, на его подвижность. При исследовании миндалин отмечают величину, окраску, сращение с дужками, наличие пробок, количество и вид крипт, при неясной картине лакун и их содержимого следует, надавливая шпателем на поверхность передней дужки, слегка вывихнуть миндалину - при этом приеме видны зияющие лакуны миндалин и могут выделяться имеющиеся там пробки. Далее следует осмотр мягкого неба, па котором могут быть изъязвлены опухоли; надо обратить внимание на цвет и подвижность неба - для этого ребенок должен несколько раз сказать «а».

На задней стенке глотки обращают внимание па плоские возвышения лимфаденоидной ткани (гранулы), на боковые возвышения той же ткани, находящиеся позади задних дужек мягкого неба (боковые столбы).

Нижнюю часть глотки исследуют специальными шпателями, которыми можно прижать корень языка, обследовать нижнюю часть глотки и даже осмотреть гортань. Этот метод исследования носит название прямой ларингоскопии в отличие от непрямой, при которой исследование гипофаринкса и гортани производят при помощи гортанного зеркала - ларингоскопа.

Рекомендуем статьи - Ларингоскопия, Трахеобронхоскопия и эзофагоскопия