Обследование больных бронхиальной астмой
Специальные тесты. Для диагностики, мониторинга и определения эффективности терапии у больных астмой следует использовать объективные тесты оценки дыхательных функций. Однако, интерпретируя полученные результаты, следует учитывать, что при легком течении заболевания функциональные изменения могут оказаться минимальными и неубедительными. С другой стороны, у больных с неясной симптоматикой такие тесты могут быть очень показательными и демонстрировать различную степень обструкции до и после применения бронходилататоров.
1. Пик-флоу. Измерение пик-флоу стало важнейшим тестом для больных астмой. Оно особенно важно в тех клинических ситуациях, когда применение более сложных методов недоступно или бессмысленно. Техника эта простая, пик-флоуметр стоит недорого. При проведения исследования больной вдыхает максимально возможный объем и затем делает максимальный выдох в прибор. Измерение производится в течение первых 100 мс выдоха, поэтому больному не нужно выдыхать до конца (до остаточного объема). В клинике такие измерения можно делать простым прибором, выпускаемым К.Кларком в Великобритании. Прибор можно дать больному на дом, кроме того, он удобен и полезен в хирургическом отделении, отделении неотложной помощи. На шкале отмечены и малые объемы, поэтому его можно применять у детей, начиная с 3-летнего возраста. Недостатком прибора является то, что выдох надо делать с большим усилием, поэтому пик-флоуметр не используют у неконтактных и тяжелобольных пациентов.
Самостоятельное измерение пик-флоу. График в дневнике пациента, показывающий дневные колебания пик-флоу, может иметь большое диагностическое значение. Он может помочь и врачу, и больному понять особенности течения астмы. Значительные (более ±10%) колебания пик-флоу в течение дня предполагают астму, если, конечно, больной правильно выполняет измерения.
Иногда возникают сомнения в том, что имеющиеся у больного симптомы связаны с бронхоспазмом. В таких случаях нужно попросить больного измерить и отметить значение пик-флоу в момент появления симптомов и в бессимптомном периоде, чтобы тем самым объективизировать ситуацию.
Другое важное назначение измерений пик-флоу - мониторинг при пробной терапии. Часто возникает вопрос о том, какой эффект на больного с обструкцией окажут кортикостероиды. Оценка результатов только по изменению симптомов недостаточна, необходим объективный метод. Реакция на стероиды обычно развивается медленно, в течение дней и недель, поэтому госпитализировать больного, чтобы проверить эффект лечения не представляется удобным. Эпизодические измерения дыхательных функций на приеме у врача не дают истинной картины.
Поэтому, если больному можно доверить самостоятельно измерять пик-флоу, то такой мониторинг является лучшим подходом к ведению больного, особенно, если он дополняется периодическим детальным исследованием легочных функций.
Постоянное измерение пик-флоу важно для выявления и лечения обострений и приступов астмы: слишком часто в таких ситуациях действия оказываются неправильными. Измерение пик-флоу дает больному лучшее понимание степени тяжести приступа. С помощью графика пик-флоу больному можно дать четкие инструкции о том, что делать, если его состояние ухудшится. Для каждого больного будут особые инструкции. Например, больному можно посоветовать провести короткий курс стероидов, если пик-флоу упадет ниже 200 л/мин; обратиться к врачу, если значение ниже 150 л/мин; вызвать неотложную помощь, если значение ниже 100 л/мин.
2. Спирометрия. Это более точный, но менее портативный метод оценки дыхательной функции. Как и при измерении пик-флоу, больной делает максимальный вдох и затем выдыхает максимально быстро до остаточного объема. Спирометр отмечает выдыхаемый объем относительно времени, полученную кривую можно анализировать по-разному. Обычно используются такие параметры, как ОФВ, - форсированный объем выдоха за 1 сек, и ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких.
При правильном проведении исследования шкала {объем выдоха/время} очень показательна и требует меньших затрат энергии, чем пик-флоу. Если выдох сделан недостаточно сильно, это заметно на графике.
При обструкции бронхов ОФВ, уменьшается значительнее, чем ФЖЕЛ, поэтому соотношение их падает. Так нормальное для взрослых соотношение 80% снижается до 60% в пожилом возрасте. При тяжелом приступе ОФВ определяет степень патофизиологических нарушений. Обычно при умеренном снижении ОФВ , вентиляция поддерживается на нормальном уровне. Если ОФВ уменьшается до 20% от индивидуальной нормы (обычно это составляет меньше 0,5 л), начинается дыхательная недостаточность с задержкой СО2.
3. Петля поток-объем. Это метод, позволяющий оценить поток на вдохе и выдохе как функцию объема легких. Метод приобрел популярность, поскольку получаемая схема имеет диагностическую ценность. Тест проводится так же, как и исследование ОФВ с последующим измерением максимального вдоха. Нормальная кривая выдоха состоит из начального пика с последующим линейным спадом.
При бронхиальной астме и особенно при хронических обструктивных заболеваниях бронхов кривая выдоха имеет вогнутый характер с непропорционально низкими объемными скоростями (потоками) при низких объемах. Это скорее относится к патологии мелких бронхов. При таких обструктивных состояниях на графике видно, что основная проблема связана с выдохом. Поток на вдохе не изменяется. Далее кривая показывает, что поток на выдохе является функцией объема легких, это объясняет механизм компенсации при обструкции (увеличение объема дыхания).
Обструкция верхних дыхательных путей, трахеи, гортани или глотки может иногда протекать под маской астмы. При таких состояниях петля поток-объем имеет очень измененный характер. Высокая обструкция ограничивает и вдох, и выдох, поэтому пик-флоу снижен, и кривые имеют сглаженный характер.
Несмотря на это ОФВ, может быть нормальным. Если обструкция высокая, основное затруднение возникает на вдохе, при низкой обструкции затруднен выдох.
4. Плетизмография. Это очень важный метод, требующий сложного и дорогостоящего оборудования. Он позволяет непосредственно определить сопротивление в дыхательных путях и легочные объемы.
5. Легочные объемы. Обструкция приводит к увеличению объемов легких: остаточного объема (ООЛ) и функциональной остаточной емкости (ФОЕ). При тяжелой астме остро повышается также и общая емкость легких (ОЕЛ).
Измерение дыхательных объемов полезно при оценке реакции на лечение. У некоторых больных наблюдается облегчение симптомов, но при этом дыхательная функция по значениям пик-флоу и ОФВ, не нормализуется. Измерение дыхательных объемов до и во время лечения показывает, что в ответ на бронходилататор снижаются увеличенные дыхательные объемы. Сохранение калибра дыхательных путей при снижении дыхательных объемов говорит о позитивной реакции на лечение.
6. Газы артериальной крови. Их определение важно только при тяжелой бронхиальной астме. Незначительная бронхоконстрикция вызывает небольшую гипоксию и гипокапнию. Только при сильном сужении бронхов - ОФВ, снижен до 20% от нормы и менее (ОФВ, меньше 0,5 л; пик-флоу меньше 100 л/мин) - появляется гиперкапния.
7. Рентгенография грудной клетки. При приступе астмы рентгенограмма указывает на перерастяжение и повышенную воздушность легких. Необходимо исключить пневмоторакс. У некоторых пациентов возникает ателектаз сегмента или доли обычно из-за закупорки бронха. При бронхолегочном аспергиллезе на снимке видно массивное затенение в зоне ворот или на периферии. Во внеприступном периоде на рентгенограммах изменений прозрачности легочных полей не обнаруживается.
8. Определение аллергологического статуса. Каждого больного астмой надо обследовать на предмет выявления аллергии. Обычно анамнеза оказывается недостаточно, поэтому при наличии показаний и отсутствии противопоказаний проводят кожные пробы. Избегание значимого аллергена может улучшить состояние больного.
Кожные скарификационные пробы. Обычно проводятся на предплечье. Капля аллергена в стандартном разведении наносится на кожу и проходит через эпидермис при скарификации тонкой стерильной иглой. Кончик иглы вводят в эпидермис и слегка приподнимают: необходимо проходить только в верхние слои, не повреждая сосуды кожи. При таком методе в кожу попадает менее 1 нанолитра раствора. Обычно используют стандартные разведения аллергенов производственного изготовления.
Для каждого аллергена используется своя игла. Ряд пробирок с разведением аллергенов всегда включает контроль (растворитель). Через 15 мин оценивают результаты, измеряя инфильтрат, размеры которого зависят от уровня специфического IgE. 10-кратный подъем IgE в крови приводит к увеличению размеров инфильтрата в 2 раза. Антигистаминные препараты ингибируют кожную реакцию, стероиды не дают такого эффекта. Реакция может быть сниженной при пониженном кровообращении в коже, например, на холоде.
У больных астмой и здоровых людей часто встречается реакция на пыльцу, клещей домашней пыли и на шерсть кошек. Реакция на шерсть других животных также нередка, но обычно не столь интенсивна, как на шерсть кошек. Реже встречаются реакции на споры грибов и на пищу.
Определение IgE-специфических антител. Тест с радиоаллергосорбентом (PACT) определяет уровень IgE против специфических антигенов в сыворотке. Аллерген связывается с IgE при добавлении сыворотки (аллерген сорбирован на Сефадексе). Присутствие IgE, связанного с гранулами сорбента, определяется добавлением меченых анти-IgE антител. У большинства больных этот тест не дает никакой принципиально новой информации по сравнению с кожными пробами. Однако PACT предпочтителен у детей до 5 лет, у которых кожные пробы непрактичны, у больных с экземой, которым они противопоказаны и при патологическом дермографизме, когда результаты проб не соответствуют истине.
Провокация антигеном. Это скорее научная методика, хотя она и применяется для диагностики профессиональной астмы.
Определение неспецифической гиперреактивности. У всех больных астмой имеет место определенная степень гиперреактивности, поэтому этот тест полезен для больных, которым трудно поставить диагноз по данным анамнеза и простым функциональным показателям. Предложено много провоцирующих агентов, из которых самыми удобными представляются метахолин и гистамин. К сожалению, нет четкой границы между нормой и астмой - в эту пограничную зону попадает большая часть больных с неясным анамнезом.
1. Пик-флоу. Измерение пик-флоу стало важнейшим тестом для больных астмой. Оно особенно важно в тех клинических ситуациях, когда применение более сложных методов недоступно или бессмысленно. Техника эта простая, пик-флоуметр стоит недорого. При проведения исследования больной вдыхает максимально возможный объем и затем делает максимальный выдох в прибор. Измерение производится в течение первых 100 мс выдоха, поэтому больному не нужно выдыхать до конца (до остаточного объема). В клинике такие измерения можно делать простым прибором, выпускаемым К.Кларком в Великобритании. Прибор можно дать больному на дом, кроме того, он удобен и полезен в хирургическом отделении, отделении неотложной помощи. На шкале отмечены и малые объемы, поэтому его можно применять у детей, начиная с 3-летнего возраста. Недостатком прибора является то, что выдох надо делать с большим усилием, поэтому пик-флоуметр не используют у неконтактных и тяжелобольных пациентов.
Самостоятельное измерение пик-флоу. График в дневнике пациента, показывающий дневные колебания пик-флоу, может иметь большое диагностическое значение. Он может помочь и врачу, и больному понять особенности течения астмы. Значительные (более ±10%) колебания пик-флоу в течение дня предполагают астму, если, конечно, больной правильно выполняет измерения.
Иногда возникают сомнения в том, что имеющиеся у больного симптомы связаны с бронхоспазмом. В таких случаях нужно попросить больного измерить и отметить значение пик-флоу в момент появления симптомов и в бессимптомном периоде, чтобы тем самым объективизировать ситуацию.
Другое важное назначение измерений пик-флоу - мониторинг при пробной терапии. Часто возникает вопрос о том, какой эффект на больного с обструкцией окажут кортикостероиды. Оценка результатов только по изменению симптомов недостаточна, необходим объективный метод. Реакция на стероиды обычно развивается медленно, в течение дней и недель, поэтому госпитализировать больного, чтобы проверить эффект лечения не представляется удобным. Эпизодические измерения дыхательных функций на приеме у врача не дают истинной картины.
Поэтому, если больному можно доверить самостоятельно измерять пик-флоу, то такой мониторинг является лучшим подходом к ведению больного, особенно, если он дополняется периодическим детальным исследованием легочных функций.
Постоянное измерение пик-флоу важно для выявления и лечения обострений и приступов астмы: слишком часто в таких ситуациях действия оказываются неправильными. Измерение пик-флоу дает больному лучшее понимание степени тяжести приступа. С помощью графика пик-флоу больному можно дать четкие инструкции о том, что делать, если его состояние ухудшится. Для каждого больного будут особые инструкции. Например, больному можно посоветовать провести короткий курс стероидов, если пик-флоу упадет ниже 200 л/мин; обратиться к врачу, если значение ниже 150 л/мин; вызвать неотложную помощь, если значение ниже 100 л/мин.
2. Спирометрия. Это более точный, но менее портативный метод оценки дыхательной функции. Как и при измерении пик-флоу, больной делает максимальный вдох и затем выдыхает максимально быстро до остаточного объема. Спирометр отмечает выдыхаемый объем относительно времени, полученную кривую можно анализировать по-разному. Обычно используются такие параметры, как ОФВ, - форсированный объем выдоха за 1 сек, и ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких.
При правильном проведении исследования шкала {объем выдоха/время} очень показательна и требует меньших затрат энергии, чем пик-флоу. Если выдох сделан недостаточно сильно, это заметно на графике.
При обструкции бронхов ОФВ, уменьшается значительнее, чем ФЖЕЛ, поэтому соотношение их падает. Так нормальное для взрослых соотношение 80% снижается до 60% в пожилом возрасте. При тяжелом приступе ОФВ определяет степень патофизиологических нарушений. Обычно при умеренном снижении ОФВ , вентиляция поддерживается на нормальном уровне. Если ОФВ уменьшается до 20% от индивидуальной нормы (обычно это составляет меньше 0,5 л), начинается дыхательная недостаточность с задержкой СО2.
3. Петля поток-объем. Это метод, позволяющий оценить поток на вдохе и выдохе как функцию объема легких. Метод приобрел популярность, поскольку получаемая схема имеет диагностическую ценность. Тест проводится так же, как и исследование ОФВ с последующим измерением максимального вдоха. Нормальная кривая выдоха состоит из начального пика с последующим линейным спадом.
При бронхиальной астме и особенно при хронических обструктивных заболеваниях бронхов кривая выдоха имеет вогнутый характер с непропорционально низкими объемными скоростями (потоками) при низких объемах. Это скорее относится к патологии мелких бронхов. При таких обструктивных состояниях на графике видно, что основная проблема связана с выдохом. Поток на вдохе не изменяется. Далее кривая показывает, что поток на выдохе является функцией объема легких, это объясняет механизм компенсации при обструкции (увеличение объема дыхания).
Обструкция верхних дыхательных путей, трахеи, гортани или глотки может иногда протекать под маской астмы. При таких состояниях петля поток-объем имеет очень измененный характер. Высокая обструкция ограничивает и вдох, и выдох, поэтому пик-флоу снижен, и кривые имеют сглаженный характер.
Несмотря на это ОФВ, может быть нормальным. Если обструкция высокая, основное затруднение возникает на вдохе, при низкой обструкции затруднен выдох.
4. Плетизмография. Это очень важный метод, требующий сложного и дорогостоящего оборудования. Он позволяет непосредственно определить сопротивление в дыхательных путях и легочные объемы.
5. Легочные объемы. Обструкция приводит к увеличению объемов легких: остаточного объема (ООЛ) и функциональной остаточной емкости (ФОЕ). При тяжелой астме остро повышается также и общая емкость легких (ОЕЛ).
Измерение дыхательных объемов полезно при оценке реакции на лечение. У некоторых больных наблюдается облегчение симптомов, но при этом дыхательная функция по значениям пик-флоу и ОФВ, не нормализуется. Измерение дыхательных объемов до и во время лечения показывает, что в ответ на бронходилататор снижаются увеличенные дыхательные объемы. Сохранение калибра дыхательных путей при снижении дыхательных объемов говорит о позитивной реакции на лечение.
6. Газы артериальной крови. Их определение важно только при тяжелой бронхиальной астме. Незначительная бронхоконстрикция вызывает небольшую гипоксию и гипокапнию. Только при сильном сужении бронхов - ОФВ, снижен до 20% от нормы и менее (ОФВ, меньше 0,5 л; пик-флоу меньше 100 л/мин) - появляется гиперкапния.
7. Рентгенография грудной клетки. При приступе астмы рентгенограмма указывает на перерастяжение и повышенную воздушность легких. Необходимо исключить пневмоторакс. У некоторых пациентов возникает ателектаз сегмента или доли обычно из-за закупорки бронха. При бронхолегочном аспергиллезе на снимке видно массивное затенение в зоне ворот или на периферии. Во внеприступном периоде на рентгенограммах изменений прозрачности легочных полей не обнаруживается.
8. Определение аллергологического статуса. Каждого больного астмой надо обследовать на предмет выявления аллергии. Обычно анамнеза оказывается недостаточно, поэтому при наличии показаний и отсутствии противопоказаний проводят кожные пробы. Избегание значимого аллергена может улучшить состояние больного.
Кожные скарификационные пробы. Обычно проводятся на предплечье. Капля аллергена в стандартном разведении наносится на кожу и проходит через эпидермис при скарификации тонкой стерильной иглой. Кончик иглы вводят в эпидермис и слегка приподнимают: необходимо проходить только в верхние слои, не повреждая сосуды кожи. При таком методе в кожу попадает менее 1 нанолитра раствора. Обычно используют стандартные разведения аллергенов производственного изготовления.
Для каждого аллергена используется своя игла. Ряд пробирок с разведением аллергенов всегда включает контроль (растворитель). Через 15 мин оценивают результаты, измеряя инфильтрат, размеры которого зависят от уровня специфического IgE. 10-кратный подъем IgE в крови приводит к увеличению размеров инфильтрата в 2 раза. Антигистаминные препараты ингибируют кожную реакцию, стероиды не дают такого эффекта. Реакция может быть сниженной при пониженном кровообращении в коже, например, на холоде.
У больных астмой и здоровых людей часто встречается реакция на пыльцу, клещей домашней пыли и на шерсть кошек. Реакция на шерсть других животных также нередка, но обычно не столь интенсивна, как на шерсть кошек. Реже встречаются реакции на споры грибов и на пищу.
Определение IgE-специфических антител. Тест с радиоаллергосорбентом (PACT) определяет уровень IgE против специфических антигенов в сыворотке. Аллерген связывается с IgE при добавлении сыворотки (аллерген сорбирован на Сефадексе). Присутствие IgE, связанного с гранулами сорбента, определяется добавлением меченых анти-IgE антител. У большинства больных этот тест не дает никакой принципиально новой информации по сравнению с кожными пробами. Однако PACT предпочтителен у детей до 5 лет, у которых кожные пробы непрактичны, у больных с экземой, которым они противопоказаны и при патологическом дермографизме, когда результаты проб не соответствуют истине.
Провокация антигеном. Это скорее научная методика, хотя она и применяется для диагностики профессиональной астмы.
Определение неспецифической гиперреактивности. У всех больных астмой имеет место определенная степень гиперреактивности, поэтому этот тест полезен для больных, которым трудно поставить диагноз по данным анамнеза и простым функциональным показателям. Предложено много провоцирующих агентов, из которых самыми удобными представляются метахолин и гистамин. К сожалению, нет четкой границы между нормой и астмой - в эту пограничную зону попадает большая часть больных с неясным анамнезом.