Хирургические методы лечения туберкулеза придатков матки
Показания к операции. Взгляды на показания к хирургическому лечению туберкулеза женских половых органов и методы этого лечения неоднократно менялись. В годы бурного развития оперативной гинекологии в конце прошлого и в начале нынешнего века консервативное направление в лечении туберкулеза внутренних половых органов стало уступать место хирургическому направлению. Но это направление полностью не утвердилось, так как процент смертности при операции туберкулеза половых органов в среднем доходил до 10. Кроме того, в результате хирургического лечения стали наблюдаться каловые свищи не только тогда, когда пораженные туберкулезом придатки высвобождались из сращений с кишечником, но и тогда, когда этих сращений не было. Кроме того, в тех случаях, когда операция была нерадикальной, часто появлялись рецидивы.
Поворотным пунктом в лечении туберкулеза половых органов и возврата к консервативным методам явилось применение рентгенотерапии в малых дозах. Особенно хорошие результаты получены при наличии опухолей придатков с обширными и плотными сращениями, при которых риск операции очень велик. Равным образом опасна операция при обострении процесса в первичном очаге и вследствие этого ухудшении общего состояния больной. Ввиду всего сказанного легче установить противопоказания, чем точные показания к оперативному вмешательству при туберкулезе половых органов женщины.
При отсутствии противопоказаний к операции мы считаем операцию показанной прение всего при асцитической форме туберкулезного перитонита (особенно при нарастающем асците) и при безрезультатном систематическом и планомерно проведенном в течение многих месяцев консервативном лечении.
В этих случаях операция состоит в простом вскрытии брюшной полости путем брюшно-стеночного чревосечения. Эта операция, противопоказанная при слипчивой форме туберкулезного перитонита, дает, по Р. В. Кипарскому, в 2/3 случаев клиническое излечение. Следует помнить, что больные, перенесшие чревосечение по поводу туберкулезного асцита, должны в обязательном порядке подвергнуться дополнительному лечению рентгеновыми лучами в слабых дозах, а также и другим видам консервативного лечения, применяемым у туберкулезных больных.
Как указано выше, туберкулезный перитонит нередко сочетается с туберкулезным поражением внутренних женских половых органов и чаще всего маточных труб. В связи с этим не раз возникал вопрос, следует ли при операции туберкулезного перитонита ограничиваться одним вскрытием брюшной полости или целесообразно одновременно удалять и придатки матки. В этом вопросе мы встречаем большие разногласия, зависящие в значительной мере от состояния больных, с которыми имел дело автор. Результаты удаления пораженных придатков не оправдали возлагавшихся на операцию надежды: большой процент послеоперационной смертности почти превосходит средний процент смертности после радикальной операции по поводу рака шейки матки. Но при раке матки операцию делают по витальным показаниям и в очень большом проценте случаев спасают жизнь больных, тогда как операция удаления пораженных туберкулезом придатков производится не по витальным показаниям. Более того, как правило, больные погибают не от туберкулеза придатков, в какой бы тяжелой форме он ни был, а от туберкулеза легких или кишечника, от милиарного туберкулеза и т. п. Это подтверждают и данные анализа причин смертности туберкулезных больных. Так, например, на материале, собранном доцентом нашей клиники М. И. Малевой, среди 100 женщин, больных туберкулезом половых органов и погибших от туберкулеза, ни в одном случае патологоанатомы не могли признать причиной смерти именно поражение половых органов.
Конечно, туберкулез половых органов встречается иногда у женщин, у которых процесс в первичном очаге затих или закончился, в то время как туберкулезное поражение половой сферы вызывает симптомы, требующие хирургического вмешательства в виде чревосечения. В большинстве случаев это не поддающиеся консервативному лечению опухоли придатков, вызывающие сильные боли, повышенную или даже высокую температуру, ухудшение общего состояния и пр. Длительность заболевания, частые рецидивы местного процесса, полная инвалидность таких больных могут, несмотря на риск, потребовать оперативного вмешательства.
Условием для производства операции является отсутствие слипчивой формы туберкулезного перитонита. Сопутствующая слипчивая форма перитонита является противопоказанием к операции удаления придатков.
Методика и техника удаления туберкулезных опухолей придатков. Как правило, в этих случаях применяется брюшно-стеночное чревосечение. По вскрытии брюшной полости прежде всего убеждаются в отсутствии сращений с кишечником, а затем уже приступают к удалению пораженных органов. У молодых женщин следует по возможности сохранить один или хотя бы часть яичника, если это технически выполнимо. При тяжелых поражениях обоих яичников необходимо поступить более радикально и удалить их даже у молодой женщины, особенно тогда, когда устранение менструальных кровопотерь может оказаться даже полезным для ослабленного организма. У женщин в возрасте, близком к климактерическому, при часто наблюдаемом двустороннем поражении придатков следует предпочесть полную двустороннюю экстирпацию придатков, а при наличии туберкулезного эндометрита, сопровождающегося кровотечениями, - радикальную операцию удаления матки вместе с придатками. Если при операции оказывается, что туберкулезная опухоль придатков на одной стороне интимно спаяна с кишечником, то и е следует стремиться во что бы то ни стало отделить опухоль от кишечной петли, так как даже при поверхностном повреждении кишки впоследствии может образоваться каловый свищ. В подобном случае лучше не подвергать больную этой опасности и ограничиться частичным удалением пораженных половых органов, а в последующем применить рентгенотерапию, которая после удаления из брюшной полости асцитической жидкости дает лучшие результаты, чем при наличии асцита.
При чревосечении по поводу туберкулеза половых органов следует избегать дренирования брюшной полости.
Если при туберкулезном поражении полового аппарата на первый план выступают явления поражения матки в виде острого милиарного или хронического разлитого творожистого эндометрита, Л. Л. Окинчиц не советует ограничиваться выскабливанием полости матки, а рекомендует подвергнуть больную операции удаления матки. Операция может быть проведена влагалищным путем только в тех случаях, когда придатки нерезко изменены. Д. О. Отт не высказывается столь категорически против выскабливания полости матки с лечебной целью при кровотечениях на почве туберкулезного эндометрита. Мы лично наблюдали случаи прекращения маточного кровотечения после пробного выскабливания, предпринятого с диагностической целью и обнаружившего туберкулезное поражение эндометрия. Ясно, что в подобном случае лечение не должно ограничиваться одним лишь выскабливанием, а за выскабливанием должно следовать консервативное лечение туберкулеза полового аппарата.
Читать далее Лечение туберкулеза женских половых органов
Поворотным пунктом в лечении туберкулеза половых органов и возврата к консервативным методам явилось применение рентгенотерапии в малых дозах. Особенно хорошие результаты получены при наличии опухолей придатков с обширными и плотными сращениями, при которых риск операции очень велик. Равным образом опасна операция при обострении процесса в первичном очаге и вследствие этого ухудшении общего состояния больной. Ввиду всего сказанного легче установить противопоказания, чем точные показания к оперативному вмешательству при туберкулезе половых органов женщины.
При отсутствии противопоказаний к операции мы считаем операцию показанной прение всего при асцитической форме туберкулезного перитонита (особенно при нарастающем асците) и при безрезультатном систематическом и планомерно проведенном в течение многих месяцев консервативном лечении.
В этих случаях операция состоит в простом вскрытии брюшной полости путем брюшно-стеночного чревосечения. Эта операция, противопоказанная при слипчивой форме туберкулезного перитонита, дает, по Р. В. Кипарскому, в 2/3 случаев клиническое излечение. Следует помнить, что больные, перенесшие чревосечение по поводу туберкулезного асцита, должны в обязательном порядке подвергнуться дополнительному лечению рентгеновыми лучами в слабых дозах, а также и другим видам консервативного лечения, применяемым у туберкулезных больных.
Как указано выше, туберкулезный перитонит нередко сочетается с туберкулезным поражением внутренних женских половых органов и чаще всего маточных труб. В связи с этим не раз возникал вопрос, следует ли при операции туберкулезного перитонита ограничиваться одним вскрытием брюшной полости или целесообразно одновременно удалять и придатки матки. В этом вопросе мы встречаем большие разногласия, зависящие в значительной мере от состояния больных, с которыми имел дело автор. Результаты удаления пораженных придатков не оправдали возлагавшихся на операцию надежды: большой процент послеоперационной смертности почти превосходит средний процент смертности после радикальной операции по поводу рака шейки матки. Но при раке матки операцию делают по витальным показаниям и в очень большом проценте случаев спасают жизнь больных, тогда как операция удаления пораженных туберкулезом придатков производится не по витальным показаниям. Более того, как правило, больные погибают не от туберкулеза придатков, в какой бы тяжелой форме он ни был, а от туберкулеза легких или кишечника, от милиарного туберкулеза и т. п. Это подтверждают и данные анализа причин смертности туберкулезных больных. Так, например, на материале, собранном доцентом нашей клиники М. И. Малевой, среди 100 женщин, больных туберкулезом половых органов и погибших от туберкулеза, ни в одном случае патологоанатомы не могли признать причиной смерти именно поражение половых органов.
Конечно, туберкулез половых органов встречается иногда у женщин, у которых процесс в первичном очаге затих или закончился, в то время как туберкулезное поражение половой сферы вызывает симптомы, требующие хирургического вмешательства в виде чревосечения. В большинстве случаев это не поддающиеся консервативному лечению опухоли придатков, вызывающие сильные боли, повышенную или даже высокую температуру, ухудшение общего состояния и пр. Длительность заболевания, частые рецидивы местного процесса, полная инвалидность таких больных могут, несмотря на риск, потребовать оперативного вмешательства.
Условием для производства операции является отсутствие слипчивой формы туберкулезного перитонита. Сопутствующая слипчивая форма перитонита является противопоказанием к операции удаления придатков.
Методика и техника удаления туберкулезных опухолей придатков. Как правило, в этих случаях применяется брюшно-стеночное чревосечение. По вскрытии брюшной полости прежде всего убеждаются в отсутствии сращений с кишечником, а затем уже приступают к удалению пораженных органов. У молодых женщин следует по возможности сохранить один или хотя бы часть яичника, если это технически выполнимо. При тяжелых поражениях обоих яичников необходимо поступить более радикально и удалить их даже у молодой женщины, особенно тогда, когда устранение менструальных кровопотерь может оказаться даже полезным для ослабленного организма. У женщин в возрасте, близком к климактерическому, при часто наблюдаемом двустороннем поражении придатков следует предпочесть полную двустороннюю экстирпацию придатков, а при наличии туберкулезного эндометрита, сопровождающегося кровотечениями, - радикальную операцию удаления матки вместе с придатками. Если при операции оказывается, что туберкулезная опухоль придатков на одной стороне интимно спаяна с кишечником, то и е следует стремиться во что бы то ни стало отделить опухоль от кишечной петли, так как даже при поверхностном повреждении кишки впоследствии может образоваться каловый свищ. В подобном случае лучше не подвергать больную этой опасности и ограничиться частичным удалением пораженных половых органов, а в последующем применить рентгенотерапию, которая после удаления из брюшной полости асцитической жидкости дает лучшие результаты, чем при наличии асцита.
При чревосечении по поводу туберкулеза половых органов следует избегать дренирования брюшной полости.
Если при туберкулезном поражении полового аппарата на первый план выступают явления поражения матки в виде острого милиарного или хронического разлитого творожистого эндометрита, Л. Л. Окинчиц не советует ограничиваться выскабливанием полости матки, а рекомендует подвергнуть больную операции удаления матки. Операция может быть проведена влагалищным путем только в тех случаях, когда придатки нерезко изменены. Д. О. Отт не высказывается столь категорически против выскабливания полости матки с лечебной целью при кровотечениях на почве туберкулезного эндометрита. Мы лично наблюдали случаи прекращения маточного кровотечения после пробного выскабливания, предпринятого с диагностической целью и обнаружившего туберкулезное поражение эндометрия. Ясно, что в подобном случае лечение не должно ограничиваться одним лишь выскабливанием, а за выскабливанием должно следовать консервативное лечение туберкулеза полового аппарата.
Читать далее Лечение туберкулеза женских половых органов