Лейкоз у детей, симптомы и лечение лейкоза
Лейкоз характеризуется злокачественной опухолевидной профилерацией незрелых предшественников лейкоцитов. Болезнь эта - явление нередкое. По данным венгерских и зарубежных исследователей, она наблюдается почти в половине всех случаев злокачественных опухолевых заболеваний у детей. Поскольку лейкоз в большинстве случаев смертелен, он является одной из значительнейших причин детской смертности.
Этиология. Попытки выяснить этиологию лейкоза у человека пока не увенчались успехом, хотя уже доказана вирусная природа его у грызунов. Отдельные авторы считают болезнь исключительно лишь онкогенно-вирусной инфекцией, другие же придают значение физическим, химическим воздействиям и вирусной инфекции.
Этиология заболевания не выяснена, однако известно, что приобретенные или наследственные цитогенетические факторы вызывают предрасположенность к лейкозу. Это подтверждают следующие данные: в среднем на 20 000 населения приходится 1 случай лейкоза (соотношение 1 : 20 000), но в отдельных популяциях это соотношение значительно изменяется. Чаще встречается лейкоз и у детей с болезнью Дауна. На роль наследственного фактора указывает то, что у однояйцовых близнецов лейкоз отмечается чаще, чем у двухяйцовых. О роли же внешних факторов свидетельствует тот факт, что на территории Хиросимы, где был совершен взрыв атомной бомбы, в радиусе 1 км вышеуказанное соотношение составляет 1 : 60, то есть в течение 12 лет после взрыва каждый 60-ый человек из переживших катастрофу заболел лейкозом. Новейшие данные дают основу полагать, что это соотношение станет еще хуже. Еще один интересный фактор: среди больных полицитемией, леченных облучением, это соотношение равно 1 : 6, то есть в течение 10-15 лет у каждого шестого больного полицитемией развился лейкоз.
Патология. Несомненна полная аналогия со злокачественными процессами: при патоанатомическом исследовании обнаруживается разрастание клеток в костном мозгу, селезенке, печени, лимфатических узлах, почках, и - если благодаря современному лечению удалось значительно продлить жизнь больного, - то и в мозговых оболочках. Лейкозная метаплазия костного мозга вызывает изменения, определяющие судьбу больного: анемию, гранулоцито- и тромбоцитопению. А потому при заболевании существенными симптомами являются признаки тяжелой анемии, инфекции септического характера и кровотечения.
Клиническая картина. Классификация различных форм лейкоза может быть проведена на основании продолжительности болезни (острая и хроническая формы) и вида патологически разрастающихся клеток (миелоидная, лимфоидная и очень редкая моноцитарная и эозинофильная формы лейкоза).
В детском возрасте доминируют острые формы. Самой частой является острая лимфоидная (паралейкобластная) форма лейкоза, относительно редкой - хроническая миелоидная форма, а хроническая лимфоидная форма в детском возрасте вообще не встречается. Эта классификация важна с точки зрения не только общей патологии, но и практической терапии и прогноза.
При современных методах лечения у 15-20% больных острым лимфо-идным лейкозом можно достигнуть отсутствия рецидивов в течение 5 лет и даже ждать окончательного излечения, в то время как больные острым миелоидный лейкозом больше года не живут. Естественно, что отличаются и методы лечения острых и хронических форм.
Симптомы лейкоза. Часто болезнь начинается очень бурно, опасными симптомами - высокой температурой, септическими инфекционными заболеваниями горла (ангина и др), кровотечениями, стремительно нарастающей бледностью и плохим общим самочувствием. Иногда же признаки малокровия развиваются медленнее, к ним также могут присоединяться боли в костях, а затем инфекции, лихорадка и кровотечения.
При обследовании - кроме симптомов малокровия - обнаруживается увеличение селезенки, иногда печени и часто, но далеко не всегда, - увеличение лимфатических узлов или микрополиадения.
Течение болезни. В нелеченных случаях состояние ребенка быстро становится тяжелым, возникают кровотечения, развиваются септические очаги инфекции в горле и полости рта, обусловленные агранулоцитозом. Анемия очень острая и сопровождается одышкой, тахикардией, вялостью. Опухолевидные разрастания клеток вызывают выраженные местные изменения. Резко увеличенные околоушные и подчелюстные железы сильно изменяют внешний облик ребенка (синдром Микулица). Кожные инфильтраты обнаруживаются и в других областях тела. Инфильтраты трубчатых костей вызывают разрыхления костной ткани, которые выявляются и рентгенологически. Непосредственными причинами смерти являются сепсис, кровотечения, анемическая гипоксия, часто одновременно все эти симптомы.
Современные методы лечения дают возможность добиться стойкой ремиссии у все большего числа больных лимфоидным лейкозом. Однако все еще часты случаи длительных ремиссий, пробуждающих надежду на полное выздоровление, а у неспециалистов и сомнения в правильности диагноза. К сожалению, часто надежды оказываются напрасными, за длительными ремиссиями следуют тяжелые рецидивы. Наряду с классическими начальными симптомами нередко наблюдаются лейкозная инфильтрация яичек и имеющие решающее значение менингеальные симптомы, явления со стороны головного мозга: головные боли, рвота, паралич мозгового нерва, судороги. В ликворе обнаруживаются лейкозные клетки.
Диагноз. Клинические симптомы иногда могут ввести врача в заблуждение. Может возникнуть подозрение на инфекционное заболевание, ревматизм, некоторые виды малокровия и геморрагических диатезов. Картина крови почти всегда характерна, но точный диагноз с полной ответственностью можно поставить лишь на основе исследования пунктата костного мозга, при необходимости даже повторного.
Картина крови. Число белых элементов крови у детей часто понижено и может или оставаться таким на всем протяжении болезни или неожиданно резко повышаться. В меньшей части случаев обнаруживается очень высокое число лейкоцитов. Доминирующей, а часто единственной формой лейкоцитов является паралейкобласт - незрелая, патологически измененная форма клетки, миелоидный или лимфоидный характер которой во многих случаях определить совсем не просто. В большинстве острых случаев речь идет о лимфобластах, реже - о предшественниках гра-нулоцитов - миелобластах. Паралейкобласт обычно представляет собой маленькую лимфоцитообразную клетку, с большим ядром, заполняющим всю ее. Иногда же это крупные клетки с втянутым ядром неправильной формы. Характерен «hiatus leukaemicus» - отсутствие перехода между незрелыми и малочисленными зрелыми формами. Число зрелых гранулоцитов резко понижено, очень низко и число тромбоцитов. Обычно нормохромная анемия принимает очень тяжелую форму. В костном мозгу почти совсем нет нормальных элементов, их вытесняют патологические паралейкобласты, монотонность клеток является типичным признаком.
Картина крови у детей из-за возможных и нередких лимфоцитарных, моноцитарных и даже лейкемоидных реакций может причинять временные затруднения с точки зрения диагностики. Трудно бывает отдифференцировать лейкоз от апластической анемии.
Лечение лейкоза. Целью лечения должно бы быть достижение того, чтобы в организме не осталось ни одной лейкозной клетки. В наши дни наиболее эффективна химиотерапия, хорошие результаты обещает и иммунотерапия, но она еще не разработана. Средства, применяемые в настоящее время для лечения лейкоза, могут быть разделены на две группы. Препаратами первой группы в большинстве случаев можно достигнуть ремиссии, но для поддержания бессимптомного состояния, для достижения полного выздоровления необходимы препараты второй группы.
В первую группу входят: преднизолон (100 мг/м2/24 часа); винкристин (1,5 мг/м2/1 раз в неделю внутривенно); рубидомицин или дауномицин (20 мг/м2/1-2 раза в неделю внутривенно); цитозин - арабинозид (2x50 мг/м2/24 часа в первые 4-5 дней недели); аспарагиназа (10 000 ед./м2/24 часа внутривенно).
Ко второй группе относятся: метотрексат (аметоптерин) (2x30 мг/м2 в неделю внутрь или внутримышечно); леупирин; циклофосфамид.
При остром лимфоидном лейкозе назначается преднизолон, винкристин, аспарагиназа, возможно, в комбинации с рубидомицином. После наступления ремиссии проводится поддерживающее лечение леупирином. При лечении острого миелоидного лейкоза к наилучшим результатам приводит дача цитозинарабинозида, леупирина и рубидомицина, при лейкопении - в комбинации с преднизолоном. В целях предупреждения рецидивов этот интенсивный курс лечения повторяется каждые два месяца в течение одной-двух недель. При высоком числе лейкоцитов быстрая гибель этих клеток может привести к гиперурикемии, предупредить появление которой можно дачей аллопуринола (400 мг/м2/24 часа внутрь), оказывающего тормозящее действие на ксантин-оксидазу. Эффективным средством при кровотечениях, малокровии являются суспензия тромбоцитов, трансфузии. Во многих случаях удалось предупредить менингеальный лейкоз кобальтовым облучением центральной нервной системы (2500 гСо). В выраженных случаях менингеального лейкоза проводится лечение аметоптерином (10 мг/м2 интратекально).
При ранней диагностике лейкоза и современных методах лечения не-безосновательны надежды на полное излечение. Несоответствующее лечение усложняет постановку диагноза и ухудшает стабильность полученных результатов.
Поэтому при малейшем подозрении на лейкоз необходимо провести обследование, назначение лечения и систематический контроль над больным в стационарном учреждении (больнице) с опытными специалистами. Сама болезнь и интенсивная терапия цитостатическими препаратами значительно снижают сопротивляемость организма, а потому часты тяжелые бактериальные и вирусные инфекции. Можно наблюдать интерстициальную плазмоклеточную пневмонию (которая обычно отмечается лишь у недоношенных и гипотрофичных грудных детей с цитомегалией, токсоплазмозом, легочными инфекциями). Нередко смертельный исход имеют инфекционные болезни, обычно отличающиеся хорошим прогнозом (например, ветряная оспа). В наше время эти осложнения и являются непосредственными причинами ранней смерти при лимфоидном лейкозе. Опасным осложнением является аплазия костного мозга, вызванная лечением. В целях предупреждения тяжелых инфекционных заболеваний ее следует лечить преднизолоном и антибиотиками.
Прогноз при остром лимфоидном лейкозе, как уже упоминалось, в случае рано начатой интенсивной терапии в последние несколько лет существенно изменился: в 15-25% случаев, а по мнению отдельных авторов - и еще чаще выздоровление кажется окончательным. Приблизительно в 40% случаев миелобластного лейкоза можно достигнуть ремиссии, но окончательный прогноз все еще плохой.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Эрик Керпель
Этиология. Попытки выяснить этиологию лейкоза у человека пока не увенчались успехом, хотя уже доказана вирусная природа его у грызунов. Отдельные авторы считают болезнь исключительно лишь онкогенно-вирусной инфекцией, другие же придают значение физическим, химическим воздействиям и вирусной инфекции.
Этиология заболевания не выяснена, однако известно, что приобретенные или наследственные цитогенетические факторы вызывают предрасположенность к лейкозу. Это подтверждают следующие данные: в среднем на 20 000 населения приходится 1 случай лейкоза (соотношение 1 : 20 000), но в отдельных популяциях это соотношение значительно изменяется. Чаще встречается лейкоз и у детей с болезнью Дауна. На роль наследственного фактора указывает то, что у однояйцовых близнецов лейкоз отмечается чаще, чем у двухяйцовых. О роли же внешних факторов свидетельствует тот факт, что на территории Хиросимы, где был совершен взрыв атомной бомбы, в радиусе 1 км вышеуказанное соотношение составляет 1 : 60, то есть в течение 12 лет после взрыва каждый 60-ый человек из переживших катастрофу заболел лейкозом. Новейшие данные дают основу полагать, что это соотношение станет еще хуже. Еще один интересный фактор: среди больных полицитемией, леченных облучением, это соотношение равно 1 : 6, то есть в течение 10-15 лет у каждого шестого больного полицитемией развился лейкоз.
Патология. Несомненна полная аналогия со злокачественными процессами: при патоанатомическом исследовании обнаруживается разрастание клеток в костном мозгу, селезенке, печени, лимфатических узлах, почках, и - если благодаря современному лечению удалось значительно продлить жизнь больного, - то и в мозговых оболочках. Лейкозная метаплазия костного мозга вызывает изменения, определяющие судьбу больного: анемию, гранулоцито- и тромбоцитопению. А потому при заболевании существенными симптомами являются признаки тяжелой анемии, инфекции септического характера и кровотечения.
Клиническая картина. Классификация различных форм лейкоза может быть проведена на основании продолжительности болезни (острая и хроническая формы) и вида патологически разрастающихся клеток (миелоидная, лимфоидная и очень редкая моноцитарная и эозинофильная формы лейкоза).
В детском возрасте доминируют острые формы. Самой частой является острая лимфоидная (паралейкобластная) форма лейкоза, относительно редкой - хроническая миелоидная форма, а хроническая лимфоидная форма в детском возрасте вообще не встречается. Эта классификация важна с точки зрения не только общей патологии, но и практической терапии и прогноза.
При современных методах лечения у 15-20% больных острым лимфо-идным лейкозом можно достигнуть отсутствия рецидивов в течение 5 лет и даже ждать окончательного излечения, в то время как больные острым миелоидный лейкозом больше года не живут. Естественно, что отличаются и методы лечения острых и хронических форм.
Симптомы лейкоза. Часто болезнь начинается очень бурно, опасными симптомами - высокой температурой, септическими инфекционными заболеваниями горла (ангина и др), кровотечениями, стремительно нарастающей бледностью и плохим общим самочувствием. Иногда же признаки малокровия развиваются медленнее, к ним также могут присоединяться боли в костях, а затем инфекции, лихорадка и кровотечения.
При обследовании - кроме симптомов малокровия - обнаруживается увеличение селезенки, иногда печени и часто, но далеко не всегда, - увеличение лимфатических узлов или микрополиадения.
Течение болезни. В нелеченных случаях состояние ребенка быстро становится тяжелым, возникают кровотечения, развиваются септические очаги инфекции в горле и полости рта, обусловленные агранулоцитозом. Анемия очень острая и сопровождается одышкой, тахикардией, вялостью. Опухолевидные разрастания клеток вызывают выраженные местные изменения. Резко увеличенные околоушные и подчелюстные железы сильно изменяют внешний облик ребенка (синдром Микулица). Кожные инфильтраты обнаруживаются и в других областях тела. Инфильтраты трубчатых костей вызывают разрыхления костной ткани, которые выявляются и рентгенологически. Непосредственными причинами смерти являются сепсис, кровотечения, анемическая гипоксия, часто одновременно все эти симптомы.
Современные методы лечения дают возможность добиться стойкой ремиссии у все большего числа больных лимфоидным лейкозом. Однако все еще часты случаи длительных ремиссий, пробуждающих надежду на полное выздоровление, а у неспециалистов и сомнения в правильности диагноза. К сожалению, часто надежды оказываются напрасными, за длительными ремиссиями следуют тяжелые рецидивы. Наряду с классическими начальными симптомами нередко наблюдаются лейкозная инфильтрация яичек и имеющие решающее значение менингеальные симптомы, явления со стороны головного мозга: головные боли, рвота, паралич мозгового нерва, судороги. В ликворе обнаруживаются лейкозные клетки.
Диагноз. Клинические симптомы иногда могут ввести врача в заблуждение. Может возникнуть подозрение на инфекционное заболевание, ревматизм, некоторые виды малокровия и геморрагических диатезов. Картина крови почти всегда характерна, но точный диагноз с полной ответственностью можно поставить лишь на основе исследования пунктата костного мозга, при необходимости даже повторного.
Картина крови. Число белых элементов крови у детей часто понижено и может или оставаться таким на всем протяжении болезни или неожиданно резко повышаться. В меньшей части случаев обнаруживается очень высокое число лейкоцитов. Доминирующей, а часто единственной формой лейкоцитов является паралейкобласт - незрелая, патологически измененная форма клетки, миелоидный или лимфоидный характер которой во многих случаях определить совсем не просто. В большинстве острых случаев речь идет о лимфобластах, реже - о предшественниках гра-нулоцитов - миелобластах. Паралейкобласт обычно представляет собой маленькую лимфоцитообразную клетку, с большим ядром, заполняющим всю ее. Иногда же это крупные клетки с втянутым ядром неправильной формы. Характерен «hiatus leukaemicus» - отсутствие перехода между незрелыми и малочисленными зрелыми формами. Число зрелых гранулоцитов резко понижено, очень низко и число тромбоцитов. Обычно нормохромная анемия принимает очень тяжелую форму. В костном мозгу почти совсем нет нормальных элементов, их вытесняют патологические паралейкобласты, монотонность клеток является типичным признаком.
Картина крови у детей из-за возможных и нередких лимфоцитарных, моноцитарных и даже лейкемоидных реакций может причинять временные затруднения с точки зрения диагностики. Трудно бывает отдифференцировать лейкоз от апластической анемии.
Лечение лейкоза. Целью лечения должно бы быть достижение того, чтобы в организме не осталось ни одной лейкозной клетки. В наши дни наиболее эффективна химиотерапия, хорошие результаты обещает и иммунотерапия, но она еще не разработана. Средства, применяемые в настоящее время для лечения лейкоза, могут быть разделены на две группы. Препаратами первой группы в большинстве случаев можно достигнуть ремиссии, но для поддержания бессимптомного состояния, для достижения полного выздоровления необходимы препараты второй группы.
В первую группу входят: преднизолон (100 мг/м2/24 часа); винкристин (1,5 мг/м2/1 раз в неделю внутривенно); рубидомицин или дауномицин (20 мг/м2/1-2 раза в неделю внутривенно); цитозин - арабинозид (2x50 мг/м2/24 часа в первые 4-5 дней недели); аспарагиназа (10 000 ед./м2/24 часа внутривенно).
Ко второй группе относятся: метотрексат (аметоптерин) (2x30 мг/м2 в неделю внутрь или внутримышечно); леупирин; циклофосфамид.
При остром лимфоидном лейкозе назначается преднизолон, винкристин, аспарагиназа, возможно, в комбинации с рубидомицином. После наступления ремиссии проводится поддерживающее лечение леупирином. При лечении острого миелоидного лейкоза к наилучшим результатам приводит дача цитозинарабинозида, леупирина и рубидомицина, при лейкопении - в комбинации с преднизолоном. В целях предупреждения рецидивов этот интенсивный курс лечения повторяется каждые два месяца в течение одной-двух недель. При высоком числе лейкоцитов быстрая гибель этих клеток может привести к гиперурикемии, предупредить появление которой можно дачей аллопуринола (400 мг/м2/24 часа внутрь), оказывающего тормозящее действие на ксантин-оксидазу. Эффективным средством при кровотечениях, малокровии являются суспензия тромбоцитов, трансфузии. Во многих случаях удалось предупредить менингеальный лейкоз кобальтовым облучением центральной нервной системы (2500 гСо). В выраженных случаях менингеального лейкоза проводится лечение аметоптерином (10 мг/м2 интратекально).
При ранней диагностике лейкоза и современных методах лечения не-безосновательны надежды на полное излечение. Несоответствующее лечение усложняет постановку диагноза и ухудшает стабильность полученных результатов.
Поэтому при малейшем подозрении на лейкоз необходимо провести обследование, назначение лечения и систематический контроль над больным в стационарном учреждении (больнице) с опытными специалистами. Сама болезнь и интенсивная терапия цитостатическими препаратами значительно снижают сопротивляемость организма, а потому часты тяжелые бактериальные и вирусные инфекции. Можно наблюдать интерстициальную плазмоклеточную пневмонию (которая обычно отмечается лишь у недоношенных и гипотрофичных грудных детей с цитомегалией, токсоплазмозом, легочными инфекциями). Нередко смертельный исход имеют инфекционные болезни, обычно отличающиеся хорошим прогнозом (например, ветряная оспа). В наше время эти осложнения и являются непосредственными причинами ранней смерти при лимфоидном лейкозе. Опасным осложнением является аплазия костного мозга, вызванная лечением. В целях предупреждения тяжелых инфекционных заболеваний ее следует лечить преднизолоном и антибиотиками.
Прогноз при остром лимфоидном лейкозе, как уже упоминалось, в случае рано начатой интенсивной терапии в последние несколько лет существенно изменился: в 15-25% случаев, а по мнению отдельных авторов - и еще чаще выздоровление кажется окончательным. Приблизительно в 40% случаев миелобластного лейкоза можно достигнуть ремиссии, но окончательный прогноз все еще плохой.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Эрик Керпель