Грибковые пневмонии
В настоящее время значительно возрос интерес к грибковым пневмониям. В недавнем прошлом они считались большой редкостью, но в связи с уточнением и углублением лабораторных исследований (прижизненных и посмертных) грибковые поражения стали обнаруживаться чаще. Они описаны рядом авторов. Все исследователи относят эти заболевания к разряду наиболее тяжелых форм пневмоний.
В зависимости от характера грибковой инвазии различают несколько форм грибковых поражений легких, носящих общее название пневмомикозы. Общим для них является то, что в начальной фазе почти все грибковые поражения легких носят характер атипичной пневмонии, но в дальнейшем при ряде форм происходит распад тканей и образование полостей.
Для педиатров особенно большое значение имеет, так называемая, грибковая болезнь, поражающая ряд органов, в том числе легкие. Она является результатом побочного действия антибиотиков, особенно применяемых перорально, или, что бывает значительно реже, возникает первично вследствие попадания грибка извне.
Кандидамикоз легкого. Наиболее частым видом выделяемого грибка является Candida albicans, появление которого на слизистой полости рта, на миндалинах, в зеве в виде белых налетов (мицелиев) связывается с побочным действием антибиотика, т. е. с относительной стерилизацией кишечника и нарушением взаимоотношений между отдельными видами микробов. Под влиянием антибиотиков гибнет ряд чувствительных к ним бактерий, тогда как нечувствительные к их действию микроорганизмы - протеус и различные дрожжи - увеличиваются количественно и изменяются качественно, приобретая ряд патологических свойств и в первую очередь склонность к генерализации и прогрессивному росту, вызывая этим вторую болезнь. Проявлением ее нередко является затяжная пневмония с субфебрилитетом. В тяжелых случаях, оканчивающихся летально, на вскрытии находят сплошное прорастание мицелием грибка всей легочной ткани.
Лечение кандидамикозов чрезвычайно сложно, поскольку прорастание мицелия носит неуклонно прогрессирующий характер. В первую очередь необходимо поднять общую сопротивляемость организма путем назначения различных стимуляторов (гамма-глобулин, переливание плазмы,крови, витамины и т. д.). Одновременно следует назначать антибиотики, обладающие противогрибковым действием (нистатин, микостатин). В питание нужно вводить продукты, богатые молочнокислыми бактериями - антагонистами дрожжевых грибков.
Кроме обыкновенного кандидоза, в зависимости от характера грибковой инвазии различают следующие формы поражения легких или пневмомикозах: 1) актиномикоз, 2) стрептотрихоз, 3) бластомикоз, 4) кокцидиомикоз, 5) аспергиллез. Другие формы (геотрихоз, криптококкоз и монилиазис) относятся к исключительно редким заболеваниям.
Актиномикоз вызывается лучистым грибком актиномицетом, тело которого состоит из ветвящихся нитей. В ткани животного организма актиномицеты образуют друзы - переплетенные нити с утолщениями на концах. При всех заболеваниях актиномикозом в 15% случаев поражаются легкие.
Актиномикоз легких в детском возрасте встречается редко и поэтому обычно не распознается при жизни. Если наряду с изменениями, в легких имеется актиномикоз полости рта с гнойниками на шее, то постановка диагноза облегчается. Актиномикоз в легких возникает в таких случаях путем перехода процесса из первичного очага через лимфатические пути средостения, но описывается и гематогенное распространение с локализацией процесса в легких.
М. А. Скворцов считает, что при актиномикозе процесс распространяется только путем прорастания. Начальные формы актиномикоза легких протекают под видом хронического бронхита и затянувшейся атипичной пневмонии с пневмосклерозом. Но в дальнейшем возникают обширные распады, как и при абсцедировании с выделением гнойной мокроты, в которой обнаруживаются друзы лучистого грибка. Развитие процесса медленное, с вовлечением плевры, перикарда и средостения.
Для актиномикоза характерен переход с плевры через мышцу на ребра и кожу с образованием твердых синевато-красных инфильтратов с последующим их размягчением и появлением свищей с подрытыми краями. Клинически ценным для диагностики висцерального и, в частности, легочного актиномикоза является описанный С. И. Спасокукоцким симптом «огневой» болезненности инфильтрата.
Течение актиномикоза можно разделить на три стадии: первая - поражение только паренхимы легких с незначительными и неясными симптомами (кашель, субфебрилитет); вторая - переход процесса на плевру, сопровождающийся обычно большей или меньшей болезненностью и развитием сухого, фибринозного или серозного плеврита с последующим сморщиванием легкого; третья стадия - абсцедирование легких и близлежащих тканей с прорывом абсцесса наружу и развитием септического состояния с высокой температурой.
Диагностика актиномикоза в ранних стадиях трудна. Предлагаются биологические реакции: а) кожная реакция связывания комплемента с экстрактом из штаммов лучистого грибка; б) кожная реакция с фильтратом актиномикоза из органов рогатого скота. Но общего признания эти диагностические пробы не получили. С появлением гнойной мокроты диагноз облегчается при условии ее тщательного и направленного исследования.
Лечение. Помимо общих мероприятий по поднятию сопротивляемости организма (питание, витамины, переливание крови, введение гамма-глобулина), показаны антибиотики и сульфаниламиды; делаются попытки вакцинотерапии актинолизатом и йодистым калием.
Прогноз зависит от степени заболевания и формы, но в общем всегда серьезен вследствие угрозы общего амилоидоза.
Стрептотрихоз легких вызывается грибком стрептотриксом из семейства трихомицетов. Типичным для него является наличие мицелия из тонких гиф, размножающихся спорообразованием или фрагментацией. Развитие стрептотрихоза легких связано с аспирацией спор (конидий) грибка или же частиц растений с грибками. Течение заболевания несколько похоже на актиномикоз, но стрептотрихоз дает более бурную картину, с быстрым распространением процесса на плевру и грудную стенку и образованием абсцессов. Процесс в легких носит характер диффузных перибронхиальных пневмонических инфильтраций с распадом и развитием полостей. В гнойной мокроте можно обнаружить зернышки - клубки мицелия.
Рентгенологическое исследование в ранних стадиях не дает ничего характерного, в поздних - чрезвычайно напоминает туберкулез.
Бластомикоз вызывается дрожжевыми грибками патогенной для человека формы. Это редкое заболевание с неясной клинической картиной, напоминающей течение легочного абсцесса или туберкулеза. Характерная особенность - образование множественных, быстро распадающихся гумм. Процесс может давать метастазы в различные органы, кожу и кости или гематогенным путем вызывать милиаризацию, напоминающую туберкулезную. В доступной литературе заболевание у детей не описано.
Кокцидиомикоз - заболевание эндемическое, существует в виде а) первичного легочного кокцидиомикоза сравнительно доброкачественного течения и б) прогрессирующего заболевания с общим поражением всех органов. При первичном (легочном) кокцидиомикозе явления со стороны органов дыхания (кашель, ознобы, слабость, иногда кровь в мокроте, боли в груди) мало выражены. Прогрессирующая форма кокцидиомикоза имеет тяжелое течение, сопровождается одышкой, цианозом, истощением и гектической температурой.
Аспергиллез легких вызывается грибком Aspergilacea. Заболевание чрезвычайно редкое, обычно принимаемое за туберкулез или хроническую пневмонию. Хотя грибок Aspergillus fumigatus и является обычным сапрофитом, но он вследствие невыясненных причин может стать патогенным для человека. Аспергиллез легких как клинически диагностируемое заболевание с выделением из мокроты грибка впервые описан Видалем на международном конгрессе.
По клиническим симптомам и отчасти по анатомическим изменениям оно настолько напоминает туберкулез, что было названо pseudotuberculosis aspergillina. На вскрытии в легких находили уплотнения с очагами казеоза и бугорками. Только микроскопически в очагах поражения обнаруживались нити мицелия грибка и головки со спорами. Наиболее частой локализацией грибка являются легкие.
При рентгеноскопии выявляются облаковидные тени. Клиническое течение тяжелое - кровохарканье, длительная лихорадка, обильная мокрота, в которой при исследовании можно найти типичные грибки. Обычно аспергиллез развивается на уже пораженной ткани легких (туберкулез, абсцесс, бронхоэктаз). Наряду с развитием мицелий, растущих свободно в полостях, имеется и прорастание стенок бронхов и сосудов, а также образование инфильтратов, заполняющих альвеолы. При развитии аспергиллеза в гнойных полостях (по ряду наблюдений описанных еще в прошлом веке) гной теряет свой запах (микробный антагонизм, лежащий в основе применения антибиотиков).
Читать далее - Лечение пневмонии у детей
В зависимости от характера грибковой инвазии различают несколько форм грибковых поражений легких, носящих общее название пневмомикозы. Общим для них является то, что в начальной фазе почти все грибковые поражения легких носят характер атипичной пневмонии, но в дальнейшем при ряде форм происходит распад тканей и образование полостей.
Для педиатров особенно большое значение имеет, так называемая, грибковая болезнь, поражающая ряд органов, в том числе легкие. Она является результатом побочного действия антибиотиков, особенно применяемых перорально, или, что бывает значительно реже, возникает первично вследствие попадания грибка извне.
Кандидамикоз легкого. Наиболее частым видом выделяемого грибка является Candida albicans, появление которого на слизистой полости рта, на миндалинах, в зеве в виде белых налетов (мицелиев) связывается с побочным действием антибиотика, т. е. с относительной стерилизацией кишечника и нарушением взаимоотношений между отдельными видами микробов. Под влиянием антибиотиков гибнет ряд чувствительных к ним бактерий, тогда как нечувствительные к их действию микроорганизмы - протеус и различные дрожжи - увеличиваются количественно и изменяются качественно, приобретая ряд патологических свойств и в первую очередь склонность к генерализации и прогрессивному росту, вызывая этим вторую болезнь. Проявлением ее нередко является затяжная пневмония с субфебрилитетом. В тяжелых случаях, оканчивающихся летально, на вскрытии находят сплошное прорастание мицелием грибка всей легочной ткани.
Лечение кандидамикозов чрезвычайно сложно, поскольку прорастание мицелия носит неуклонно прогрессирующий характер. В первую очередь необходимо поднять общую сопротивляемость организма путем назначения различных стимуляторов (гамма-глобулин, переливание плазмы,крови, витамины и т. д.). Одновременно следует назначать антибиотики, обладающие противогрибковым действием (нистатин, микостатин). В питание нужно вводить продукты, богатые молочнокислыми бактериями - антагонистами дрожжевых грибков.
Кроме обыкновенного кандидоза, в зависимости от характера грибковой инвазии различают следующие формы поражения легких или пневмомикозах: 1) актиномикоз, 2) стрептотрихоз, 3) бластомикоз, 4) кокцидиомикоз, 5) аспергиллез. Другие формы (геотрихоз, криптококкоз и монилиазис) относятся к исключительно редким заболеваниям.
Актиномикоз вызывается лучистым грибком актиномицетом, тело которого состоит из ветвящихся нитей. В ткани животного организма актиномицеты образуют друзы - переплетенные нити с утолщениями на концах. При всех заболеваниях актиномикозом в 15% случаев поражаются легкие.
Актиномикоз легких в детском возрасте встречается редко и поэтому обычно не распознается при жизни. Если наряду с изменениями, в легких имеется актиномикоз полости рта с гнойниками на шее, то постановка диагноза облегчается. Актиномикоз в легких возникает в таких случаях путем перехода процесса из первичного очага через лимфатические пути средостения, но описывается и гематогенное распространение с локализацией процесса в легких.
М. А. Скворцов считает, что при актиномикозе процесс распространяется только путем прорастания. Начальные формы актиномикоза легких протекают под видом хронического бронхита и затянувшейся атипичной пневмонии с пневмосклерозом. Но в дальнейшем возникают обширные распады, как и при абсцедировании с выделением гнойной мокроты, в которой обнаруживаются друзы лучистого грибка. Развитие процесса медленное, с вовлечением плевры, перикарда и средостения.
Для актиномикоза характерен переход с плевры через мышцу на ребра и кожу с образованием твердых синевато-красных инфильтратов с последующим их размягчением и появлением свищей с подрытыми краями. Клинически ценным для диагностики висцерального и, в частности, легочного актиномикоза является описанный С. И. Спасокукоцким симптом «огневой» болезненности инфильтрата.
Течение актиномикоза можно разделить на три стадии: первая - поражение только паренхимы легких с незначительными и неясными симптомами (кашель, субфебрилитет); вторая - переход процесса на плевру, сопровождающийся обычно большей или меньшей болезненностью и развитием сухого, фибринозного или серозного плеврита с последующим сморщиванием легкого; третья стадия - абсцедирование легких и близлежащих тканей с прорывом абсцесса наружу и развитием септического состояния с высокой температурой.
Диагностика актиномикоза в ранних стадиях трудна. Предлагаются биологические реакции: а) кожная реакция связывания комплемента с экстрактом из штаммов лучистого грибка; б) кожная реакция с фильтратом актиномикоза из органов рогатого скота. Но общего признания эти диагностические пробы не получили. С появлением гнойной мокроты диагноз облегчается при условии ее тщательного и направленного исследования.
Лечение. Помимо общих мероприятий по поднятию сопротивляемости организма (питание, витамины, переливание крови, введение гамма-глобулина), показаны антибиотики и сульфаниламиды; делаются попытки вакцинотерапии актинолизатом и йодистым калием.
Прогноз зависит от степени заболевания и формы, но в общем всегда серьезен вследствие угрозы общего амилоидоза.
Стрептотрихоз легких вызывается грибком стрептотриксом из семейства трихомицетов. Типичным для него является наличие мицелия из тонких гиф, размножающихся спорообразованием или фрагментацией. Развитие стрептотрихоза легких связано с аспирацией спор (конидий) грибка или же частиц растений с грибками. Течение заболевания несколько похоже на актиномикоз, но стрептотрихоз дает более бурную картину, с быстрым распространением процесса на плевру и грудную стенку и образованием абсцессов. Процесс в легких носит характер диффузных перибронхиальных пневмонических инфильтраций с распадом и развитием полостей. В гнойной мокроте можно обнаружить зернышки - клубки мицелия.
Рентгенологическое исследование в ранних стадиях не дает ничего характерного, в поздних - чрезвычайно напоминает туберкулез.
Бластомикоз вызывается дрожжевыми грибками патогенной для человека формы. Это редкое заболевание с неясной клинической картиной, напоминающей течение легочного абсцесса или туберкулеза. Характерная особенность - образование множественных, быстро распадающихся гумм. Процесс может давать метастазы в различные органы, кожу и кости или гематогенным путем вызывать милиаризацию, напоминающую туберкулезную. В доступной литературе заболевание у детей не описано.
Кокцидиомикоз - заболевание эндемическое, существует в виде а) первичного легочного кокцидиомикоза сравнительно доброкачественного течения и б) прогрессирующего заболевания с общим поражением всех органов. При первичном (легочном) кокцидиомикозе явления со стороны органов дыхания (кашель, ознобы, слабость, иногда кровь в мокроте, боли в груди) мало выражены. Прогрессирующая форма кокцидиомикоза имеет тяжелое течение, сопровождается одышкой, цианозом, истощением и гектической температурой.
Аспергиллез легких вызывается грибком Aspergilacea. Заболевание чрезвычайно редкое, обычно принимаемое за туберкулез или хроническую пневмонию. Хотя грибок Aspergillus fumigatus и является обычным сапрофитом, но он вследствие невыясненных причин может стать патогенным для человека. Аспергиллез легких как клинически диагностируемое заболевание с выделением из мокроты грибка впервые описан Видалем на международном конгрессе.
По клиническим симптомам и отчасти по анатомическим изменениям оно настолько напоминает туберкулез, что было названо pseudotuberculosis aspergillina. На вскрытии в легких находили уплотнения с очагами казеоза и бугорками. Только микроскопически в очагах поражения обнаруживались нити мицелия грибка и головки со спорами. Наиболее частой локализацией грибка являются легкие.
При рентгеноскопии выявляются облаковидные тени. Клиническое течение тяжелое - кровохарканье, длительная лихорадка, обильная мокрота, в которой при исследовании можно найти типичные грибки. Обычно аспергиллез развивается на уже пораженной ткани легких (туберкулез, абсцесс, бронхоэктаз). Наряду с развитием мицелий, растущих свободно в полостях, имеется и прорастание стенок бронхов и сосудов, а также образование инфильтратов, заполняющих альвеолы. При развитии аспергиллеза в гнойных полостях (по ряду наблюдений описанных еще в прошлом веке) гной теряет свой запах (микробный антагонизм, лежащий в основе применения антибиотиков).
Читать далее - Лечение пневмонии у детей