Анализ припадочных состояний в профпатологии


Основным вопросом врачебно-трудовой экспертизы при посттравматических припадках является отграничение органических припадков от функциональных и определение их частоты. Клинические отличия между эпилептическими и истерическими припадками сводятся к следующему: 1) эпилептический припадок чаще возникает неожиданно без каких-либо предшествующих причин, хотя иногда развивается в связи с психическими переживаниями; истерический припадок представляет собой эффективную реакцию на ситуацию; 2) при большом и локальном эпилептическом припадке нередко отмечается аура (зрительная, слуховая, психическая), при истерическом - аура отсутствует; 3) при эпилептическом припадке сознание утеряно полностью (сохранено сознание вовремя припадка локальной джексоновской эпилепсии, иногда потеря сознания бывает в конце припадка), вследствие чего никакой контакт с больным невозможен, при истерическом припадке такой контакт чаще возможен, и вследствие фиксации внимания на больном со стороны окружающих судорожные явления обычно усиливаются. При неожиданном сильном внешнем раздражении иногда удается купировать истерический припадок, больной вздрагивает и отдергивает конечности при уколе, охлаждении эфиром; 4) при эпилептическом припадке судороги генерализованные (клонические и тонические), при джексоновском - локальные (в противоположных очагу конечностях), а при истерическом наблюдаются разбросанные нелокализованные движения со сгибанием туловища, иногда судороги в виде «моста», застывание во время припадка в приданной позе с разбрасыванием рук в стороны, вид «позирующего человека», вычурные позы; 5) вместо немодулированного крика, как это наблюдается у больных эпилепсией в начале припадка, больные истерией во время припадка выразительно плачут; 6) у больных в течение эпилептического припадка исчезает реакция зрачков на свет, угасают сухожильные рефлексы и появляются патологические симптомы, происходит прикус языка (кровавая пена во время припадка, следы прикусов - рубцы на языке), непроизвольное мочеиспускание; больные при падении получают сильные повреждения (следы ушиба на голове, туловище), для больных истерией все эти явления, как правило, не характерны (реакция зрачков на свет сохранена, но исследование ее затруднено из-за сопротивления больного, сухожильные рефлексы заторможены или живые, иногда во время припадка бывает прикусывание губ, а не языка, функции тазовых органов сохранены, больной падает осторожно, плавно, без ушибов, иногда на подготовленное место); 7) при большом эпилептическом припадке взгляд бывает безучастный, блуждающий, иногда наблюдается отведение глаз кверху и расхождение глазных яблок; при истерическом - больной не смотрит прямо в глаза, а закатывает глаза кверху, закрытые глаза после продолжительного периода начинают постепенно открываться для наблюдения за окружающим, при этом веки поднимаются с тремором («трепещущие веки»); 8) у больных после эпилептического припадка чаще наступает сон, после джексоновского - сознание ясное, а после истерического припадка больные часто плачут или возникают явления негативизма; 9) истерические припадки обычно бывают более длительные и после них самочувствие у больных заметно не изменяется, что не характерно для больных с эпилептическими припадками; 10) эпилептические припадки могут возникать в любое время суток и нередко наблюдаются во время сна, особенно ночью, истерические припадки не возникают в состоянии сна и когда больные находятся в одиночестве; 11) у больных с эпилептическими припадками нередко наблюдаются симптомы органического поражения центральной нервной системы или эпилептические черты характера, при истерических припадках эти явления не характерны, а наблюдаются истерические реакции; 12) при эпилептических припадках электроэнцефалограмма характеризуется наличием высокоамплитудных разрядов острых и пикоподобных колебаний (при джексоновских - очаги патологической электрической активности в противоположном парезу конечностей полушарии, а при истерических - электроэнцефалограмма может не отличаться от нормы даже в момент припадка).

Истерические припадки нередко нелегко отдифференцировать от установочных. Сходство этих припадков заключается: 1) в их психогенном возникновении, 2) в их функциональном (неорганическом) характере с непостоянством и изменчивостью, 3) в их полной обратимости и зависимости от ситуации.

Большие трудности представляет диагностика атипичных эпилептических и эпилептиформных припадков, которые могут иметь разнообразный характер. Судорожные явления бывают различны как по степени высаженности, так и по распространенности. Судороги обычно наблюдаются в конечностях, реже - в мышцах туловища или лица, а иногда совсем отсутствуют. Прикус языка и непроизвольное мочеиспускание часто не наблюдаются, нередко отмечается слюнотечение. Во время припадка больные внезапно теряют сознание и падают, иногда получая сильные ушибы. Лицо у больных бледнеет, отмечается обильное слюнотечение. Нарушения дыхания, характерного для тонической фазы при большом судорожном припадке, обычно не отмечается. Припадок продолжается 1-2 минуты, после чего больные быстро приходят в сознание. После припадка отмечается сонливость, но иногда изменения сознания не происходит.

Припадки «синкопального» типа выражаются во внезапной потере сознания и падении без каких-либо судорожных явлений, прикуса языка и упускания мочи. Основным отличием таких припадков от обморока является внезапное начало с падением и нередко ушибами, появление во время припадка слюнотечения и кратковременность припадка.

Таким образом, атипичные эпилептиформные припадки характеризуются повторяемостью, внезапным (без предшествующей перемены самочувствия) началом, потерей сознания, нередко очень кратковременной, побледнением кожных покровов, слюнотечением, нечеткой выраженностью или отсутствием судорог. Припадки обычно бывают непродолжительными, сознание быстро восстанавливается. После припадка нередко появляется слабость, разбитость, иногда же общее состояние не изменяется, реже отмечается сонливость.

Атипичные припадки протекают менее тяжело, чем большие. Иногда в первые годы после черепно-мозговой травмы припадки протекают как большие эпилептиформные, а с течением времени характер их меняется и они становятся атипичными. Иногда приходится наблюдать припадки эпилепсии, развивающейся рефлекторно на почве очага возбуждения, находящегося на периферии (невромы, рубцы), после обширных ожогов туловища и конечностей при малейшем раздражении пораженной кожи.

При малых припадках больные внезапно бледнеют, взор останавливается, глаза устремляются в одну точку («становятся стеклянными»). Больные внезапно умолкают, обрывая речь на полуслове, часто роняют вещи, которые держали в руках. У некоторых больных отмечаются судорожные подергивания мышц лица. Припадки обычно бывают кратковременны (1-3 секунды). После припадка больные теряют нить разговора и не помнят, о чем шла речь до припадка. Они начинают говорить совсем о другом, в связи с чем производят на окружающих впечатление «странных людей».

В ряде случаев уточнению характера припадков помогает проведение бытовых и производственных обследований. Следует подчеркнуть, что при этом нередко имеется указание на отмеченные странности поведения и отсутствуют указания на малые припадки. Если припадок случается во время работы, то больные иногда продолжают работу, но делают в этот момент серьезные ошибки.

Психические эквиваленты могут быть разнообразными не только по своему характеру, но и по глубине помрачения сознания. Нередко они имеют характер автоматизмов. Некоторые больные во время психических эквивалентов начинают произносить непонятные слова, совершать немотивированные действия, что-то растерянно, ищут, недоуменно оглядываются по сторонам, не узнают окружающих, а после того, как приходят в себя, не помнят, что с ними было. У некоторых больных в момент психического эквивалента появляется психомоторное возбуждение с наклонностью к агрессивным действиям, вследствие чего они опасны для окружающих, у других больных пароксизмально возникают приступы потери ориентировки в окружающем.
 
Особые состояния сознания характеризуются небольшим изменением сознания с утратой на время приступа критической оценки происходящих нарушений.

Припадки диэнцефальной эпилепсии имеют обычно внезапное начало и довольно большую продолжительность (до 1-2 часов). Во время таких приступов у больных появляется обилие вегетативных симптомов. Наличие во время припадка дрожи и -отсутствие потери сознания нередко служит поводом для неправильной клинической оценки таких пароксизмов во ВТЭК, которые трактуются как истерические, функциональные припадки. Особенно часто это встречается в тех случаях, когда, помимо диэнцефальных компонентов, отмечаются и невротические наслоения. Основное внимание чаще обращают именно на эти нарушения и весь приступ трактуется как истерический припадок. Такие кардинальные признаки эпилептического припадка, как нарушение сознания и судорожный компонент, могут иметь место в структуре этого синдрома, однако начальным и ведущим в нем является ряд вегетативных проявлений. Среди приступов неэпилептиформного характера, помимо истерических, следует отметить вегетативно-вазомоторные. Они возникают на почве травматической вазопатии и обусловлены вегетативно-вазомоторными расстройствами. Основная особенность таких припадков заключается в том, что они никогда не начинаются внезапно и неожиданно для больных. Обычно за несколько минут до припадка у больного появляется плохое самочувствие, чувство «дурноты», слабость, потемнение в глазах или «летающие мушки перед глазами», иногда головокружение. Перед приступом бледнеют кожные покровы, выступает обильный пот, отмечается похолодание конечностей. Больные обычно успевают дойти до кровати, расстегнуть платье или даже выпить лекарство, лишь в редких случаях больные падают и получают ушибы. Судорог, прикуса языка и упускания мочи во время припадка обычно не отмечается: больные лежат неподвижно, кожные покровы бледные, пульс слабого наполнения. Потеря сознания при вегетативно-вазомоторных припадках имеет различную продолжительность и всегда дольше, чем при эпилептических припадках. После припадка остаются слабость, чувство «дурноты», иногда усталость и сонливость. Как и у больных с эпилептиформными припадками, отмечается амнезия припадка. Иногда вегетативно-вазомоторные припадки провоцируются переутомлением, длительным пребыванием в душном помещении или на жаре и т. д. У некоторых больных они возникают при экстракции зуба, различных инъекциях и т. д. Нередко в отличие от обмороков они возникают и без всякой предшествующей причины. Ночью припадки обычно никогда не наблюдаются. Следствием вегетативно-сосудистой дисфункции являются склонность больных к артериальной гипотонии или гипертонии, лабильность «вазомоторов» лица и пульса, жалобы на онемения в конечностях и парестезии в них, головные боли, протекающие по типу мигрени, сжимающие боли в области сердца, повышение тонуса сосудов конечностей, что обнаруживается при артериальной осциллографии, и т. д. Нередко такие припадки впервые появляются у больных при развитии атеросклероза сосудов головного мозга, в климактерический период или при злоупотреблении алкоголем.

При вестибулярных кризах, протекающих по типу припадков, у больных возникает головокружение, вследствие чего они иногда падают и теряют сознание. Характерным является наличие головокружений и шума в голове и в межпароксизмальный период. У больных обычно обнаруживаются патологические изменения со стороны вестибулярного анализатора, больные плохо переносят езду на транспорте.

В экспертной практике некоторые больные могут произвольно усугублять имеющиеся у них нарушения, демонстрировать припадки. Надо иметь в виду, что описание установочных припадков дается больным, как правило, сбивчиво и противоречиво. Во время припадка больные обычно не падают внезапно, а постепенно сползают на пол и не ушибаются. Судорог и прикуса языка чаще не бывает, иногда отмечаются беспорядочные движения конечностями. Больные крепко сжимают веки, в связи с чем проверить реакцию зрачков на свет не всегда возможно. Когда же это удается, она бывает сохранена. Переносу на кровать больные оказывают иногда активное сопротивление. Посредством косвенных данных удается установить, что больные находятся в сознании. Характерно, что «непроизвольное» мочеиспускание чаще возникает через длительное время после припадка, когда больных укладывают в постель. Нередко вскоре после припадка больные наносят себе различные повреждения, вызывают, например, носовое кровотечение и т. д. В большинстве случаев установочность таких припадков бывает настолько очевидна, что не вызывает никаких сомнений. Однако при всем этом необходимо учитывать возможность наличия у больных смешанных припадков. В некоторых случаях припадки трудно отдифференцировать от атипично протекающих эпилептиформных припадков. Большую помощь в этом отношении оказывают данные бытовых и производственных обследований, которые указывают, как правило, на отсутствие у этих больных каких-либо припадков.

При исследовании нервно-психического статуса больные с установочными припадками нередко преднамеренно показывают различные нарушения двигательных, чувствительных, координаторных и других функций.

Когда врач непосредственно наблюдает припадок, диагностические трудности возникают не часто. Но лично наблюдать припадок удается далеко не всегда. Гораздо чаще приходится судить о характере припадка на основании рассказа о нем самого больного и окружающих его людей.

Основными методами, которые в настоящее время используют в экспертной практике в целях объективизации припадков, являются: 1) наблюдение за припадками в клинике и подробное описание их характера и частоты; 2) бытовые и производственные обследования, также направленные на выяснение этих же вопросов; 3) сбор сведений о пребываниях больных в психоневрологических стационарах. Помимо этого, производится подробное клиническое исследование больных с акцентированием внимания на характере изменений со стороны психики. Однако если припадки редкие, то они обычно не наблюдаются за время пребывания больных в стационаре, данные бытового и производственного обследования не всегда бывают достаточно объективны, а в случае, если сам больной тщательно скрывает припадки от окружающих, не отражают действительности. Что касается выписок из стационаров, где наблюдался ранее больной, то полностью полагаться на правильность установленного там диагноза следует с осторожностью, поскольку характер припадков у одного и того же больного может быть различным (например, сочетание эпилептиформных припадков с истерическими и даже с установочными). Вследствие этого в условиях стационара у больного может быть истерический припадок, а в других условиях могут повторяться типичные эпилептиформные припадки. Поэтому по одному наблюдаемому в стационаре припадку не всегда можно делать вывод как о характере остальных припадков, так и всего заболевания в целом. Иногда больные, скрывая припадки, от стационирования категорически отказываются, в связи с чем располагать выписками из стационаров, как и в некоторых случаях бытовыми и производственными обследованиями, также не представляется возможным. Вместе с тем врачебно-трудовая экспертиза предъявляет особенно высокие требования к установлению точного диагноза. Это требование вызвано тем, что в зависимости от правильной постановки диагноза находится и правильность экспертного решения, от которого в огромной мере зависит судьба обследуемого (своевременность и адекватность лечения, правильность трудового устройства и т. д.). Неточно поставленный диагноз является наиболее частой причиной экспертных ошибок. Все это заставляет врача-эксперта искать новые объективные методы исследования, на которые можно было бы опереться в вопросе объективизации припадочных состояний. В связи с этим наряду с клиническим обследованием эксперты все больше обращаются к лабораторным методам исследования в поисках дополнительных объективных признаков болезни (электроэнцефалография, исследование взаимодействия анализаторов).

Данные объективных методов исследования позволяют выявить не только самый факт нарушения функционального состояния центральной нервной системы, но, что особенно важно, охарактеризовать степень выраженности этих нарушений.

При врачебно-трудовой экспертизе больных с посттравматическими припадками следует пользоваться возможно большим количеством объективных методов исследования. Не имея абсолютного значения в отдельности, в совокупности они могут способствовать правильному распознаванию характера припадков. Особенно важное значение имеет электроэнцефалография (наличие острых, пикоподобных колебаний при эпилептических припадках, что не характерно для функциональных).

В клинических целях получил также распространение метод исследования взаимодействия зрительного и обонятельного анализаторов с помощью оптической хронаксиметрии. При различных формах эпилепсии наблюдается извращение взаимодействия анализаторов, заключающееся в укорочении оптической хронаксии под влиянием обонятельного раздражения. Это связано с усилением иррадиации возбудительных процессов в головном мозгу. В отличие от этого у больных с припадками неэпилептиформного характера отмечается другой тип взаимодействия анализаторов: небольшое удлинение оптической хронаксии под влиянием обонятельных раздражений или отсутствие реакций (ослабление межанализаторных отношений). Аналогичная картина отмечается и у больных с последствиями черепно-мозговых травм без припадков.


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: