Анализ нарушений высших корковых функций в профпатологии


Нарушения речи обнаруживают при рассказе больного о своем заболевании (парафазия, аграмматизм и др.) и путем специальных проб (повторение букв, слогов, слов, фраз, порядковый счет, перечисление месяцев, дней недели, название показываемых предметов, понимание и выполнение инструкций и т. д.). Апраксин определяется при выполнении манипуляций с реальными и воображаемыми предметами, выполнении простых и сложных действий (застегнуть пуговицу, достать из коробки и зажечь, спичку и др.). Аграфия, акалькулия и алексия обнаруживаются при письме под диктовку, рисовании фигур, счете на бумаге и устно, чтении слогов, слов и фраз (определение понимания смысла написанного). Больного также заставляют выполнить ряд заданий на выявление музыкальной памяти, ритма и др. Агнозии (зрительные, слуховые, вкусовые, обонятельные) требуют отграничения их от расстройств, связанных с нарушением периферических нервов.

Важно исследовать гностические функции, чтобы определить наличие астереогноза (нарушение возможности определения предметов по ощупыванию с закрытыми глазами), аутотопагнозии (неузнавание частей своего тела), анозогнозии (незнание о своей болезни или дефекте), важно также определение расстройств схемы тела, психосенсорных расстройств и др.

Большое значение имеет объективный анализ нарушений психики. Часто в отдаленном периоде органических заболеваний и повреждений головного мозга трудоспособность снижается в результате астенизации личности. У больных появляется слабость, повышенная утомляемость, невозможность длительно и сосредоточенно работать, ослаблено внимание, активность и волевое напряжение. Больные становятся неактивными, медлительными и даже апатичными. Вследствие этого они недостаточно целенаправленны и мало выносливы к требованиям, которые предъявляются им при выполнении трудовой деятельности. Астения характеризуется слабостью возбудительного и активного тормозного процесса, проявляется в виде неспособности к длительному напряжению, повышенной утомляемости, истощаемости, снижения активности наряду с повышенной раздражительностью.

Слабость и инертность нервных процессов, проявляющиеся при заболеваниях мозга в виде вялости, пассивности, замедленности и снижения интеллектуальных процессов, сужения объема восприятия, снижения трудоспособности вызывают необходимость тщательного исследования психических функций.

Астенические состояния могут являться начальным симптомом органического заболевания центральной нервной системы (сосудистые заболевания, интоксикации) или развиваются в резидуальном периоде после травмы, инфекций и других органических процессов. Астеническое состояние часто сочетается с симптомами поражения центральной нервной системы, но иногда является основным или почти единственным проявлением болезни. В этом случае помогают данные производственного, бытового обследования, характеризующие поведение больного в быту, на производстве, в коллективе, отношение его с окружающими, указывающие на наличие повышенной утомляемости.

В условиях стационара уточнению степени выраженности астении помогает психологическое исследование. Помимо исследования таких основных психических функций, как эмоциональная сфера, память, интеллект, исследуется также динамика длительного психического напряжения, в известной мере отражающая особенности работоспособности больного.

Трудоспособность - понятие динамическое, проявляющееся в возможности выполнения длительной работы с определенным темпом, ритмом и качеством. Основные закономерности, характеризующие длительную работу и нормальные колебания производительности труда у здоровых людей, хорошо изучены. В так называемой кривой работы отражаются факторы упражнения, утомления, колебания внимания, волевые усилия, периоды «вырабатывания». Изучать «кривую работы» в эксперименте при психологическом исследовании можно самыми различными способами (элементарный счет, вычеркивание определенных букв из текста, сортировка простых геометрических фигур, цветных пластинок и т. п.). Все эти несложные пробы проводятся в течение 10-15 минут, при этом регистрируется производительность за каждую минуту. Это позволяет объективно прослеживать динамику деятельности, выявлять влияние адаптационного периода и формирование установки в конкретном действии, определять - влияние утомления, отражающегося на продуктивности.

При органических изменениях психики, обусловленных атеросклерозом сосудов мозга, последствиями черепно-мозговой травмы, энцефалитом или эпилепсией, наряду с характерными для каждого заболевания изменениями психики обнаруживается замедление врабатываемости, удлиненный адаптационный, период и т. д. При неврозах и астенических состояниях наблюдаются более быстрая врабатываемость, но она вскоре исчезает под влиянием нарастающего утомления.

Ситуация переключения часто используется в психологическом исследовании в качестве метода, характеризующего особенности работоспособности больных с органическими поражениями центральной нервной системы и больных с неврозами. Первые, освоив определенный прием действия, не испытывают неприятных ощущений при длительном его выполнении и не хотят изменять принятый ход работы. Вторые же тяготятся длительным однообразным действием и при переключении улучшают продуктивность. У больных эпилепсией обнаруживается устойчивая целенаправленность, ситуация же переключения оказывается для них затруднительной. В случаях, когда органические изменения психики сочетаются с выраженными невротическими реакциями, оценка психического состояния больного бывает затруднена. Важно установить, являются ли невротические реакции единственным симптомом болезни или они сочетаются с органическим процессом и осложняют течение основного заболевания нервной системы. Иногда у больных имеются индивидуальные особенности (эмоциональная неустойчивость, склонность к истерическим реакциям, психастенические черты и др.), которые проявляются эпизодически при неблагоприятной ситуации. При диагностике в экспертной практике невротических состояний надо учитывать слабость корковых функций в результате органического заболевания, травмы мозга, эндокринных расстройств и др. Нельзя предвзято относиться к больным с невротическими проявлениями. Недифференцированный подход к больным, страдающим неврозами, недостаточная оценка органических изменений и нейродинамических сдвигов приводят к экспертным ошибкам.

Для уточнения характера изменений психики требуется тщательное изучение психического статуса, иногда с применением специальных методов исследования, наблюдение в стационаре и в условиях труда.

Для заключения о трудоспособности необходимо четко сформулировать диагноз заболевания. Формулировка должна быть максимально определенной, ясной и точной. Надо всемерно избегать общих определений, например «энцефалопатия». Диагноз «травматическая энцефалопатия» не раскрывает ни характера травмы, ни формы и степени выраженности нарушения функций, ни стадии течения заболевания. Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» также не уточняет диагноза и может дезориентировать практического врача.

В диагнозе должны быть отражены: 1) нозологическая форма (энцефалит, атеросклероз и т. п.); 2) характер патологического процесса (кровоизлияние, тромбоз, опухоль и т. п.); 3) ограниченный или рассеянный процесс, топика поражения (локализация в мозжечке, стволе, подкорке, коре, оболочках и т. п.); 4) характер и степень нарушения функций нервной системы (нарушения двигательных, речевых, зрительных и других функций); 5) стадия заболевания (острый или хронический период, период обратного развития, остаточные явления); особенно важно выделять стадии сосудистых заболеваний головного мозга, которые имеют в основном прогрессирующее течение: гипертония I, II, III стадии: атеросклероз сосудов мозга в начальной, выраженной и резко выраженной степени; 6) течение болезни (регредиентное, ремиттирующее, прогрессирующее).

При установлении диагноза заболевания нервной системы надо определить основное заболевание и его осложнения, например: атеросклероз сосудов мозга - основное заболевание, а состояние после тромбоза мозговых сосудов или динамического нарушения мозгового кровообращения - развитие болезни в виде осложнения.

Установив диагноз основного заболевания, необходимо определить сопутствующее или случайно присоединившееся заболевание. Надо определить состояние не только нервной системы, но и внутренних органов, эндокринной системы и психики, т. е. всего организма. Надо оценить также возможность улучшения состояния организма в результате лечения, способность к выработке компенсаторных механизмов, трудоспособность больного.

При дифференциации необходимо исключить другие заболевания нервной системы, имеющие сходную симптоматику. Распознаванию помогает отграничение других заболеваний по сходству и по различию.

Выяснение течения болезни имеет большое значение для установления прогноза. Течение болезни определяет динамику инвалидности. При регрессирующем характере заболевания (после травмы, инфекции) постепенно происходит восстановление нарушенных функций, улучшение самочувствия, развитие компенсации и восстановление трудоспособности.

Прогрессирующее течение заболевания характеризуется нарастанием патологических нарушений и обусловливает неблагоприятный клинический и трудовой прогноз. При прогрессировании процесса (опухоль) следует учитывать быстроту нарастания симптомов и предвидеть сроки, в течение которых может произойти дальнейшее нарушение функций организма и утрата трудоспособности. Медленное прогрессирование, иногда в течение многих лет, может не отражаться на трудоспособности больных в периоде обследования, но оно является неблагоприятным в отношении прогноза.

При ремиттирующем типе течения эксперту важно знать частоту обострений, их продолжительность, причину возникновения рецидивов и связь их с условиями производственной деятельности. Так, например, при гипертонии значительно влияет на трудоспособность наличие частых церебральных сосудистых кризов, при пояснично-крестцовом радикулите - частота рецидивов, их длительность.

Оценивая течение болезни, невропатолог должен иметь в виду и возможность остаточных явлений перенесенных в прошлом заболевании, например полиомиелита. Определять наличие остаточных явлений надо только в тех случаях, когда процесс полностью закончился и не может быть рецидива этой болезни или постепенного прогрессирования. Так, при энцефалитах обычно правильно говорить о хроническом, медленно прогрессирующем течении процесса; при травме головного мозга лучше диагностировать отдаленные последствия, чем остаточные явления, поскольку имеется динамика симптомов даже и в позднем периоде после травмы (развитие гидроцефалии, изменения психики и др.); при арахноидитах бывают рецидивы и обострения процесса.

Для оценки течения важно изучить динамику симптомов на протяжении срока, прошедшего после острого периода болезни или со времени обнаружения первых симптомов хронического заболевания. Имеют значение улучшение или, напротив, прогрессирующее ухудшение процесса, обострения, приступы декомпенсации. Поэтому важно учитывать, уменьшаются или нарастают очаговые симптомы поражения нервной системы, появляются или исчезают общие мозговые (оболочечные, гидроцефальные) симптомы, не возникают ли новые симптомы (гиперкинезы, акинез, эпилептические припадки и др.).

При волнообразном течении наблюдается постепенное ухудшение общего состояния. Надо учитывать прогрессирование энцефалитического, менингеального, сосудистого процессов, эпилептических припадков и других пароксизмов, изменений психики.

Для уточнения течения важно оценивать динамику изменений глазного дна, спинномозговой жидкости, рентгенографических данных, электроэнцефалографии. Необходимо учесть возможность компенсации нарушенных функций.

Трудоспособность значительно может улучшиться в результате своевременно и полноценно проведенного лечения. При этом необходимо обратить внимание на следующие моменты: 1) проведено ли полноценное лечение основного заболевания; 2) использованы ли все методы лечения, направленные на восстановление нарушенных функций: медикаментозная терапия, лечебная гимнастика, массаж, трудовая терапия, лечение стимуляторами (прозерин и др.) для восстановления нарушения двигательных функций; 3) предприняты ли все меры к устранению болевого синдрома: новокаиновая блокада, рентгенотерапия и др.; 4) проведено ли необходимое нейрохирургическое лечение по поводу прогрессирующего характера заболевания - опухоли или абсцесса мозга; 5) можно ли провести при травматических повреждениях периферических нервов сшивание, невролиз или удаление невромы при каузальгии и т. п.; 6) использованы ли все виды противовоспалительной терапии (антибиотики и др.) при энцефалитах и арахноидитах; 7) применялось ли специальное лечение в необходимых случаях (противомалярийное, противосифилитическое, противобруцеллезное, противоревматическое); 8) возможно ли рассчитывать на дальнейшее улучшение функций в условиях трудовой деятельности. Для решения последнего вопроса важно, чтобы невропатолог эксперт хорошо знал и систематически изучал разнообразные профессии и условия работы.

Основанием для определения групп инвалидности является стойкое нарушение или утрата трудоспособности, которые приводят к необходимости прекратить труд на длительный срок или значительно изменить (облегчить) условия трудовой деятельности путем перевода на другую, более подходящую, но менее квалифицированную работу или на работу со значительным сокращением объема трудовой деятельности.

Группа инвалидности при заболеваниях нервной системы устанавливается на основе комплекса медицинских и социальных критериев при учете нарушений функций нервной системы и всего организма в целом. Больные признаются нетрудоспособными при заболеваниях центральной нервной системы, если, несмотря на проведенное лечение, трудоспособность остается нарушенной и имеется неблагоприятный прогноз при прогрессирующем течении заболеваний, например, неоперабильные опухоли головного или спинного мозга; при сомнительном или неясном прогнозе, например при туберкулезном менингите в ближайшие месяцы после лечения стрептомицином; при заболеваниях, протекающих в течение длительного времени с выраженным болевым синдромом или таким нарушением функций, которое не поддается лечению и признаки обратного развития патологических симптомов отсутствуют.

Важно также учитывать недоступность выполнения труда вообще или возможность работать при ограничении круга доступных профессий с уменьшением объема работы и понижения квалификации.


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: