Определение группы инвалидности при заболеваниях центральной нервной системы
Эксперт-невропатолог обязан определить при заболеваниях нервной системы причину инвалидности. От причины инвалидности зависит право на получение пенсии, ее размер и другие льготы.
1. Инвалидность в связи с «общим заболеванием» устанавливается при наличии определенного стажа работы при различных заболеваниях нервной системы, например инфекционных, сосудистых и др., которые возникли в процессе работы, но не связаны с условиями работы, не зависят от увечья на производстве, от воздействия профессиональных вредностей и т. п.
2. Инвалидность в результате «профессионального заболевания» устанавливается (пенсия назначается независимо от продолжительности трудового стажа) тогда, когда это заболевание входит в список профессиональных болезней и поражение организма безусловно связано с воздействием, вредных профессиональных факторов или условий труда: систематическая интоксикация промышленными ядами, длительная работа в условиях значительного охлаждения, в контакте с нейроинфекцией и пр. Так, к «профессиональным заболеваниям» относятся, например, клещевой энцефалит у лесорубов и других лиц, работающих в тайге, бруцеллез у ветеринарного персонала, рабочих, обслуживающих скотобойни, утильзаводы и др. Инвалидность от «профессионального заболевания» устанавливается, если оно возникло непосредственно в связи с острым отравлением, например отравление окисью углерода и другими веществами, которые вызывают профессиональные энцефалопатии. Однако причина инвалидности определяется как «профессиональное заболевание» и в тех случаях, когда профессиональные вредности могли спровоцировать и резко ухудшить латентно протекавший до того времени процесс, например резкое ухудшение церебрального атеросклероза при отравлении свинцом, обострение тиреотоксикоза при отравлении ртутью и т. п.
Признание заболевания профессиональным не всегда означает, что оно связано с нарушением трудоспособности. Вопрос о трудоспособности решается в каждом отдельном случае в зависимости от степени выраженности, характера и течения патологического процесса, а также противопоказаний к продолжению работы по прежней профессии.
При решении вопроса о том, является ли данное заболевание профессиональным, необходимо исходить из особенностей клинической формы заболевания и конкретных санитарно-гигиенических условий труда заболевшего. Хотя не существует требований в отношении стажа работы в условиях воздействия профессиональных вредностей, чтобы признать заболевание профессиональным, при вынесении экспертного решения в каждом отдельном случае надо учитывать, достаточен ли стаж работы в контакте с вредным фактором для того, чтобы вызвать развитие данного заболевания, не слишком ли был велик перерыв в работе по данной профессии, чтобы считать обоснованной связь заболевания с профессией. Эти вопросы решаются экспертом на основании анализа всех обстоятельств каждого конкретного случая и прежде всего конкретных условий труда, подтвержденных соответствующей документацией.
Заболевания, перечисленные в списке, могут относиться к профессиональным в том случае, если исключается возможность влияния на развитие данного заболевания других факторов, не связанных с условиями труда (бытовые условия, инфекция и др.).
3. Инвалидность по «трудовому увечью» устанавливается при наличии документа о несчастном случае, подтверждающего факт травмы на производстве. В понятие «трудовое увечье» включаются повреждения нервной системы, обусловленные механической, лучевой, термической, электротравмой, а также психической травмой. При этом сюда относятся повреждения, непосредственно вызванные травмой (кровоизлияние в мозг при падении, ушибе), отдаленные последствия травмы (травматический паркинсонизм, развившийся спустя 2-3 года после механической травмы), а также осложнения, возникающие в результате различных обязательных мероприятий, проводимых в отношении больного в связи с несчастным случаем (например, развитие токсического полирадикулита при проведении ветеринарным фельдшером антирабических прививок по поводу укуса его бешеной собакой).
4. Инвалидность «с детства» определяется у лиц, заболевших в детстве в возрасте до 16 лет (учащиеся до 18 лет). «Инвалидность с детства» дает право на трудовое устройство в артели инвалидов, помещение в доме для инвалидов, получение пенсии при потере кормильца независимо от наличия стажа работы и получение пенсии по инвалидности при наличии определенного стажа работы.
Наличие заболевания, перенесенного в детстве, дает основания для установления инвалидности только в том случае, если в результате выраженных нарушений функций организма стойко снижается или полностью утрачивается трудоспособность. Так, инвалидность с детства устанавливается больным с выраженными остаточными явлениями полиомиелита, - с остаточными явлениями перенесенного в детстве энцефалита, при спастической диплегии (болезнь Литтля) и т. п.
В случаях, когда заболевание, возникшее в детстве (например, миопатия), было компенсированным и больной, будучи инвалидом III группы, работал, но в период трудовой деятельности под влиянием новых факторов (физического напряжения и др.) состояние значительно ухудшилось и больной был вынужден оставить работу как инвалид II группы, причина инвалидности меняется на «общую». Аналогичный подход применяется, когда у инвалида с детства прогрессирование заболевания отягощено трудовым увечьем или воздействием профессиональных вредностей. Причина инвалидности тогда меняется на «трудовое увечье» или «профессиональное заболевание».
Если заболевание и повреждение нервной системы возникло в возрасте старше 16 и 18 лет (для учащихся), но в период до начала работы, то инвалидность устанавливается как инвалидность до начала трудовой деятельности.
5. Инвалидность в связи с «военной службой у бывших военнослужащих». Пенсия по инвалидности назначается бывшим военнослужащим, если инвалидность наступила в период военной службы или не позднее 3 месяцев после увольнения с военной службы, либо если инвалидность наступила позднее этого срока, но вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, имевших место в период военной службы, на фронте. При определении причины инвалидности военнослужащим необходимо документально установить факт ранения, контузии или увечья (свидетельство о болезни, справка по форме № 16, заключение ВВК об ограниченной годности или негодности к военной службе и другие справки военно-медицинских учреждений). Констатируя факт ранения, контузии, увечий или заболеваний нервной системы, невропатолог-эксперт должен установить связь нарушения трудоспособности с травмой. Сюда включаются и отдаленные последствия, и поздние осложнения ранений и заболеваний нервной системы, перенесенных во время военной службы, независимо от срока увольнения из армии, например: поздний абсцесс головного мозга после проникающего ранения черепа с наличием осколков в мозгу; прогрессирующая атрофия зрительных нервов после травматического субарахноидального кровоизлияния в передней черепной ямке; припадки симптоматической эпилепсии (джексоновская эпилепсия) в результате травматической кисты в лобно-теменной области; диэнцефальные кризы (с сосудистой гипертонией, несахарным мочеизнурением и др.) и диэнцефальные припадки (с приступами катаплексии, нарколепсии и др.). После закрытой травмы черепа; поздняя гидроцефалия с прогрессирующим течением после контузии головного мозга; эпилептические припадки, возникающие иногда в отдаленном периоде (спустя 5-8 лет после закрытой травмы черепа), иногда даже после нетяжелой травмы, которая не препятствовала продолжению военной службы до появления припадков.
К военнослужащим, уволенным из армии по болезни, ВТЭК применяет следующие формулировки причин инвалидности: 1) ранение (контузия, увечье), полученное при исполнении обязанностей военной службы; 2) заболевание, полученное на фронте; 3) заболевание, увечье (ранение, контузия), не связанные с пребыванием на фронте; 4) заболевание, увечье (ранение, контузия), не связанные с исполнением обязанностей военной службы. Срок назначения пенсии после увольнения из армии не ограничен, если инвалидность наступила после увольнения из армии и причина ее связана с военной службой.
ВТЭК иногда приходится устанавливать без военно-медицинских документов время возникновения хронического прогрессирующего заболевания и время фактического наступления инвалидности, которое в период пребывания на военной службе не проявлялось, а обнаружилось после демобилизации из армии.
Так, у бывшего военнослужащего, демобилизованного из армии не по болезни, может быть вскоре диагностирован боковой амиотрофический склероз, паркинсонизм (постэнцефалитический) или другое медленно прогрессирующее заболевание нервной системы, и перед ВТЭК ставится вопрос о подтверждении факта возникновения заболевания в период военной службы. Установление времени возникновения прогрессирующего хронического нервного заболевания бывает часто крайне затруднительным. Требуется детальный анализ всех имеющихся данных с оценкой сроков призыва и увольнения из армии (или пребывания в плену), дата прохождения осмотров военно-медицинскими комиссиями (при принятии на учет, переучете, при увольнении из армии). Важны также документы различных лечебных учреждений о первичной обращаемости после демобилизации и причине заболевания или повреждения нервной системы.
Сроки переосвидетельствования установлены для инвалидов I группы через 2 года, II и III групп - через 1 год. При хронических, прогрессирующих нервно-психических заболеваниях группа инвалидности может быть установлена без указания срока переосвидетельствования. К ним относятся: 1) инфекционные заболевания центральной нервной системы (различные виды энцефалитов, энцефаломиелит, амиотрофический боковой склероз, рассеянный склероз), имеющие хроническое прогрессирующее течение, стойкие выраженные нарушения двигательных функций, расстройство высших корковых функций (афазия, агнозия и др.), зрительных функции, прогрессирующая водянка головного мозга; 2) прогрессивный паралич с выраженными явлениями слабоумия и отсутствием улучшения, несмотря на лечение; 3) отдаленные стойкие последствия травматического повреждения головного мозга с резко выраженными двигательными нарушениями (гемиплегия или гемипарез), афазией, прогрессирующей водянкой головного мозга, выраженными явлениями слабоумия; последствия травматического повреждения головного мозга с наличием обширного костного дефекта или инородного тела в веществе мозга (без переосвидетельствования устанавливается только третья группа инвалидности); 4) отдаленные стойкие последствия травматического повреждения или заболевания спинного мозга или конского хвоста с резко выраженными двигательными нарушениями (параплегия или парапарез) и тяжелым расстройством функций тазовых органов; 5) тяжелые последствия нарушений мозгового кровообращения при сосудистых заболеваниях головного мозга с гемиплегией или глубоким гемипарезом или психозом с прогрессирующим течением и явлениями слабоумия; 6) эпилепсия при наличии частых (документально подтвержденных) припадков и выраженного слабоумия; 7) хронические прогрессирующие заболевания центральной нервной системы: миопатии, миотонии, дрожательный паралич в стадии резко выраженных нарушений двигательных функций; 8) отдаленные необратимые последствия травматических повреждений периферических нервов: паралич кисти или верхней конечности, паралич нижней конечности, выраженный парез верхней или нижней конечности с трофическими нарушениями; 9) неоперабильные новообразования головного и спинного мозга.
Если группа инвалидности, установленная согласно перечню заболеваний без указания срока переосвидетельствования, изменяется в связи с присоединившимся другим заболеванием, то переосвидетельствование назначается для инвалидов I группы через 2 года, для инвалидов II и III группы - через 1 год, т. е. в сроки, установленные законодательством.
Бессрочная группа инвалидности устанавливается инвалидам - мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет.
В настоящее время в функции ВТЭК входит установление степени потери трудоспособности рабочими и служащими, получившими увечье или иное повреждение здоровья, связанное с их работой (в том числе по пути с работы или на работу, если они пользовались транспортом предприятия), для определения размера возмещения причиненного ущерба, который выражается в процентах. Это касается больных с заболеваниями нервной системы и в первую очередь больных с травмами головного мозга. В других случаях (бытовые травмы и пр.) заключение о степени нарушения трудоспособности для определения размера возмещения причиненного ущерба дают судебно-медицинские экспертные комиссии органов здравоохранения в обычном порядке.
Освидетельствование производится во ВТЭК по месту жительства или прикрепления больного к лечебному учреждению. Направление пострадавших во ВТЭК производится администрацией предприятий, учреждений, организаций; фабричным, заводским местным комитетом профессионального союза; народным судом. Пострадавшие должны иметь на руках: 1) письмо от предприятия, направившего пострадавшего на освидетельствование; 2) акт о несчастном случае, связанном с производством; 3) «Направление во ВТЭК» по форме № 88.
В случае смерти рабочего и служащего в результате увечья либо иного повреждения здоровья, связанного с их работой и происшедшего по вине предприятия, ВТЭК принимает на освидетельствование и дает заключение о трудоспособности лиц, состоящих на его иждивении (или имевших ко времени смерти рабочего или служащего право на получение от него содержания - дети до 16 лет, родители в возрасте 55-60 лет, инвалиды), но также только по направлению администрации предприятия, местного комитета, профсоюза или суда. В случаях несогласия с решением первичной ВТЭК рабочий, служащий или лица, состоявшие на их иждивении, могут в месячный срок обжаловать это решение и пройти освидетельствование в областной, краевой, республиканской или центральной городской ВТЭК, решения которых являются окончательными. ВТЭК выносит заключение о степени потери трудоспособности, обусловленной лишь последствиями травмы либо иным повреждением здоровья, не учитывая при этом другие заболевания и дефекты. В связи с этим необходимо сопоставлять обстоятельства, указанные в «Акте о несчастном случае» или в заявлении с данными «Направления во ВТЭК», выписок из истории болезни и данными объективного экспертного обследования пострадавшего. Если же увечье или иное повреждение здоровья резко ухудшило имеющееся до этого у больного заболевание, то в этом случае учитывается общее состояние здоровья, например быстрое прогрессирование гипертонической болезни или атеросклероза головного мозга после черепно-мозговой травмы, полученной на производстве. В соответствии с правилами возмещения предприятиями ущерба, причиненного рабочим и служащим увечьем либо иным повреждением здоровья, связанным с их работой, размер возмещения определяется в зависимости от степени утраты профессиональной трудоспособности (способности к труду по своей профессии) и в соответствующих случаях - от степени утраты общей трудоспособности (способности к неквалифицированному труду). Следует учитывать, что разные профессии предъявляют различные требования к организму и что одни и те же последствия увечья в разной степени нарушают трудоспособность лиц различных профессий. Например, бухгалтер после легкого сотрясения мозга может продолжать свою работу, и процент утраты профессиональной трудоспособности равен нулю. При том же заболевании крановщик на высотном кране теряет свою профессию, не теряя при этом полной возможности работать по другим профессиям, и ему устанавливается 30% утраты профессиональной трудоспособности (а общей трудоспособности, так же как и бухгалтеру, 15%). Процент потери общей и профессиональной трудоспособности устанавливается по усмотрению ВТЭК на срок от 6 месяцев до 2 лет, в зависимости от тяжести последствий увечья либо иного повреждения здоровья. В тех случаях, когда последствие увечья либо иного повреждения здоровья, связанного с работой, приводит к стойкому нарушению трудоспособности и к установлению бессрочной группы инвалидности, процент потери общей и профессиональной трудоспособности может быть установлен бессрочно, если у ВТЭК не возникнет необходимости в динамическом наблюдении. Если при переосвидетельствовании пострадавшего у него наступают изменения в степени нарушения трудоспособности, обусловленные либо восстановлением функций, либо изменением его профессиональной деятельности, ВТЭК определяет иной процент потери трудоспособности (общей и профессиональной), соответствующий, степени потери его трудоспособности.
Правила возмещения предприятиями ущерба, причиненного рабочим и служащим увечьем либо иным повреждением здоровья, связанным с их работой, предусматривают выплату сумм в возмещение ущерба за прошлое время, если ВТЭК за этот период времени подтвердит у пострадавшего утрату трудоспособности. В связи с этим ВТЭК в соответствующих случаях должна рассматривать вопрос о потери трудоспособности за время, в течение которого пострадавший, имея потерю трудоспособности, не обращался во ВТЭК и не получал возмещения причиненного ущерба. ВТЭК, помимо определения степени потери трудоспособности в процентах, определяет также нуждаемость в постороннем уходе за пострадавшим (кроме лиц, признанных инвалидами I группы, отнесение к которой само по себе означает нуждаемость в постороннем уходе), необходимость в дополнительном питании, санаторно-курортном лечении, протезировании, а также дает трудовую рекомендацию (или рекомендацию обучения иной профессии).
На каждого пострадавшего, проходящего освидетельствование во ВТЭК, а также лиц, находившихся на иждивении умерших, в результате увечья либо иного повреждения здоровья рабочих и служащих, ВТЭК составляет акт освидетельствования по обычной форме. Если одновременно возникает вопрос и об установлении группы инвалидности, то ВТЭК определяет также группу и причину инвалидности, составляя при этом один акт освидетельствования.
Таким образом, при установлении группы инвалидности учитывается целиком общее состояние организма, а при определении процента утраты трудоспособности - только последствия повреждения, связанного с работой.
При переосвидетельствовании инвалидов с заболеваниями нервной системы во ВТЭК, определяя трудоспособность больного и решая вопрос о группе инвалидности, невропатолог-эксперт должен: 1) оценить течение заболевания и определить изменения со стороны нервной системы и общего состояния больного, происшедшие за период последнего освидетельствования; 2) выяснить, как фактически трудоспособен больной, справляется ли он с работой, выполняет ли норму, не допускает ли ошибок в работе и созданы ли ему условия труда, рекомендованные ВТЭК; 3) получить сведения от лечащего врача об обращаемости больного в лечебное учреждение, сроках временной нетрудоспособности, эффективности проведенного лечения и т. д.
Невропатолог-эксперт должен не только определить степень утраты трудоспособности и установить группу инвалидности, но и указать, какая работа по состоянию здоровья противопоказана и какие условия труда и виды работы рекомендуются инвалидам с теми или иными заболеваниями нервной системы. С целью профилактики прогрессирования заболевания необходимо стремиться к сохранению здоровья инвалида в условиях рекомендуемой трудовой деятельности, предупреждению возможных обострений и рецидивов болезни, а главное стремиться использовать труд как стимулирующий и лечебный фактор. При выработке трудовых рекомендаций необходимо подходить индивидуально, оценивая характер и степень выраженности нарушения нервно-психических функций, сложившийся динамический стереотип, специальную и общеобразовательную подготовку инвалида, его опыт и профессиональные навыки. При трудоустройстве не может быть каких-либо твердых схем и стандартов, так как каждый человек имеет свои особенности и возможности приспособления к тем или иным условиям труда в зависимости от состояния здоровья, стремления к труду, профессиональных навыков, возраста и других факторов.
1. Инвалидность в связи с «общим заболеванием» устанавливается при наличии определенного стажа работы при различных заболеваниях нервной системы, например инфекционных, сосудистых и др., которые возникли в процессе работы, но не связаны с условиями работы, не зависят от увечья на производстве, от воздействия профессиональных вредностей и т. п.
2. Инвалидность в результате «профессионального заболевания» устанавливается (пенсия назначается независимо от продолжительности трудового стажа) тогда, когда это заболевание входит в список профессиональных болезней и поражение организма безусловно связано с воздействием, вредных профессиональных факторов или условий труда: систематическая интоксикация промышленными ядами, длительная работа в условиях значительного охлаждения, в контакте с нейроинфекцией и пр. Так, к «профессиональным заболеваниям» относятся, например, клещевой энцефалит у лесорубов и других лиц, работающих в тайге, бруцеллез у ветеринарного персонала, рабочих, обслуживающих скотобойни, утильзаводы и др. Инвалидность от «профессионального заболевания» устанавливается, если оно возникло непосредственно в связи с острым отравлением, например отравление окисью углерода и другими веществами, которые вызывают профессиональные энцефалопатии. Однако причина инвалидности определяется как «профессиональное заболевание» и в тех случаях, когда профессиональные вредности могли спровоцировать и резко ухудшить латентно протекавший до того времени процесс, например резкое ухудшение церебрального атеросклероза при отравлении свинцом, обострение тиреотоксикоза при отравлении ртутью и т. п.
Признание заболевания профессиональным не всегда означает, что оно связано с нарушением трудоспособности. Вопрос о трудоспособности решается в каждом отдельном случае в зависимости от степени выраженности, характера и течения патологического процесса, а также противопоказаний к продолжению работы по прежней профессии.
При решении вопроса о том, является ли данное заболевание профессиональным, необходимо исходить из особенностей клинической формы заболевания и конкретных санитарно-гигиенических условий труда заболевшего. Хотя не существует требований в отношении стажа работы в условиях воздействия профессиональных вредностей, чтобы признать заболевание профессиональным, при вынесении экспертного решения в каждом отдельном случае надо учитывать, достаточен ли стаж работы в контакте с вредным фактором для того, чтобы вызвать развитие данного заболевания, не слишком ли был велик перерыв в работе по данной профессии, чтобы считать обоснованной связь заболевания с профессией. Эти вопросы решаются экспертом на основании анализа всех обстоятельств каждого конкретного случая и прежде всего конкретных условий труда, подтвержденных соответствующей документацией.
Заболевания, перечисленные в списке, могут относиться к профессиональным в том случае, если исключается возможность влияния на развитие данного заболевания других факторов, не связанных с условиями труда (бытовые условия, инфекция и др.).
3. Инвалидность по «трудовому увечью» устанавливается при наличии документа о несчастном случае, подтверждающего факт травмы на производстве. В понятие «трудовое увечье» включаются повреждения нервной системы, обусловленные механической, лучевой, термической, электротравмой, а также психической травмой. При этом сюда относятся повреждения, непосредственно вызванные травмой (кровоизлияние в мозг при падении, ушибе), отдаленные последствия травмы (травматический паркинсонизм, развившийся спустя 2-3 года после механической травмы), а также осложнения, возникающие в результате различных обязательных мероприятий, проводимых в отношении больного в связи с несчастным случаем (например, развитие токсического полирадикулита при проведении ветеринарным фельдшером антирабических прививок по поводу укуса его бешеной собакой).
4. Инвалидность «с детства» определяется у лиц, заболевших в детстве в возрасте до 16 лет (учащиеся до 18 лет). «Инвалидность с детства» дает право на трудовое устройство в артели инвалидов, помещение в доме для инвалидов, получение пенсии при потере кормильца независимо от наличия стажа работы и получение пенсии по инвалидности при наличии определенного стажа работы.
Наличие заболевания, перенесенного в детстве, дает основания для установления инвалидности только в том случае, если в результате выраженных нарушений функций организма стойко снижается или полностью утрачивается трудоспособность. Так, инвалидность с детства устанавливается больным с выраженными остаточными явлениями полиомиелита, - с остаточными явлениями перенесенного в детстве энцефалита, при спастической диплегии (болезнь Литтля) и т. п.
В случаях, когда заболевание, возникшее в детстве (например, миопатия), было компенсированным и больной, будучи инвалидом III группы, работал, но в период трудовой деятельности под влиянием новых факторов (физического напряжения и др.) состояние значительно ухудшилось и больной был вынужден оставить работу как инвалид II группы, причина инвалидности меняется на «общую». Аналогичный подход применяется, когда у инвалида с детства прогрессирование заболевания отягощено трудовым увечьем или воздействием профессиональных вредностей. Причина инвалидности тогда меняется на «трудовое увечье» или «профессиональное заболевание».
Если заболевание и повреждение нервной системы возникло в возрасте старше 16 и 18 лет (для учащихся), но в период до начала работы, то инвалидность устанавливается как инвалидность до начала трудовой деятельности.
5. Инвалидность в связи с «военной службой у бывших военнослужащих». Пенсия по инвалидности назначается бывшим военнослужащим, если инвалидность наступила в период военной службы или не позднее 3 месяцев после увольнения с военной службы, либо если инвалидность наступила позднее этого срока, но вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, имевших место в период военной службы, на фронте. При определении причины инвалидности военнослужащим необходимо документально установить факт ранения, контузии или увечья (свидетельство о болезни, справка по форме № 16, заключение ВВК об ограниченной годности или негодности к военной службе и другие справки военно-медицинских учреждений). Констатируя факт ранения, контузии, увечий или заболеваний нервной системы, невропатолог-эксперт должен установить связь нарушения трудоспособности с травмой. Сюда включаются и отдаленные последствия, и поздние осложнения ранений и заболеваний нервной системы, перенесенных во время военной службы, независимо от срока увольнения из армии, например: поздний абсцесс головного мозга после проникающего ранения черепа с наличием осколков в мозгу; прогрессирующая атрофия зрительных нервов после травматического субарахноидального кровоизлияния в передней черепной ямке; припадки симптоматической эпилепсии (джексоновская эпилепсия) в результате травматической кисты в лобно-теменной области; диэнцефальные кризы (с сосудистой гипертонией, несахарным мочеизнурением и др.) и диэнцефальные припадки (с приступами катаплексии, нарколепсии и др.). После закрытой травмы черепа; поздняя гидроцефалия с прогрессирующим течением после контузии головного мозга; эпилептические припадки, возникающие иногда в отдаленном периоде (спустя 5-8 лет после закрытой травмы черепа), иногда даже после нетяжелой травмы, которая не препятствовала продолжению военной службы до появления припадков.
К военнослужащим, уволенным из армии по болезни, ВТЭК применяет следующие формулировки причин инвалидности: 1) ранение (контузия, увечье), полученное при исполнении обязанностей военной службы; 2) заболевание, полученное на фронте; 3) заболевание, увечье (ранение, контузия), не связанные с пребыванием на фронте; 4) заболевание, увечье (ранение, контузия), не связанные с исполнением обязанностей военной службы. Срок назначения пенсии после увольнения из армии не ограничен, если инвалидность наступила после увольнения из армии и причина ее связана с военной службой.
ВТЭК иногда приходится устанавливать без военно-медицинских документов время возникновения хронического прогрессирующего заболевания и время фактического наступления инвалидности, которое в период пребывания на военной службе не проявлялось, а обнаружилось после демобилизации из армии.
Так, у бывшего военнослужащего, демобилизованного из армии не по болезни, может быть вскоре диагностирован боковой амиотрофический склероз, паркинсонизм (постэнцефалитический) или другое медленно прогрессирующее заболевание нервной системы, и перед ВТЭК ставится вопрос о подтверждении факта возникновения заболевания в период военной службы. Установление времени возникновения прогрессирующего хронического нервного заболевания бывает часто крайне затруднительным. Требуется детальный анализ всех имеющихся данных с оценкой сроков призыва и увольнения из армии (или пребывания в плену), дата прохождения осмотров военно-медицинскими комиссиями (при принятии на учет, переучете, при увольнении из армии). Важны также документы различных лечебных учреждений о первичной обращаемости после демобилизации и причине заболевания или повреждения нервной системы.
Сроки переосвидетельствования установлены для инвалидов I группы через 2 года, II и III групп - через 1 год. При хронических, прогрессирующих нервно-психических заболеваниях группа инвалидности может быть установлена без указания срока переосвидетельствования. К ним относятся: 1) инфекционные заболевания центральной нервной системы (различные виды энцефалитов, энцефаломиелит, амиотрофический боковой склероз, рассеянный склероз), имеющие хроническое прогрессирующее течение, стойкие выраженные нарушения двигательных функций, расстройство высших корковых функций (афазия, агнозия и др.), зрительных функции, прогрессирующая водянка головного мозга; 2) прогрессивный паралич с выраженными явлениями слабоумия и отсутствием улучшения, несмотря на лечение; 3) отдаленные стойкие последствия травматического повреждения головного мозга с резко выраженными двигательными нарушениями (гемиплегия или гемипарез), афазией, прогрессирующей водянкой головного мозга, выраженными явлениями слабоумия; последствия травматического повреждения головного мозга с наличием обширного костного дефекта или инородного тела в веществе мозга (без переосвидетельствования устанавливается только третья группа инвалидности); 4) отдаленные стойкие последствия травматического повреждения или заболевания спинного мозга или конского хвоста с резко выраженными двигательными нарушениями (параплегия или парапарез) и тяжелым расстройством функций тазовых органов; 5) тяжелые последствия нарушений мозгового кровообращения при сосудистых заболеваниях головного мозга с гемиплегией или глубоким гемипарезом или психозом с прогрессирующим течением и явлениями слабоумия; 6) эпилепсия при наличии частых (документально подтвержденных) припадков и выраженного слабоумия; 7) хронические прогрессирующие заболевания центральной нервной системы: миопатии, миотонии, дрожательный паралич в стадии резко выраженных нарушений двигательных функций; 8) отдаленные необратимые последствия травматических повреждений периферических нервов: паралич кисти или верхней конечности, паралич нижней конечности, выраженный парез верхней или нижней конечности с трофическими нарушениями; 9) неоперабильные новообразования головного и спинного мозга.
Если группа инвалидности, установленная согласно перечню заболеваний без указания срока переосвидетельствования, изменяется в связи с присоединившимся другим заболеванием, то переосвидетельствование назначается для инвалидов I группы через 2 года, для инвалидов II и III группы - через 1 год, т. е. в сроки, установленные законодательством.
Бессрочная группа инвалидности устанавливается инвалидам - мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет.
В настоящее время в функции ВТЭК входит установление степени потери трудоспособности рабочими и служащими, получившими увечье или иное повреждение здоровья, связанное с их работой (в том числе по пути с работы или на работу, если они пользовались транспортом предприятия), для определения размера возмещения причиненного ущерба, который выражается в процентах. Это касается больных с заболеваниями нервной системы и в первую очередь больных с травмами головного мозга. В других случаях (бытовые травмы и пр.) заключение о степени нарушения трудоспособности для определения размера возмещения причиненного ущерба дают судебно-медицинские экспертные комиссии органов здравоохранения в обычном порядке.
Освидетельствование производится во ВТЭК по месту жительства или прикрепления больного к лечебному учреждению. Направление пострадавших во ВТЭК производится администрацией предприятий, учреждений, организаций; фабричным, заводским местным комитетом профессионального союза; народным судом. Пострадавшие должны иметь на руках: 1) письмо от предприятия, направившего пострадавшего на освидетельствование; 2) акт о несчастном случае, связанном с производством; 3) «Направление во ВТЭК» по форме № 88.
В случае смерти рабочего и служащего в результате увечья либо иного повреждения здоровья, связанного с их работой и происшедшего по вине предприятия, ВТЭК принимает на освидетельствование и дает заключение о трудоспособности лиц, состоящих на его иждивении (или имевших ко времени смерти рабочего или служащего право на получение от него содержания - дети до 16 лет, родители в возрасте 55-60 лет, инвалиды), но также только по направлению администрации предприятия, местного комитета, профсоюза или суда. В случаях несогласия с решением первичной ВТЭК рабочий, служащий или лица, состоявшие на их иждивении, могут в месячный срок обжаловать это решение и пройти освидетельствование в областной, краевой, республиканской или центральной городской ВТЭК, решения которых являются окончательными. ВТЭК выносит заключение о степени потери трудоспособности, обусловленной лишь последствиями травмы либо иным повреждением здоровья, не учитывая при этом другие заболевания и дефекты. В связи с этим необходимо сопоставлять обстоятельства, указанные в «Акте о несчастном случае» или в заявлении с данными «Направления во ВТЭК», выписок из истории болезни и данными объективного экспертного обследования пострадавшего. Если же увечье или иное повреждение здоровья резко ухудшило имеющееся до этого у больного заболевание, то в этом случае учитывается общее состояние здоровья, например быстрое прогрессирование гипертонической болезни или атеросклероза головного мозга после черепно-мозговой травмы, полученной на производстве. В соответствии с правилами возмещения предприятиями ущерба, причиненного рабочим и служащим увечьем либо иным повреждением здоровья, связанным с их работой, размер возмещения определяется в зависимости от степени утраты профессиональной трудоспособности (способности к труду по своей профессии) и в соответствующих случаях - от степени утраты общей трудоспособности (способности к неквалифицированному труду). Следует учитывать, что разные профессии предъявляют различные требования к организму и что одни и те же последствия увечья в разной степени нарушают трудоспособность лиц различных профессий. Например, бухгалтер после легкого сотрясения мозга может продолжать свою работу, и процент утраты профессиональной трудоспособности равен нулю. При том же заболевании крановщик на высотном кране теряет свою профессию, не теряя при этом полной возможности работать по другим профессиям, и ему устанавливается 30% утраты профессиональной трудоспособности (а общей трудоспособности, так же как и бухгалтеру, 15%). Процент потери общей и профессиональной трудоспособности устанавливается по усмотрению ВТЭК на срок от 6 месяцев до 2 лет, в зависимости от тяжести последствий увечья либо иного повреждения здоровья. В тех случаях, когда последствие увечья либо иного повреждения здоровья, связанного с работой, приводит к стойкому нарушению трудоспособности и к установлению бессрочной группы инвалидности, процент потери общей и профессиональной трудоспособности может быть установлен бессрочно, если у ВТЭК не возникнет необходимости в динамическом наблюдении. Если при переосвидетельствовании пострадавшего у него наступают изменения в степени нарушения трудоспособности, обусловленные либо восстановлением функций, либо изменением его профессиональной деятельности, ВТЭК определяет иной процент потери трудоспособности (общей и профессиональной), соответствующий, степени потери его трудоспособности.
Правила возмещения предприятиями ущерба, причиненного рабочим и служащим увечьем либо иным повреждением здоровья, связанным с их работой, предусматривают выплату сумм в возмещение ущерба за прошлое время, если ВТЭК за этот период времени подтвердит у пострадавшего утрату трудоспособности. В связи с этим ВТЭК в соответствующих случаях должна рассматривать вопрос о потери трудоспособности за время, в течение которого пострадавший, имея потерю трудоспособности, не обращался во ВТЭК и не получал возмещения причиненного ущерба. ВТЭК, помимо определения степени потери трудоспособности в процентах, определяет также нуждаемость в постороннем уходе за пострадавшим (кроме лиц, признанных инвалидами I группы, отнесение к которой само по себе означает нуждаемость в постороннем уходе), необходимость в дополнительном питании, санаторно-курортном лечении, протезировании, а также дает трудовую рекомендацию (или рекомендацию обучения иной профессии).
На каждого пострадавшего, проходящего освидетельствование во ВТЭК, а также лиц, находившихся на иждивении умерших, в результате увечья либо иного повреждения здоровья рабочих и служащих, ВТЭК составляет акт освидетельствования по обычной форме. Если одновременно возникает вопрос и об установлении группы инвалидности, то ВТЭК определяет также группу и причину инвалидности, составляя при этом один акт освидетельствования.
Таким образом, при установлении группы инвалидности учитывается целиком общее состояние организма, а при определении процента утраты трудоспособности - только последствия повреждения, связанного с работой.
При переосвидетельствовании инвалидов с заболеваниями нервной системы во ВТЭК, определяя трудоспособность больного и решая вопрос о группе инвалидности, невропатолог-эксперт должен: 1) оценить течение заболевания и определить изменения со стороны нервной системы и общего состояния больного, происшедшие за период последнего освидетельствования; 2) выяснить, как фактически трудоспособен больной, справляется ли он с работой, выполняет ли норму, не допускает ли ошибок в работе и созданы ли ему условия труда, рекомендованные ВТЭК; 3) получить сведения от лечащего врача об обращаемости больного в лечебное учреждение, сроках временной нетрудоспособности, эффективности проведенного лечения и т. д.
Невропатолог-эксперт должен не только определить степень утраты трудоспособности и установить группу инвалидности, но и указать, какая работа по состоянию здоровья противопоказана и какие условия труда и виды работы рекомендуются инвалидам с теми или иными заболеваниями нервной системы. С целью профилактики прогрессирования заболевания необходимо стремиться к сохранению здоровья инвалида в условиях рекомендуемой трудовой деятельности, предупреждению возможных обострений и рецидивов болезни, а главное стремиться использовать труд как стимулирующий и лечебный фактор. При выработке трудовых рекомендаций необходимо подходить индивидуально, оценивая характер и степень выраженности нарушения нервно-психических функций, сложившийся динамический стереотип, специальную и общеобразовательную подготовку инвалида, его опыт и профессиональные навыки. При трудоустройстве не может быть каких-либо твердых схем и стандартов, так как каждый человек имеет свои особенности и возможности приспособления к тем или иным условиям труда в зависимости от состояния здоровья, стремления к труду, профессиональных навыков, возраста и других факторов.