Полипы желудка, симптомы и лечение полипов
Полип - описательный термин, обозначающий любую опухоль на ножке, растущую эндофитно и имеющую различное морфологическое строение.
До внедрения в клиническую практику рентгенологического метода исследования полип желудка рассматривали как казуистическое заболевание. Возможности изучения полипов желудочно-кишечного тракта расширились с внедрением фиброэндоскопического метода диагностики, проведением прицельной биопсии слизистой оболочки для последующего гистологического исследования. Весьма ценной оказалась и эндоскопическая полипэктомия.
По данным эндоскопических исследований, проведенных у взрослых, полипы желудка наблюдаются в 1,5-2,3% случаев. По нашим данным, полипы желудка при эндоскопическом исследовании у подростков выявляются также в 2% случаев, причем почти одинаково часто у лиц мужского и женского пола. Полипы желудка у подростков практически не изучены, хотя ранняя их диагностика весьма важна. Это обусловлено тем, что полипы в определенной мере связаны с хроническим гастритом, со злокачественными новообразованиями желудка и представляют, таким образом, серьезную онкологическую проблему.
Симптомы полипов. Этиология полипов до настоящего времени остается не выясненной. Пороки эмбрионального развития могут играть определенную роль, но вероятнее всего не основную. Наследственно конституциональная обусловленность в ряде случаев очевидна (синдром Пейтца-Егерса, синдром Гартнера и т. д.). Хронический воспалительный процесс, приводящий к избыточной пролиферации слизистой оболочки, атрофически-гиперпластический гастрит, воздействие на слизистую оболочку желудка вредных агентов могут приводить к развитию полипов в желудке. Однако чаще всего образование полипов связано с комплексом этиологических факторов.
Не ясен до настоящего дня и генез полипов, по мнению В. X. Василенко, «определить грань между аденоматозными и воспалительно-гиперпластическими полипами в желудке даже с применением специальных гистологических методов исследования не всегда возможно».
В. Д. Водолагин, В. И. Стручков и другие авторы отмечают трудности клинической диагностики полипов желудка. В частности, В. И. Юхтин пишет: «нет никаких клинических признаков, которые были бы патогномоничными только для полипов желудка. Все симптомы с разной частотой, продолжительностью и степенью выраженности наблюдаются при гастритах, язве желудка, раке желудка и других заболеваниях». В связи с этим клиническая диагностика полипов желудка практически невозможна.
У 29 подростков с выявленными при эндоскопическом исследовании полипами желудка имелась клиническая симптоматика поражения органов пищеварения. Однако характер и локализация болевого синдрома, частота и выраженность диспепсических явлений были далеко не однородны и не давали основания думать о наличии у них полипов желудка.
У большинства больных (41,4%) наблюдалась голодная и ночная боль, которая нередко (31%) локализовалась в пилородуоденальной области, т. е. симптоматика была патогномоничной для язвы двенадцатиперстной кишки. При этом у 39% этих больных отмечалась изжога. Все это давало основание врачам до проведения инструментальных методов исследования диагностировать язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Необходимо подчеркнуть, что болевой синдром, характерный для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, наблюдался чаще у подростков мужского пола.
В то же время у другой группы подростков с полипами желудка боль не имела столь выраженного характера и не была связана с едой (34,5%) или возникала сразу после еды (24,1%).
Помимо изжоги, наблюдалась отрыжка воздухом или съеденной пищей.
Отсутствие аппетита, тяжесть в эпигастральной области после еды редко имеют место у подростков с полипами желудка. Ни в одном случае не наблюдалось поноса, а наклонность к запорам отмечена в 17,3% случаев.
Таким образом, все изложенное убедительно свидетельствует, что и у подростков диагностика полипов желудка по клинической картине едва ли возможна.
Различия в клинической картине при полипах желудка иллюстрируют приведенные ниже наблюдения.
Больной В., 15 лет, поступил с жалобами на боль в эпигастральной области, чаще натощак. Боль обычно интенсивная, непродолжительная, иногда возникает сразу или спустя 20-30 мин после приема пищи. Отмечает изжогу, тошноту после еды. Боль в животе беспокоит с 10-летнего возраста. В 1974 г. находился на стационарном лечении с диагнозом гастродуоденит. Учится в школе, питание нерегулярное, 3 раза в день, диету не соблюдает. Родители здоровы. Не курит, алкоголь не употребляет. Объективно: живот при пальпации болезнен в эпигастральной области.
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки от 01.10.75 г. (амбулаторно): полиповидная опухоль в антральном отделе.
Эзофагогастродуоденоскопия: пищевод и кардия не изменены. В желудке умеренное количество жидкости с примесью желчи и белой пенистой слизи. Слизистая оболочка тела розовая, складки тонкие извитые, воздухом расправляются полностью. В антральном отделе слизистая оболочка зернистая, по большой кривизне имеется полип на широком основании, размером 1,5-1,2 см, слизистая оболочка его отечна, гиперемирована. Привратник открыт, луковица деформирована, слизистая оболочка ее отечна, гиперемирована, на задней стенке красный рубец с белым налетом в центре.
Заключение: хроническая язва двенадцатиперстной кишки в стадии красного рубца, бульбит, полип антрального отдела желудка и фолликулярная гиперплазия слизистой оболочки.
Гистологическое исследование слизистой оболочки тела желудка: поверхностный эпителий нормальный, слизеобразование в норме, главные железы хорошо развиты. Инфильтрация стромы обычная. Антральный отдел: гистологическая картина хронического гастрита с поражением желез без атрофии. Местами микрополипоз. В покровном эпителии - гиперсекреция слизи.
Гистологическое исследование полипа: материал представлен кусочками телия, значительной воспалительной инфильтрации стромы. Желудочный сок: количество натощак - 85 мл, после стимуляции- 176 мл. Базальная кислотная продукция - 4,6 ммоль/л, последовательная - 6,1 ммоль/л.
Больная И., 16 лет, поступила с жалобами на непродолжительную боль в эпигастральной области после приема пищи, особенно жирной, жареной, тошноту, изжогу, отрыжку воздухом после еды. Больна около года. В 5-летнем возрасте перенесла вирусный гепатит, в 7 лет - дизентерию.
Объективно: живот при пальпации болезнен в правом подреберье, нерезко выражены симптомы Мерфи, Ортнера. Учится в школе. Питание нерегулярное, диету «е соблюдает, не курит. Родители здоровы.
Рентгеноскопия желудка двенадцатиперстной кишки от 28.12.: органических изменений не найдено.
Эзофагогастродуоденоскопия 12.01: пищевод и кардия не изменены. В желудке большое количество жидкости и слизи. Слизистая оболочка розовая, складки широкие, извитые, воздухом расправляются не полностью, прослеживаются до выходного отдела желудка. Перистальтика по выходному отделу ритмична. На задней стенке в антральном отделе - полип на широком основании, размером 1-0,8 см, слизистая оболочка его без особенностей. Привратник открыт. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки без особенностей.
Заключение: солитарный полип желудка на широком основании, атрофический гастрит.
Гистологическое исследование слизистой оболочки тела желудка: слизистая оболочка представлена на всю глубину до m. mucosae, железы хорошо развиты, обкладочные, главные и добавочные клетки в нормальном количестве. Слизеобразование умеренное: капилляры полнокровные в поверхностных слоях. Инфильтрация усилена за счет лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов.
Заключение: поверхностный гастрит.
Антральный отдел: слизистая оболочка с гиперплазией желез и перестройкой эпителия. В строме воспалительные изменения с большим количеством эозинофилов с миграцией их через эпителий в просвет желез.
Заключение: атрофически-гиперпластический гастрит.
Гистологическое исследование полипа: материал представлен кусочками слизистой оболочки с небольшими полиповидными разрастаниями по поверхности, диффузной инфильтрацией с примесью большого количества лейкоцитов.
Желудочный сок: количество натощак - 90 мг, после стимуляции - 110. Базальная кислотность - 3,5 ммоль/л, последовательная - 7,2 ммоль/л.
Таким образом, в первом случае аденоматозный полип выявлен в антральном отделе желудка на фоне хронического диффузного гастрита и при наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, подтвержденной данными клинического, эндоскопического и рентгенологического исследований. Во втором случае также выявлен аденоматозный полип выходного отдела желудка на фоне атрофически-гиперпластического гастрита, однако клиническая картина заболевания была более характерной для патологии желчевыводящих путей.
Поскольку полипоз желудка у взрослых сопровождается выраженными атрофическими изменениями слизистой оболочки, то кислотообразующая и секреторная функция желудка при этом, как правило, снижена.
В отличие от взрослых у подростков при полипах желудка кислотообразующая и секреторная функция нормальная и даже в значительном числе случаев повышена.
До применения в клинической практике эндоскопического метода решающая роль в диагностике полипов желудка принадлежала рентгенологическому исследованию. Однако, как указывает В. И. Стручков, на фоне утолщенных, отечных складок слизистой оболочки выявить небольшие полипы трудно. Наибольшие трудности возникают при локализации полипов в верхнем отделе желудка, особенно при небольших размерах полипов. Поэтому, как показала практика, только эндоскопическое исследование позволяет в 100% диагностировать полипы в различных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки.
Чаще полипы бывают одиночными и располагаются в пилороантральном отделе, но могут встречаться и в других отделах желудка. Размеры полипов различны: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. По мнению R. Ottenjann и К. Elster, практически нет различий в частоте полипов желудка у мужчин и женщин.
При эндоскопическом обследовании подростков у 2,3% были выявлены одиночные полипы, размеры которых колебались от 0,5-0,5 см до 1-1,5 см. У 72,4% подростков полипы были на широком основании, а у 27,6% на ножке, толщина которой также была различной. Локализовались полипы, как правило, в выходном отделе желудка (82,7%) и только в 5 случаях (17,3%) на границе антрального отдела и нижней трети тела желудка. На передней стенке полипы располагались значительно чаще, чем на задней (соответственно 75,9 и 24,1%). Микроскопически слизистая оболочка полипов у 65,5% подростков практически мало чем отличалась от нормальной эндоскопической картины слизистой оболочки желудка. У 31,1% больных слизистая оболочка полипов была отечна, гиперемирована, при этом у 10,4% на вершине полипов имелись эрозии, дно которых было покрыто белым фибринозным налетом с довольно резко выраженной зоной гиперемии вокруг. У одной больной (3,4%) полип незначительно кровоточил в момент эндоскопического исследования. Результаты наших исследований показывают, что полипы желудка практически одинаково часто наблюдаются у подростков мужского (55,2%) и женского (44,8%) пола.
Нормальная эндоскопическая картина слизистой оболочки тела желудка была у 55,2% подростков, а поверхностный и умеренно выраженный атрофический гастрит наблюдался соответственно в 17,2 и 27,6% случаев. В антральном отделе чаще имел место атрофический гастрит (69%), причем у 24,1% больных атрофически-гиперпластический. У мальчиков слизистая оболочка тела желудка при эндоскопическом исследовании была в норме (62,5%) или наблюдался поверхностный гастрит (48,7%), в то время как у девочек чаще наблюдался атрофический гастрит (76,9%). Различий в эндоскопической картине слизистой оболочки антрального отдела желудка у мальчиков и девочек практически не наблюдалось.
Помимо полипов, в антральном отделе желудка у мальчиков и девочек выявлялись эрозии (20,7%), которые по макроскопическому виду можно было с уверенностью отнести к разряду «неполных». Связать возникновение этих эрозий с наличием дуоденогастрального рефлюкса мы не могли, так как он наблюдался преимущественно у подростков мужского пола и при язвенном поражении двенадцатиперстной кишки. Следует подчеркнуть, что эрозии могли наблюдаться и при отсутствии дуоденогастрального рефлюкса.
Параллелизма между наличием эрозий и характером кислотообразующей функции желудка при полипах желудка у подростков также не наблюдается.
Функциональные исследования, свидетельствующие о сохранности главных желез желудка, подтверждаются данными эндоскопического и морфологического исследования его слизистой оболочки. Они показывают, что атрофический процесс в слизистой оболочке тела желудка при полипах у подростков наблюдается значительно реже, чем у взрослых. Наиболее выражены изменения в антральном отделе, где превалирует хронический атрофический гастрит с гиперпластическими процессами в поверхностном и ямочном эпителии.
Как показывают наши исследования, рентгенологический метод недостаточно информативен в диагностике полипов желудка также и у подростков (20,7%).
Эндоскопический метод исследования позволяет не только диагностировать полипы, но и уточнить их количество, локализацию, величину, состояние их слизистой оболочки, что играет очень важную роль в определении врачебной тактики в плане лечения и последующего диспансерного наблюдения. Кроме того, немаловажное значение имеет и фон (т. е. состояние слизистой оболочки), на котором появляются полипы у подростков. В связи с этим важно морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки как самого полипа, так и желудка.
Гистологические исследования слизистой оболочки полипа позволили у 41,4% подростков (7 девочек и 5 мальчиков) диагностировать аденоматозную форму и у 51,6% (6 девочек и 11 мальчиков) гиперпластическую.
При гистологическом исследовании слизистой оболочки тела желудка наиболее часто выявлялся поверхностный гастрит, реже диффузный и атрофический. Нормальная морфологическая картина слизистой оболочки была у 17,2%. При этом у подростков женского пола атрофический гастрит встречался чаще, чем у мальчиков. Атрофические изменения в теле желудка у подростков мы квалифицировали как атрофию 1-й степени и только у одной больной отмечена 2-я степень атрофии. Морфологические формы гастрита описаны в предыдущем разделе.
Диагностика морфологического типа полипа важна для определения врачебной тактики. На основании изучения гистологической картины полипов, полученных при эндоскопической полипэктомии, В. Seifert и К. Elster предложили следующую морфологическую классификацию полипов: 1) гиперпластические полипы (очаговая гиперплазия); 2) аденоматозные полипы; 3) аденома; 4) пролиферация клеток шейки железы с эпителиальной атипией; 5) ранний рак I и II типа.
Наиболее часто встречается второй тип полипов, реже - первый, еще реже - третий.
Хотя гиперпластические полипы представляют собой фокальную гиперплазию поверхностного эпителия слизистой оболочки без каких-либо неопластических особенностей и в связи с этим рассматриваются как доброкачественный процесс, тем не менее и в них при тщательном гистологическом исследовании находят карциноматозные фокусы. Так, S. Ming обнаружил такие фокусы почти в 1 % случаев. Аналогичные данные приводят Н. Misuno и соавторы, которые, наблюдая в течение 8 лет более 10 000 больных с гиперпластическими полипами желудка, обнаружили в них очаги малигнизации только в 1,17% случаев. По наблюдениям этих авторов, гиперпластические полипы небольших размеров могут подвергаться обратному развитию и при повторных эндоскопических исследованиях не выявляются. Наши обследования, правда, не подростков, а взрослых также подтверждают результаты Н. Misuno.
Аденоматозные полипы называют также гиперплазиогенными, подчеркивая тем самым промежуточное положение их между гиперплазиями и аденомами и отсутствие в них истинных неопластических процессов. Этот тип доброкачественных полипов характерен именно для желудка и рассматривается как органотипический.
К истинным предракам относят только аденому и пролиферацию клеток шейки желез с эпителиальной атипией, т. е. третий и четвертый тип полипов. По данным Ch. Debray, E. Martin, S. Ming, в аденоматозных полипах карциноматозные фокусы встречаются значительно чаще, чем в гиперпластических полипах (от 6 до 55%). Правда, эти фокусы обнаруживают преимущественно в больших полипах, которые в 20% ассоциируются с раковой опухолью. Следовательно, едва ли в этих случаях можно говорить о полипах, а не о раке.
Общеизвестно, что гистологическая картина слизистой оболочки желудка вблизи полипа укладывается в рамки атрофического гастрита с кишечной метаплазией. Полагали, что у лиц с эпителиальными полипами желудка в 90% случаев имел место хронический атрофический гастрит, однако данные прицельной гастробиопсии показали, что атрофический гастрит встречается менее чем в 50% случаев.
Кишечная метаплазия довольно часто сопровождает полипы желудка. По данным Е. Martin, при гиперпластических полипах она наблюдается в 20% случаев, преимущественно в антральном отделе желудка. Ю. М. Лазовский рассматривал полипы как яркое проявление дисрегенераторной гиперплазии слизистой оболочки желудка, а по мнению Л. И. Аруина, кишечная метаплазия всегда сочетается с дисрегенераторными изменениями слизистой оболочки желудка. Таким образом, прослеживается четкая связь хронического атрофического гастрита и кишечной метаплазии с полипами желудка.
Изучение гистологической картины слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка при полипах у подростков дало довольно интересные результаты.
В отличие от взрослых в слизистой оболочке тела желудка преимущественно наблюдались нормальная гистологическая картина или изменения, характерные для поверхностного гастрита, реже диффузного и атрофического.
В то же время атрофический гастрит преобладал в антральном отделе (51,7%) у подростков, что все же реже, чем у взрослых. Ни в одном случае не выявлена нормальная картина слизистой оболочки выходного отдела желудка. При этом необходимо отметить, что как в теле, так и в антральном отделе желудка атрофический гастрит чаще наблюдался у подростков женского пола. И если эти различия в гистологической картине слизистой оболочки тела желудка были довольно значительными (соответственно в 12,5 и 30,8%), то в слизистой оболочке антрального отдела атрофический гастрит наблюдался практически одинаково часто у мальчиков и у девочек.
Несомненный интерес представляет и сопоставление характера гистологических изменений слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка с морфологической формой полипа, выявленной у подростков.
Гистологические изменения слизистой оболочки тела желудка у подростков с гиперпластическими полипами по своей частоте практически не отличаются от гистологических изменений при аденоматозных полипах. Правда, атрофический гастрит при аденоматозных полипах встречается чаще. В то же время отмечается значительное увеличение частоты атрофического гастрита в антральном отделе желудка у подростков как с гиперпластическими, так и с аденоматозными полипами, но при этом атрофический гастрит у последних встречается почти в 2 раза чаще, чем у подростков с гиперпластическими полипами.
Приведенные данные служат доказательством, что между морфологической формой полипа и гистологическими изменениями слизистой оболочки особенно антрального отдела существует определенная взаимосвязь.
Большая частота и выраженность хронического гастрита у взрослых по сравнению с подростками, вероятно, и обусловливает преимущественное развитие у них аденоматозных полипов в желудке.
Следует отметить, что при сопоставлении данных эндоскопического и морфологического исследований при полипах желудка у подростков они коррелируют с большой достоверностью при атрофических изменениях как в теле, так и в антральном отделе.
Почти у всех подростков при морфологическом исследовании слизистой оболочки антрального отдела желудка выявляется выраженная гиперплазия поверхностного и ямочного эпителия с образованием микрополипов.
Небольшое число наблюдаемых нами подростков с полипами, а также короткий срок динамического наблюдения (4- 5 лет) не позволяют с определенностью сказать, какая морфологическая форма полипа и в какой степени склонна к прогрессированию.
Поскольку с позиций современной онкологии полипы желудка относятся к предраковым заболеваниям, диагностика их, особенно в ранние сроки (и в частности, у подростков), весьма важна.
Лечение полипов желудка. Поскольку полипы желудка тесно связаны с гастритом желудка и прежде всего с его атрофическими формами, то и лечение должно быть направлено на терапию хронического атрофического гастрита. Однако какова же тактика врача относительно самого полипа?
С 1970 г. эндоскопическая полипэктомия получила широкое распространение особенно в нашей стране. С целью профилактики ракового перерождения полипов многие авторы считают проведение эндоскопической полипэктомии обязательным. Тем не менее необходимо учесть, что частота малигнизации полипов, по данным как отечественной, так и зарубежной литературы, широко варьирует. Так, по данным А. К. Лукиных, Ю. Е. Березова, В. И. Юхтина и др., частота малигнизации полипов достигает 75- 100%. Необходимо подчеркнуть, что такой высокий процент малигнизации полипов отмечен еще до внедрения в клиническую практику эндоскопического метода исследования. Хотя применение эндоскопии и позволило более оптимистично для больного оценивать частоту малигнизации полипов, однако окончательно не решило эту проблему. Так, по данным ряда авторов, малигнизация составляет от 3,3 до 75%. Прослеживается еще одна интересная закономерность: при более длительном динамическом наблюдении за больными с полипами желудка выясняется, что переход полипов в рак встречается значительно реже, чем считалось ранее. При этом многие авторы вообще не выявили ни одного случая малигнизации полипов.
В. П. Сагайдак, I. Okazawa, A. Hiroschi считают, что доброкачественные полипы никогда не перерождаются в рак, а при обнаружении раковых клеток в биоптатах из полипа мы имеем дело с ранним раком I типа.
Относительно первичного фокуса малигнизации в полипах также нет единого мнения. Если, например, С. С. Аведисов считает, что озлокачествление полипа идет от его основания, а Ю. Е. Березов наоборот - от верхушки полипа, то другие авторы полагают, что малигнизация полипа может начинаться как с верхушки, так и с основания, но чаще все же с верхушки. Определенность в этом вопросе имеет важное значение для выбора тактики лечения больных с полипами желудка и в первую очередь с малигнизированными. Сравнительно недавно полагали, что малигнизации подвержены только полипы, диаметр которых превышает 2 см. В настоящее время находят очаги малигнизации и в полипах размером до 1 см.
Многочисленные данные литературы свидетельствуют, что эндоскопическая полипэктомия не позволяет радикально решить вопрос лечения полипов желудка, поскольку после полипэктомии нередко появляются новые полипы или рецидивируют старые. Кроме того, нельзя забывать и о возможных осложнениях (кровотечение, перфорация стенки желудка) при полипэктомии, которые, правда, в настоящее время встречаются значительно реже.
В этой связи мы рекомендуем при выявлении полипа у подростка брать его под наблюдение с обязательным эндоскопическим контролем 1-2 раза в год и с проведением прицельной биопсии из полипа для гистологического и цитологического исследования.
При быстром росте полипа, наличии гиперемии, отека, эрозии на вершине полипа с белесоватым налетом, неровности его поверхности, а также при кровоточащих полипах показана эндоскопическая полипэктомия. Согласно многолетним наблюдениям В. А. Голубева эти признаки, подозрительные на раковое перерождение полипа, чаще обусловлены выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки полипа и окружающей его слизистой оболочки. В этих случаях повторные динамические эндоскопические исследования необходимы для окончательного решения вопроса о полипэктомии.
Таким образом, на основании всего изложенного можно сделать следующие выводы:
1. Диагностика полипов желудка у подростков должна основываться на данных эндоскопического исследования и прицельной биопсии слизистой оболочки с последующим ее гистологическим изучением.
2. Консервативное лечение подростков с полипами желудка проводят при сочетанной патологии.
3. Подростки с полипами желудка должны находиться под постоянным наблюдением с обязательным ежегодным эндоскопическим обследованием, а также гистологическим исследованием биоптата слизистой оболочки полипа.
4. Эндоскопическую полипэктомию у подростков проводят в исключительных случаях (быстрый рост полипа, признаки малигнизации, кровоточащий полип и т. д.).
В заключение еще раз хотелось бы подчеркнуть важность динамического наблюдения за больными с полипами, полиповидными образованиями в желудке, которые могут быть различной природы, нередко прогрессируют с возрастом и требуют индивидуального подхода.
Выявлением полипов на ранней стадии их развития определяется комплекс адекватных лечебных, профилактических мероприятий и динамическое наблюдение. Причем наблюдение за подростком с полипом (или полипами) желудка не должно ограничиваться изучением макроскопической и морфологической картины собственно полипа. В прогнозировании процесса важную роль играет и изучение фона, на котором развивается полип (состояние слизистой оболочки желудка). Степень и скорость атрофических процессов и структурной перестройки в слизистой оболочке желудка позволяют врачу правильно оценить состояние здоровья больного и выбрать наиболее рациональное лечение.
До внедрения в клиническую практику рентгенологического метода исследования полип желудка рассматривали как казуистическое заболевание. Возможности изучения полипов желудочно-кишечного тракта расширились с внедрением фиброэндоскопического метода диагностики, проведением прицельной биопсии слизистой оболочки для последующего гистологического исследования. Весьма ценной оказалась и эндоскопическая полипэктомия.
По данным эндоскопических исследований, проведенных у взрослых, полипы желудка наблюдаются в 1,5-2,3% случаев. По нашим данным, полипы желудка при эндоскопическом исследовании у подростков выявляются также в 2% случаев, причем почти одинаково часто у лиц мужского и женского пола. Полипы желудка у подростков практически не изучены, хотя ранняя их диагностика весьма важна. Это обусловлено тем, что полипы в определенной мере связаны с хроническим гастритом, со злокачественными новообразованиями желудка и представляют, таким образом, серьезную онкологическую проблему.
Симптомы полипов. Этиология полипов до настоящего времени остается не выясненной. Пороки эмбрионального развития могут играть определенную роль, но вероятнее всего не основную. Наследственно конституциональная обусловленность в ряде случаев очевидна (синдром Пейтца-Егерса, синдром Гартнера и т. д.). Хронический воспалительный процесс, приводящий к избыточной пролиферации слизистой оболочки, атрофически-гиперпластический гастрит, воздействие на слизистую оболочку желудка вредных агентов могут приводить к развитию полипов в желудке. Однако чаще всего образование полипов связано с комплексом этиологических факторов.
Не ясен до настоящего дня и генез полипов, по мнению В. X. Василенко, «определить грань между аденоматозными и воспалительно-гиперпластическими полипами в желудке даже с применением специальных гистологических методов исследования не всегда возможно».
В. Д. Водолагин, В. И. Стручков и другие авторы отмечают трудности клинической диагностики полипов желудка. В частности, В. И. Юхтин пишет: «нет никаких клинических признаков, которые были бы патогномоничными только для полипов желудка. Все симптомы с разной частотой, продолжительностью и степенью выраженности наблюдаются при гастритах, язве желудка, раке желудка и других заболеваниях». В связи с этим клиническая диагностика полипов желудка практически невозможна.
У 29 подростков с выявленными при эндоскопическом исследовании полипами желудка имелась клиническая симптоматика поражения органов пищеварения. Однако характер и локализация болевого синдрома, частота и выраженность диспепсических явлений были далеко не однородны и не давали основания думать о наличии у них полипов желудка.
У большинства больных (41,4%) наблюдалась голодная и ночная боль, которая нередко (31%) локализовалась в пилородуоденальной области, т. е. симптоматика была патогномоничной для язвы двенадцатиперстной кишки. При этом у 39% этих больных отмечалась изжога. Все это давало основание врачам до проведения инструментальных методов исследования диагностировать язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Необходимо подчеркнуть, что болевой синдром, характерный для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, наблюдался чаще у подростков мужского пола.
В то же время у другой группы подростков с полипами желудка боль не имела столь выраженного характера и не была связана с едой (34,5%) или возникала сразу после еды (24,1%).
Помимо изжоги, наблюдалась отрыжка воздухом или съеденной пищей.
Отсутствие аппетита, тяжесть в эпигастральной области после еды редко имеют место у подростков с полипами желудка. Ни в одном случае не наблюдалось поноса, а наклонность к запорам отмечена в 17,3% случаев.
Таким образом, все изложенное убедительно свидетельствует, что и у подростков диагностика полипов желудка по клинической картине едва ли возможна.
Различия в клинической картине при полипах желудка иллюстрируют приведенные ниже наблюдения.
Больной В., 15 лет, поступил с жалобами на боль в эпигастральной области, чаще натощак. Боль обычно интенсивная, непродолжительная, иногда возникает сразу или спустя 20-30 мин после приема пищи. Отмечает изжогу, тошноту после еды. Боль в животе беспокоит с 10-летнего возраста. В 1974 г. находился на стационарном лечении с диагнозом гастродуоденит. Учится в школе, питание нерегулярное, 3 раза в день, диету не соблюдает. Родители здоровы. Не курит, алкоголь не употребляет. Объективно: живот при пальпации болезнен в эпигастральной области.
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки от 01.10.75 г. (амбулаторно): полиповидная опухоль в антральном отделе.
Эзофагогастродуоденоскопия: пищевод и кардия не изменены. В желудке умеренное количество жидкости с примесью желчи и белой пенистой слизи. Слизистая оболочка тела розовая, складки тонкие извитые, воздухом расправляются полностью. В антральном отделе слизистая оболочка зернистая, по большой кривизне имеется полип на широком основании, размером 1,5-1,2 см, слизистая оболочка его отечна, гиперемирована. Привратник открыт, луковица деформирована, слизистая оболочка ее отечна, гиперемирована, на задней стенке красный рубец с белым налетом в центре.
Заключение: хроническая язва двенадцатиперстной кишки в стадии красного рубца, бульбит, полип антрального отдела желудка и фолликулярная гиперплазия слизистой оболочки.
Гистологическое исследование слизистой оболочки тела желудка: поверхностный эпителий нормальный, слизеобразование в норме, главные железы хорошо развиты. Инфильтрация стромы обычная. Антральный отдел: гистологическая картина хронического гастрита с поражением желез без атрофии. Местами микрополипоз. В покровном эпителии - гиперсекреция слизи.
Гистологическое исследование полипа: материал представлен кусочками телия, значительной воспалительной инфильтрации стромы. Желудочный сок: количество натощак - 85 мл, после стимуляции- 176 мл. Базальная кислотная продукция - 4,6 ммоль/л, последовательная - 6,1 ммоль/л.
Больная И., 16 лет, поступила с жалобами на непродолжительную боль в эпигастральной области после приема пищи, особенно жирной, жареной, тошноту, изжогу, отрыжку воздухом после еды. Больна около года. В 5-летнем возрасте перенесла вирусный гепатит, в 7 лет - дизентерию.
Объективно: живот при пальпации болезнен в правом подреберье, нерезко выражены симптомы Мерфи, Ортнера. Учится в школе. Питание нерегулярное, диету «е соблюдает, не курит. Родители здоровы.
Рентгеноскопия желудка двенадцатиперстной кишки от 28.12.: органических изменений не найдено.
Эзофагогастродуоденоскопия 12.01: пищевод и кардия не изменены. В желудке большое количество жидкости и слизи. Слизистая оболочка розовая, складки широкие, извитые, воздухом расправляются не полностью, прослеживаются до выходного отдела желудка. Перистальтика по выходному отделу ритмична. На задней стенке в антральном отделе - полип на широком основании, размером 1-0,8 см, слизистая оболочка его без особенностей. Привратник открыт. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки без особенностей.
Заключение: солитарный полип желудка на широком основании, атрофический гастрит.
Гистологическое исследование слизистой оболочки тела желудка: слизистая оболочка представлена на всю глубину до m. mucosae, железы хорошо развиты, обкладочные, главные и добавочные клетки в нормальном количестве. Слизеобразование умеренное: капилляры полнокровные в поверхностных слоях. Инфильтрация усилена за счет лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов.
Заключение: поверхностный гастрит.
Антральный отдел: слизистая оболочка с гиперплазией желез и перестройкой эпителия. В строме воспалительные изменения с большим количеством эозинофилов с миграцией их через эпителий в просвет желез.
Заключение: атрофически-гиперпластический гастрит.
Гистологическое исследование полипа: материал представлен кусочками слизистой оболочки с небольшими полиповидными разрастаниями по поверхности, диффузной инфильтрацией с примесью большого количества лейкоцитов.
Желудочный сок: количество натощак - 90 мг, после стимуляции - 110. Базальная кислотность - 3,5 ммоль/л, последовательная - 7,2 ммоль/л.
Таким образом, в первом случае аденоматозный полип выявлен в антральном отделе желудка на фоне хронического диффузного гастрита и при наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, подтвержденной данными клинического, эндоскопического и рентгенологического исследований. Во втором случае также выявлен аденоматозный полип выходного отдела желудка на фоне атрофически-гиперпластического гастрита, однако клиническая картина заболевания была более характерной для патологии желчевыводящих путей.
Поскольку полипоз желудка у взрослых сопровождается выраженными атрофическими изменениями слизистой оболочки, то кислотообразующая и секреторная функция желудка при этом, как правило, снижена.
В отличие от взрослых у подростков при полипах желудка кислотообразующая и секреторная функция нормальная и даже в значительном числе случаев повышена.
До применения в клинической практике эндоскопического метода решающая роль в диагностике полипов желудка принадлежала рентгенологическому исследованию. Однако, как указывает В. И. Стручков, на фоне утолщенных, отечных складок слизистой оболочки выявить небольшие полипы трудно. Наибольшие трудности возникают при локализации полипов в верхнем отделе желудка, особенно при небольших размерах полипов. Поэтому, как показала практика, только эндоскопическое исследование позволяет в 100% диагностировать полипы в различных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки.
Чаще полипы бывают одиночными и располагаются в пилороантральном отделе, но могут встречаться и в других отделах желудка. Размеры полипов различны: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. По мнению R. Ottenjann и К. Elster, практически нет различий в частоте полипов желудка у мужчин и женщин.
При эндоскопическом обследовании подростков у 2,3% были выявлены одиночные полипы, размеры которых колебались от 0,5-0,5 см до 1-1,5 см. У 72,4% подростков полипы были на широком основании, а у 27,6% на ножке, толщина которой также была различной. Локализовались полипы, как правило, в выходном отделе желудка (82,7%) и только в 5 случаях (17,3%) на границе антрального отдела и нижней трети тела желудка. На передней стенке полипы располагались значительно чаще, чем на задней (соответственно 75,9 и 24,1%). Микроскопически слизистая оболочка полипов у 65,5% подростков практически мало чем отличалась от нормальной эндоскопической картины слизистой оболочки желудка. У 31,1% больных слизистая оболочка полипов была отечна, гиперемирована, при этом у 10,4% на вершине полипов имелись эрозии, дно которых было покрыто белым фибринозным налетом с довольно резко выраженной зоной гиперемии вокруг. У одной больной (3,4%) полип незначительно кровоточил в момент эндоскопического исследования. Результаты наших исследований показывают, что полипы желудка практически одинаково часто наблюдаются у подростков мужского (55,2%) и женского (44,8%) пола.
Нормальная эндоскопическая картина слизистой оболочки тела желудка была у 55,2% подростков, а поверхностный и умеренно выраженный атрофический гастрит наблюдался соответственно в 17,2 и 27,6% случаев. В антральном отделе чаще имел место атрофический гастрит (69%), причем у 24,1% больных атрофически-гиперпластический. У мальчиков слизистая оболочка тела желудка при эндоскопическом исследовании была в норме (62,5%) или наблюдался поверхностный гастрит (48,7%), в то время как у девочек чаще наблюдался атрофический гастрит (76,9%). Различий в эндоскопической картине слизистой оболочки антрального отдела желудка у мальчиков и девочек практически не наблюдалось.
Помимо полипов, в антральном отделе желудка у мальчиков и девочек выявлялись эрозии (20,7%), которые по макроскопическому виду можно было с уверенностью отнести к разряду «неполных». Связать возникновение этих эрозий с наличием дуоденогастрального рефлюкса мы не могли, так как он наблюдался преимущественно у подростков мужского пола и при язвенном поражении двенадцатиперстной кишки. Следует подчеркнуть, что эрозии могли наблюдаться и при отсутствии дуоденогастрального рефлюкса.
Параллелизма между наличием эрозий и характером кислотообразующей функции желудка при полипах желудка у подростков также не наблюдается.
Функциональные исследования, свидетельствующие о сохранности главных желез желудка, подтверждаются данными эндоскопического и морфологического исследования его слизистой оболочки. Они показывают, что атрофический процесс в слизистой оболочке тела желудка при полипах у подростков наблюдается значительно реже, чем у взрослых. Наиболее выражены изменения в антральном отделе, где превалирует хронический атрофический гастрит с гиперпластическими процессами в поверхностном и ямочном эпителии.
Как показывают наши исследования, рентгенологический метод недостаточно информативен в диагностике полипов желудка также и у подростков (20,7%).
Эндоскопический метод исследования позволяет не только диагностировать полипы, но и уточнить их количество, локализацию, величину, состояние их слизистой оболочки, что играет очень важную роль в определении врачебной тактики в плане лечения и последующего диспансерного наблюдения. Кроме того, немаловажное значение имеет и фон (т. е. состояние слизистой оболочки), на котором появляются полипы у подростков. В связи с этим важно морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки как самого полипа, так и желудка.
Гистологические исследования слизистой оболочки полипа позволили у 41,4% подростков (7 девочек и 5 мальчиков) диагностировать аденоматозную форму и у 51,6% (6 девочек и 11 мальчиков) гиперпластическую.
При гистологическом исследовании слизистой оболочки тела желудка наиболее часто выявлялся поверхностный гастрит, реже диффузный и атрофический. Нормальная морфологическая картина слизистой оболочки была у 17,2%. При этом у подростков женского пола атрофический гастрит встречался чаще, чем у мальчиков. Атрофические изменения в теле желудка у подростков мы квалифицировали как атрофию 1-й степени и только у одной больной отмечена 2-я степень атрофии. Морфологические формы гастрита описаны в предыдущем разделе.
Диагностика морфологического типа полипа важна для определения врачебной тактики. На основании изучения гистологической картины полипов, полученных при эндоскопической полипэктомии, В. Seifert и К. Elster предложили следующую морфологическую классификацию полипов: 1) гиперпластические полипы (очаговая гиперплазия); 2) аденоматозные полипы; 3) аденома; 4) пролиферация клеток шейки железы с эпителиальной атипией; 5) ранний рак I и II типа.
Наиболее часто встречается второй тип полипов, реже - первый, еще реже - третий.
Хотя гиперпластические полипы представляют собой фокальную гиперплазию поверхностного эпителия слизистой оболочки без каких-либо неопластических особенностей и в связи с этим рассматриваются как доброкачественный процесс, тем не менее и в них при тщательном гистологическом исследовании находят карциноматозные фокусы. Так, S. Ming обнаружил такие фокусы почти в 1 % случаев. Аналогичные данные приводят Н. Misuno и соавторы, которые, наблюдая в течение 8 лет более 10 000 больных с гиперпластическими полипами желудка, обнаружили в них очаги малигнизации только в 1,17% случаев. По наблюдениям этих авторов, гиперпластические полипы небольших размеров могут подвергаться обратному развитию и при повторных эндоскопических исследованиях не выявляются. Наши обследования, правда, не подростков, а взрослых также подтверждают результаты Н. Misuno.
Аденоматозные полипы называют также гиперплазиогенными, подчеркивая тем самым промежуточное положение их между гиперплазиями и аденомами и отсутствие в них истинных неопластических процессов. Этот тип доброкачественных полипов характерен именно для желудка и рассматривается как органотипический.
К истинным предракам относят только аденому и пролиферацию клеток шейки желез с эпителиальной атипией, т. е. третий и четвертый тип полипов. По данным Ch. Debray, E. Martin, S. Ming, в аденоматозных полипах карциноматозные фокусы встречаются значительно чаще, чем в гиперпластических полипах (от 6 до 55%). Правда, эти фокусы обнаруживают преимущественно в больших полипах, которые в 20% ассоциируются с раковой опухолью. Следовательно, едва ли в этих случаях можно говорить о полипах, а не о раке.
Общеизвестно, что гистологическая картина слизистой оболочки желудка вблизи полипа укладывается в рамки атрофического гастрита с кишечной метаплазией. Полагали, что у лиц с эпителиальными полипами желудка в 90% случаев имел место хронический атрофический гастрит, однако данные прицельной гастробиопсии показали, что атрофический гастрит встречается менее чем в 50% случаев.
Кишечная метаплазия довольно часто сопровождает полипы желудка. По данным Е. Martin, при гиперпластических полипах она наблюдается в 20% случаев, преимущественно в антральном отделе желудка. Ю. М. Лазовский рассматривал полипы как яркое проявление дисрегенераторной гиперплазии слизистой оболочки желудка, а по мнению Л. И. Аруина, кишечная метаплазия всегда сочетается с дисрегенераторными изменениями слизистой оболочки желудка. Таким образом, прослеживается четкая связь хронического атрофического гастрита и кишечной метаплазии с полипами желудка.
Изучение гистологической картины слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка при полипах у подростков дало довольно интересные результаты.
В отличие от взрослых в слизистой оболочке тела желудка преимущественно наблюдались нормальная гистологическая картина или изменения, характерные для поверхностного гастрита, реже диффузного и атрофического.
В то же время атрофический гастрит преобладал в антральном отделе (51,7%) у подростков, что все же реже, чем у взрослых. Ни в одном случае не выявлена нормальная картина слизистой оболочки выходного отдела желудка. При этом необходимо отметить, что как в теле, так и в антральном отделе желудка атрофический гастрит чаще наблюдался у подростков женского пола. И если эти различия в гистологической картине слизистой оболочки тела желудка были довольно значительными (соответственно в 12,5 и 30,8%), то в слизистой оболочке антрального отдела атрофический гастрит наблюдался практически одинаково часто у мальчиков и у девочек.
Несомненный интерес представляет и сопоставление характера гистологических изменений слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка с морфологической формой полипа, выявленной у подростков.
Гистологические изменения слизистой оболочки тела желудка у подростков с гиперпластическими полипами по своей частоте практически не отличаются от гистологических изменений при аденоматозных полипах. Правда, атрофический гастрит при аденоматозных полипах встречается чаще. В то же время отмечается значительное увеличение частоты атрофического гастрита в антральном отделе желудка у подростков как с гиперпластическими, так и с аденоматозными полипами, но при этом атрофический гастрит у последних встречается почти в 2 раза чаще, чем у подростков с гиперпластическими полипами.
Приведенные данные служат доказательством, что между морфологической формой полипа и гистологическими изменениями слизистой оболочки особенно антрального отдела существует определенная взаимосвязь.
Большая частота и выраженность хронического гастрита у взрослых по сравнению с подростками, вероятно, и обусловливает преимущественное развитие у них аденоматозных полипов в желудке.
Следует отметить, что при сопоставлении данных эндоскопического и морфологического исследований при полипах желудка у подростков они коррелируют с большой достоверностью при атрофических изменениях как в теле, так и в антральном отделе.
Почти у всех подростков при морфологическом исследовании слизистой оболочки антрального отдела желудка выявляется выраженная гиперплазия поверхностного и ямочного эпителия с образованием микрополипов.
Небольшое число наблюдаемых нами подростков с полипами, а также короткий срок динамического наблюдения (4- 5 лет) не позволяют с определенностью сказать, какая морфологическая форма полипа и в какой степени склонна к прогрессированию.
Поскольку с позиций современной онкологии полипы желудка относятся к предраковым заболеваниям, диагностика их, особенно в ранние сроки (и в частности, у подростков), весьма важна.
Лечение полипов желудка. Поскольку полипы желудка тесно связаны с гастритом желудка и прежде всего с его атрофическими формами, то и лечение должно быть направлено на терапию хронического атрофического гастрита. Однако какова же тактика врача относительно самого полипа?
С 1970 г. эндоскопическая полипэктомия получила широкое распространение особенно в нашей стране. С целью профилактики ракового перерождения полипов многие авторы считают проведение эндоскопической полипэктомии обязательным. Тем не менее необходимо учесть, что частота малигнизации полипов, по данным как отечественной, так и зарубежной литературы, широко варьирует. Так, по данным А. К. Лукиных, Ю. Е. Березова, В. И. Юхтина и др., частота малигнизации полипов достигает 75- 100%. Необходимо подчеркнуть, что такой высокий процент малигнизации полипов отмечен еще до внедрения в клиническую практику эндоскопического метода исследования. Хотя применение эндоскопии и позволило более оптимистично для больного оценивать частоту малигнизации полипов, однако окончательно не решило эту проблему. Так, по данным ряда авторов, малигнизация составляет от 3,3 до 75%. Прослеживается еще одна интересная закономерность: при более длительном динамическом наблюдении за больными с полипами желудка выясняется, что переход полипов в рак встречается значительно реже, чем считалось ранее. При этом многие авторы вообще не выявили ни одного случая малигнизации полипов.
В. П. Сагайдак, I. Okazawa, A. Hiroschi считают, что доброкачественные полипы никогда не перерождаются в рак, а при обнаружении раковых клеток в биоптатах из полипа мы имеем дело с ранним раком I типа.
Относительно первичного фокуса малигнизации в полипах также нет единого мнения. Если, например, С. С. Аведисов считает, что озлокачествление полипа идет от его основания, а Ю. Е. Березов наоборот - от верхушки полипа, то другие авторы полагают, что малигнизация полипа может начинаться как с верхушки, так и с основания, но чаще все же с верхушки. Определенность в этом вопросе имеет важное значение для выбора тактики лечения больных с полипами желудка и в первую очередь с малигнизированными. Сравнительно недавно полагали, что малигнизации подвержены только полипы, диаметр которых превышает 2 см. В настоящее время находят очаги малигнизации и в полипах размером до 1 см.
Многочисленные данные литературы свидетельствуют, что эндоскопическая полипэктомия не позволяет радикально решить вопрос лечения полипов желудка, поскольку после полипэктомии нередко появляются новые полипы или рецидивируют старые. Кроме того, нельзя забывать и о возможных осложнениях (кровотечение, перфорация стенки желудка) при полипэктомии, которые, правда, в настоящее время встречаются значительно реже.
В этой связи мы рекомендуем при выявлении полипа у подростка брать его под наблюдение с обязательным эндоскопическим контролем 1-2 раза в год и с проведением прицельной биопсии из полипа для гистологического и цитологического исследования.
При быстром росте полипа, наличии гиперемии, отека, эрозии на вершине полипа с белесоватым налетом, неровности его поверхности, а также при кровоточащих полипах показана эндоскопическая полипэктомия. Согласно многолетним наблюдениям В. А. Голубева эти признаки, подозрительные на раковое перерождение полипа, чаще обусловлены выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки полипа и окружающей его слизистой оболочки. В этих случаях повторные динамические эндоскопические исследования необходимы для окончательного решения вопроса о полипэктомии.
Таким образом, на основании всего изложенного можно сделать следующие выводы:
1. Диагностика полипов желудка у подростков должна основываться на данных эндоскопического исследования и прицельной биопсии слизистой оболочки с последующим ее гистологическим изучением.
2. Консервативное лечение подростков с полипами желудка проводят при сочетанной патологии.
3. Подростки с полипами желудка должны находиться под постоянным наблюдением с обязательным ежегодным эндоскопическим обследованием, а также гистологическим исследованием биоптата слизистой оболочки полипа.
4. Эндоскопическую полипэктомию у подростков проводят в исключительных случаях (быстрый рост полипа, признаки малигнизации, кровоточащий полип и т. д.).
В заключение еще раз хотелось бы подчеркнуть важность динамического наблюдения за больными с полипами, полиповидными образованиями в желудке, которые могут быть различной природы, нередко прогрессируют с возрастом и требуют индивидуального подхода.
Выявлением полипов на ранней стадии их развития определяется комплекс адекватных лечебных, профилактических мероприятий и динамическое наблюдение. Причем наблюдение за подростком с полипом (или полипами) желудка не должно ограничиваться изучением макроскопической и морфологической картины собственно полипа. В прогнозировании процесса важную роль играет и изучение фона, на котором развивается полип (состояние слизистой оболочки желудка). Степень и скорость атрофических процессов и структурной перестройки в слизистой оболочке желудка позволяют врачу правильно оценить состояние здоровья больного и выбрать наиболее рациональное лечение.