Язвенный колит, симптомы и лечение


Язвенный колит - это хроническое воспаление толстой и прямой кишки. Этиология его пока не известна. Заболевание характеризуется поносами с примесью крови, нередко возникают внекишечные осложнения. Заболевают преимущественно женщины в возрасте 20-40 лет. Обычно процесс развивается медленно, хотя у 20% больных он протекает в острой форме с высокой температурой тела. В легких случаях отмечают нехарактерные боли в животе и учащение дефекации. Крайне опасна скоротечная форма. У таких больных отмечают стул более 20 раз в сутки со слизью и кровью. Характерны дегидратация, интоксикация и повышенная температура тела. В течение нескольких дней вследствие нарушения кровообращения возможен летальный исход. Особенно опасно развитие паралитической кишечной непроходимости. В большинстве случаев, однако, заболевание имеет хронически рецидивирующий характер, и течение его не предсказуемо. Рецидивы могут быть вызваны стрессами, перегрузками, инфекциями, неправильным питанием, применением антибиотиков, хирургическим вмешательством и т. д. Возможны более или менее длительные периоды, когда у больного не возникает никаких жалоб, хотя определенные симптомы остаются. Кал содержит небольшие количества слизи и крови, консистенция нестабильна. Хронически прогрессирующие формы встречаются реже. Концентрация белков в сыворотке при проктите снижена. Уровень иммуноглобулинов повышен, особенно IgA при длительном течении процесса. Концентрация комплемента в сыворотке в норме или незначительно повышена. СОЭ во время острых приступов обычно умеренно увеличена.

Поставить точный диагноз позволяют ректоскопия и рентгенологическое исследование с контрастными средствами.

Симптомы язвенного колита. Наиболее серьезными осложнениями при язвенном колите являются кровотечения, стриктуры, перфорации с перитонитом или образованием абсцессов и карцином. Патологический процесс не ограничивается толстой кишкой. Нередко отмечают стеаторею (поражение тонкой кишки), гастрит, эзофагит, стоматит. Среди внекишечных проявлений хорошо известны ирит, иридоциклит, перитендинит, эписклерит, узловатая эритема, экзантемы, гангренозная пиодермия, артриты крупных суставов, спондилит, амилоидоз, тромбозы, неврит, перихолангит и цирроз печени. Данные состояния трактуют как симптомы генерализованных иммунных процессов, хотя это еще не обосновано.

С иммунологической точки зрения интерес представляют сочетания язвенного колита с гипогаммаглобулинемией и тимомами, алимфоплазией вилочковой железы, иммунной гемолитической анемией, системной красной волчанкой, Myasthenia gravis и тиреоидитом Хашимото; однако до сих пор не ясно, не были ли названные ассоциации случайными.

При гистологических исследованиях в острой стадии язвенного колита отмечают гиперемию и отек слизистой оболочки, которая поражается с образованием геморрагии и поверхностных изъязвлений. Изменения выражены не столь ярко, как при болезни Крона, хотя в некоторых отдельных случаях наблюдали глубокие язвы, которые приводили к перфорации. Кишечные инфильтраты в основном состоят из полиморфно-ядерных гранулоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, иногда также большого количества эозинофилов. При тяжелых формах заболевания выявляют скопления полиморфно-ядерных лейкоцитов в либеркюновых криптах (абсцессы) и обширные некрозы, распространяющиеся на сосуды. В подострой стадии преобладают лимфоциты и плазматические клетки. В сохранившихся эпителиальных клетках регистрируют нарушение активности ферментов, однако клиническое значение этих данных оспаривается. Подслизистая основа уплотнена, в ней отмечают участки фиброзирования. Возможны также гранулематозные изменения, хотя они встречаются реже, чем при болезни Крона. Регенерация эпителия начинается с сохранившихся участков и нередко приводит к появлению образований, напоминающих полипы. В конечной стадии заболевания толстая кишка фиброзирована, при этом эпителий практически отсутствует. На основании данных биопсии часто делают более объективный вывод об активности процесса, чем по результатам клинических наблюдений. Присутствие в Lamina propria большого количества гранулоцитов даже при отсутствии других изменений считается характерным признаком активного процесса. Между язвенным колитом и болезнью Крона возможны переходные формы. Вероятно, это варианты одного и того же заболевания, когда в одном случае оно проявляется в форме гранулематозной реакции (болезнь Крона), а в другом более важную роль играют изменения язвенного характера (язвенный колит).

Причины, вызывающие язвенный колит, пока не известны. Некоторые факты свидетельствуют о том, что речь идет о полиэтиологическом синдроме. Предполагают влияние бактериальных или вирусных инфекций, действие бактериальных эндотоксинов или протеолитических ферментов на стенки кишки, роль пищевой аллергии, нарушений циркуляции крови или лимфы, фибринолиза, регенерационной способности эпителия толстой кишки, изменений в соединительной ткани. Пока не выяснено значение нарушений обмена веществ, повышенной активности парасимпатической нервной системы, психических расстройств.

1. Инфекционные факторы. Клиническая картина воспаления толстой кишки сходна с проявлениями дизентерии. В связи с этим были проведены многочисленные эксперименты с целью выделения бактерий, а позднее грибов и вирусов. Эти попытки особым успехом не увенчались, хотя полностью исключить возможность вирусной этиологии нельзя. Определенную роль инфекции могут играть в индукции аутосенсибилизации.

2. Психические факторы. Многие авторы относят язвенный колит к психосоматическим заболеваниям. Больные, как правило, отличаются высоким уровнем умственного развития, робки, эгоцентричны и впечатлительны, испытывают огромную потребность в поддержке. В некоторых случаях язвенный колит развивался после потери близкого человека или после другой тяжелой психической травмы. Психические факторы нередко приводят к рецидивам. С другой стороны, длительный характер заболевания не может не сказаться на психическом состоянии пациента. Однако предположение об односторонней парасимпатической стимуляции как связывающем звене между психическим состоянием человека и возможностью развития у него язвенного колита требует подтверждения.

3. Иммунные факторы. На иммунный характер процесса могут указывать данные морфологического анализа. В стенке кишечника присутствуют лимфоциты, плазматические клетки и эозинофилы (так же как у здоровых лиц). Однако при язвенном колите в Lamina propria могут быть выявлены обширные инфильтрации. При иммуноморфологических исследованиях отмечают уменьшение содержания IgA-продуцирующих клеток, a IgA, напротив, в большом количестве обнаруживают внеклеточно в интерстиции (в отличие от контрольной группы). Примечательно также увеличение числа эозинофилов локально, а иногда и в периферической крови. В некоторых случаях эозинофилия развивается параллельно клиническим проявлениям. С другой стороны, между эозинофилией в крови и ткани прослеживается лишь слабовыраженная корреляция. Иногда отмечают увеличение содержания в крови базофилов. Многие авторы считают, что высвобождение гистамина, гепарина, а возможно, и других медиаторов играет важную роль в патогенезе язвенного колита. Картина гранулематозных изменений с гигантскими клетками также может свидетельствовать о значении иммунных механизмов. Это относится и к некрозам, часто выраженным, которые схожи с таковыми при феномене Артюса. С клинической точки зрения особого внимания заслуживают проявления, вызванные комбинацией с другими заболеваниями иммунной системы. Требует анализа тот факт, что при колите (как и при болезни Крона) эпителиальные клетки в отличие от нормальных экспрессируют антигены класса II.

При изучении иммунного патогенеза язвенного колита усилия исследователей направлены на поиск антигена, индуцировавшего заболевание. Предполагают, что это могут быть экзогенные антигены (особенно продукты питания), бактериальные и аутоантигены, хотя между последними возможны перекрестные реакции.

Среди экзогенных аллергенов особую роль играют продукты питания. Уже 50 лет тому назад было сделано сообщение о том, что причина развития язвенного колита - аллергия к молоку. На основании результатов провокационных и элиминационных проб в 2/3 случаев значение пищевой аллергии было очевидно. Помимо молока, в качестве аллергенов рассматривают мучные продукты, яйца, рыбу, томаты, апельсины и картофель. В последние годы с внедрением в практику метода выявления циркулирующих антител эти наблюдения представляют особый интерес. У больных язвенным колитом титр антител к белкам коровьего молока выше, чем у здоровых лиц; однако между уровнем антител, с одной стороны, и тяжестью, течением и продолжительностью заболевания, а также возможностями его терапевтической коррекции - с другой, взаимосвязи не наблюдается. Более информативны исследования, при которых разные пищевые аллергены вводят в слизистую оболочку прямой кишки, в результате чего развиваются реакции, подтверждаемые гистологически. Слишком раннее вскармливание грудных детей коровьим молоком может обусловить у них предрасположенность к язвенному колиту. Правда, некоторые авторы не разделяют этого мнения.

Экзогенными аллергенами могут быть и лекарственные препараты. Значение сенсибилизации, связанной с выработкой реагинов, в настоящее время все чаще опровергается, поскольку не наблюдается ее связи ни с клинической картиной заболевания, ни с морфологическими данными. При эпидемиологических исследованиях не было получено никаких подтверждений принадлежности язвенного колита к атопическим заболеваниям.

Не ясно также, может ли пища оказывать свое патогенное действие через такие механизмы, как реакции иммунных комплексов. Одним из научных фактов, удостоверяющих это, является выработка антител к белкам молока. Особое значение придают флоре кишечника, однако большое число других веществ при контакте с кишечником может оказывать индуцирующее и сенсибилизирующее влияние (аллергические реакции II и IV типов). На патогенность циркулирующих иммунных комплексов (резорбция антигенов пищевых продуктов) указывают прежде всего внеклеточные проявления (артрит, увеит и т. д.). В одной из работ сообщается, что при переводе больных на безмолочную диету в 20% случаях было отмечено улучшение состояния.

Ряд авторов выявили антитела к антигенам ткани толстой кишки в сыворотке больных с язвенным колитом. В качестве антигена применяли экстракты из слизистой оболочки толстой кишки взрослых лиц. Описаны также реакции с аутологичным тканевым экстрактом, однако этот способ получения антигена не удовлетворяет многих исследователей в связи с неизбежностью его загрязнения компонентами бактерий. У здоровых людей также часто обнаруживают антитела к микроорганизмам кишечника, поэтому достоверны результаты исследований, проводимых с экстрактами слизистой оболочки толстой кишки новорожденных. При использовании этого антигена (экстракция фенолом и водой при 65 °С) положительные реакции наблюдали более чем в 40% случаев у больных язвенным колитом, в то время как у здоровых лиц они отсутствовали (за исключением родственников больных, у которых такие реакции были отмечены в 30% случаев). При других заболеваниях положительные реакции с этим антигеном встречаются крайне редко (примерно в 5% случаев). Антиген содержит довольно много углеводородов и, вероятно, гетерогенен.

Патогенетическое значение этих антител также спорное. По мнению некоторых авторов, они являются вторичными продуктами хронических воспалений кишечника. До сих пор не установлено достоверной коррекции между титром антител и тяжестью и продолжительностью заболевания, размерами пораженных участков толстой кишки и внекишечными проявлениями. При резекции уровень антител остается, как правило, неизменным, антитела можно обнаружить в организме и спустя 10- 20 лет после хирургического вмешательства. Связываются ли они с клетками толстой кишки in vivo, пока не установлено. Добавление сывороток больных язвенным колитом в культуру клеток толстой кишки даже в присутствии комплемента никакого влияния на их рост не оказывало. При других заболеваниях, даже хронических, выработки указанных антител не наблюдается. Следовательно, повреждение ткани толстой кишки не может быть единственной причиной заболевания. Кроме того, у ближайших родственников больных также были выявлены антитела к компонентам толстой кишки, причем чаще, чем в среднем у населения.

Неоднократно отмечалось антигенное подобие экстрактов слизистой оболочки толстой кишки и структуры Е. coli О14. Более детальные исследования показали, что бактериальный антиген представляет собой липополисахарид, выявляемый в различных энтеробактериях. Доказательством подобия антигенов служат перекрестные реакции между гетерологичными кроличьими антисыворотками, полученными с помощью адъюванта Фрейнда, против ферментов толстой кишки или убитых эшерихий (также с применением адъюванта Фрейнда). Интересно, что у иммунных кроликов не были выявлены соответствующие изменения в толстой кишке. Антитела к гетерологичным антигенам были обнаружены у 56% больных колитом, 60% больных энтеритом, а при амебной дизентерии - только в 13% случаев (титр выше 1:16). Особое значение этого вида сенсибилизации может состоять в том, что в результате перекрестной реакции происходит отмена естественной иммунологической толерантности организма. Бактерии могут быть иммуногенными вследствие изменений собственных компонентов в организме пациента, адъювантного эффекта (эндотоксины) или, наконец, служить гаптенами, связанными на белках-носителях.

Таким образом, можно утверждать, что антитела к белкам молока или антигены слизистой оболочки толстой кишки и некоторых штаммов энтеробактерий встречаются достоверно чаще либо в более высоком титре у больных язвенным колитом. Вместе с тем их непосредственная патогенетическая роль сомнительна.

В настоящее время появились первые свидетельства важной роли факторов клеточного иммунитета при этой патологии. Так, лимфоциты периферической крови больных язвенным колитом оказывают цитотоксическое действие на культуры аутологичных и аллогенных клеток эпителия толстой кишки. Этот эффект не строго специфичен для клеток толстой кишки, но наблюдается только при язвенном колите и болезни Крона. После резекции пораженного участка кишки названный эффект исчезает, в то время как в состоянии ремиссии он присутствует. Тот факт, что лимфоциты здоровых лиц после 4-дневной инкубации с липополисахаридом Е. coli О119:В14 начинают цитотоксичное действие, свидетельствует о возможности перекрестной реакции, опосредованной клетками. Опыты in vitro с лимфоцитами дали противоречивые результаты. Стимуляция антигенами Е. coli и слизистой оболочки толстой кишки лишь отчасти приводила к достоверным различиям между обследуемой и контрольной группами (здоровые лица). Результаты оказывались более убедительными, если экстракты из слизистой оболочки толстой кишки предварительно инкубировали с Е. coli, В одной из работ было продемонстрировано снижение стимуляции с помощью Е. coli О119:В14 во время активной стадии заболевания. РТМЛ, напротив, часто была положительной, в периоды приступов при использовании гомогенатов фетальной толстой кишки. Лейкоциты периферической крови больных язвенным колитом могут вызывать воспалительные реакции, если их вводить в слизистую оболочку прямой кишки доноров (примерно в 80% случаев). Как и при других аутоиммунных заболеваниях, в этом случае обнаруживают дефекты Т-клеточного звена системы иммунитета.

Возможно, антитела при связывании в иммунные комплексы оказывают патогенное действие. Они могут быть результатом диффузии антигена в слизистую оболочку, причем вид его (пищевые продукты, бактерии) существенной роли не играет. В 20-50% случаев обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы, причем наблюдается корреляция с активностью процесса, прежде всего с внекишечными проявлениями. В некоторых работах имеются указания на неспецифическую активацию комплемента.

Пока еще нельзя сделать вывод об иммунных механизмах язвенного колита, так как наши знания в этой области далеко не полные, а результаты исследований противоречивы. Вероятно, особую роль играет бактериальная сенсибилизация. В принципе она физиологична. Патогенной она становится в тех случаях, когда за счет поражения слизистой оболочки облегчается процесс поглощения антигена, и в ней развиваются цитотоксические иммунные реакции (активация К-клеток, возможно, и реакции клеточного типа). Поэтому заболевание может быть вызвано и такими факторами, как гастроэнтериты, стрессовые ситуации, пищевая аллергия. Открытым остается вопрос, имеют ли патогенное значение перекрестные реакции с компонентами слизистой оболочки толстой кишки. По-видимому, различия между язвенным колитом и болезнью Крона могут зависеть от того, насколько глубоко в слизистую оболочку проникли антигенные структуры, опосредующие иммунные реакции. Поверхностные реакции вызывают изъязвление, глубинные - гранулематозные изменения.

Лечение. Так как причина заболевания неизвестна, терапия ограничивается симптоматическими мероприятиями. Предписывается диета, легкая для усвоения, но полноценная; кроме того, следует учитывать возможность пищевой аллергии. Медикаментозное лечение заключается в назначении седативных и спазмолитических средств, сульфаниламидов, антибиотиков. Кроме того, больным рекомендованы гемотрансфузии. Салазосульфапиридин, несмотря на родство с сульфаниламидами, вероятно, обладает не только антибактериальной активностью. Предполагается, что в некоторой степени он дает иммуносупрессивный эффект и может воздействовать на обмен веществ в соединительной ткани.

Удивительная эффективность в некоторых случаях кортикостероидов основана на их антиаллергическом и противовоспалительном действии. Эти препараты особенно показаны при тяжелых формах заболевания и внекишечных проявлениях. С другой стороны, не следует забывать, что они повышают риск перфорации. Психотерапия рекомендуется практически во всех случаях как вспомогательное лечение, а в отдельных ситуациях как основное. Большое значение имеют методы, снимающие психическое напряжение, в частности гипнотерапия.

Наиболее важными показаниями к резекции являются неэффективность консервативного лечения, скоротечные токсические формы заболевания или кишечные осложнения. Как правило, проводят полную колэктомию.

Иммуносупрессивные препараты используют пока незначительно. Их благоприятное влияние не всегда связано с иммуносупрессивными свойствами. В ряде случаев хорошие результаты были достигнуты при помощи других иммуносупрессантов и АЛГ. Так как язвенный колит может приводить к злокачественным новообразованиям, некоторые авторы не рекомендуют применять эти препараты из-за возможности снижения защитной функции иммунной системы.


Еще по теме:




Гость, 27.08.2012 17:17:34
Получается, что и лечить не надо. Доктор сказала, чтобы мы регулярно пили кефир, вот и вся терапия.
Гость, 19.06.2013 22:40:47
здраствуйте, вот уже в течении 7 лет меня мучают боли в животе, мне 25. Единственно когда мне полегчало это в Армии, скорее всего из-за пищи. Но после Армии все опять началось. года 3 назад сходил к врачу обследовали сказали гастрит, подозрение на язву. нужно глатать зонд, на этом мое лечение закончилось. сейчас мне очень очень плохо, боли на столько сильные что хочеться кричать, стул у меня с кровью иногда в туалете при виде такой картины чуть сознание не теряю. Скажите от чего так много крови? и неужели в 2013 году не придумали более полезного припарата чем зонд? что мне делать?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: