Кровотечение при язве желудка и двенадцатиперстной кишки


Причины желудочно-кишечных кровотечений - многочисленны как внутри-, так и внежелудочные; в известной классификации доктора Балфориа, датированной 1922 г., их приводится около 25. К этому перечню следует добавить неспецифический язвенный колит.

Развитию кровотечений у больных язвенной болезнью способствуют нейротрофические поражения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, гиповитаминозы С, Р и К, атеросклеротические поражения сосудов гастродуоденальной зоны, физические и психические перенапряжения, травмы живота и пр.

Статистические данные о частоте кровотечений демонстрируют весьма значительные расхождения как в отечественной, так и в зарубежной литературе: от 4,4% -  Ю. Ю. Джанелидзе до 37% у больных дуоденальными язвами.

Язва двенадцатиперстной кишки чаще осложняется кровотечениями, чем язва желудка, причем у мужчин частота кровотечений значительно выше, чем у женщин. Массивные язвенные кровотечения большей частью наблюдаются после 40 лет, а по данным Ив. Ионкова с соавт. - после 50 лет. По-видимому, определенную роль играет сезонность язвенных кровотечений (весенне-осенние периоды). До сих пор смертность от язвенных кровотечений представляет собой клиническую реальность и в этих случаях статистические данные в разных странах колеблются в широких пределах от 1 до 24%, но чаще относятся к больным старше 45 лет.

Перенесенное кровотечение увеличивает шансы повторного кровотечения; связанный с ним риск прогнозировать невозможно. Как указывают А. А. Ольшанецкий и В. Н. Четвериков, тяжелым осложнением язвенной болезни являются ранние повторные кровотечения, возникающие до 6 недель после окончания предшествующего острого кровотечения (поздние - через 6 недель).
 
По данным А. И. Горбашко и др., ранние повторные кровотечения возникают примерно у 13%, Б. П. Ладнюка и Ю. И. Никуленко - у 75,5% и т. д. - весьма широкий диапазон, зависящий от характера контингента, предшествующего лечения и т. д.

Отмечается высокая смертность от ранних повторных кровотечений, в том числе при проведении срочной операции, увеличивающаяся с каждым последующим кровотечением, предвидеть которое практически невозможно.

Кровотечение у больного язвенной болезнью может проявляться: а) внезапным массивным кровотечением - признак нового обострения, б) небольшим кровотечением чаще всего вследствие употребления избыточного количества противопоказанных медикаментов. Маленькая язва может кровоточить ежедневно и больной теряет кровь с калом, который тем не менее не имеет черного цвета. Единственным симптомом в этих случаях может быть немотивированная усталость. Характер риска, заложенный в подобных ситуациях, следует объяснить больному, который должен знать свою группу крови. По мнению Г. А. Орликова, в патогенезе гастродуоденальных кровотечений активным фактором у больных язвенной болезнью является желудочный сок. Протеолитическое (тромболитическое) действие сока и кислая среда подавляют тромбообразование, способствуют более длительному и тяжелому кровотечению при язвенной болезни.

Часто не удается связать язвенное кровотечение с какими-либо определенными факторами, такими, как острые психические травмы, умственное и физическое напряжение, травмы органов брюшной полости и т. д.

В основе язвенного кровотечения большей частью лежит чисто местный язвенный некротический процесс, при обострении заболевания с поражением сосуда. Иногда атеросклеротические поражения сосудов приобретают самостоятельное значение в качестве причины язвенного кровотечения. Обнаруживаемые при этом изменения сосудов типа продуктивного эндартериита, эндофлебита, иногда с тромбозом сосудов, по-видимому, являются вторичными. Сопутствующая витаминная недостаточность (витамины С и К) благоприятствует развитию кровотечения.

Клиническая картина массивного язвенного кровотечения достаточно характерна: у больного появляется черный жидкий стул, познабливание, тошнота, иногда во время или после дефекации возникает обморок. Черный стул чаще наблюдается у больных дуоденальными язвами, в то время как у больных язвой желудка преобладает кровавая рвота, рвота "кофейной гущей". Язвенное кровотечение может быть как первым, так и ранним признаком заболевания. Иногда первым признаком является гипохромная, микроцитарная анемия.

Потеря крови свыше 350 мл заметно сказывается на уменьшении объема крови, возникают компенсаторные реакции - сосудистый спазм, проявляющийся бледностью, прогрессивно падает артериальное давление, уменьшается количество циркулирующей крови, электрокардиографическое исследование фиксирует гипоксию миокарда.

Массивные кровотечения вызывают быстро развивающийся сосудистый коллапс, сопровождающийся слабостью, головокружением, бледностью, тахикардией, прогрессирующим падением артериального давления. Появляется субфебрильная температура, прекращаются боли (возможный противовоспалительный эффект кровопотери).

Известны сложные для диагностики сочетания кровотечений и пенетрации, кровотечений и перфораций. Briguglio, Neri сообщили о редком случае тройного осложнения дуоденальной язвы - кровотечение, прободение, стеноз.

Если после кровотечения боли не утихают, заживления язвы, по-видимому, не происходит.

При массивных гастродуоденальных кровотечениях наблюдается гиперазотемия, гиперадреналинемия, гипоальбуминемия, индиканурия, уробилиногенурия, легкая гипербилирубинемия.

В литературе имеются работы, касающиеся изменения плазменных компонентов свертывания крови при язвенной болезни. А. С. Белоусов показал, что в период острого кровотечения у больных язвенной болезнью агрегатограммы характеризуются уменьшением степени агрегации (Н), величины агрегатов (А) и ускорением времени образования агрегатов (Т).
 
А. С. Белоусов установил, что в период обострения язвенной болезни (без кровотечения) выявляется умеренный сдвиг свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, в период развившегося гастродуоденального кровотечения свертываемость крови усиливается.

Тромбоэластограмма (ТЭГ) у большинства больных также свидетельствует о тенденции к гиперкоагуляции - проявление защитной реакции организма, способствующей остановке кровотечения.

Не отрицая известных трудностей диагностики язвенных кровотечений, следует указать на возможность обнаружения язвы в ранний период после кровотечения или непосредственно во время него ("сверхранняя рентгенодиагностика") - метод в достаточной степени безопасный.

По данным Ф. И. Комарова, применение гастроскопического исследования с помощью гастрофиброскопов у больных гастродуоденальными кровотечениями позволило установить высокую диагностическую ценность метода, источник кровотечения в 80%, а в сочетании с рентгенологическим исследованием - 100%.

Ю. Е. Березов считает целесообразным применять для установления причины гастродуоденального кровотечения сочетанное эзофагогастродуоденальные и лапароскопическое исследования.

Фиброскопы с биопсийными каналами открыли возможность воздействия на источник кровотечения с целью достижения гемостаза путем диатермокоагуляции, введения склерозирующих и сосудосуживающих веществ, нанесения пленкообразующих препаратов, что позволяет у многих больных воздержаться от экстренного хирургического вмешательства на высоте кровотечения.

В экспериментальных и клинических исследованиях Ю. М. Панцырев с соавт. показали, что лазерная эндоскопическая коагуляция при язвенных кровотечениях является перспективным методом (использовали лазерное излучение с длиной волны 0,5 мкм, мощностью до 7 вт).

Грозным осложнением язвенной болезни является прободение (перфорация) язвы в свободную брюшную полость, наблюдающееся, по данным различных авторов, от 2 до 32%. По крайней мере у 25% у больных прободение явилось первым симптомом заболевания.

Наиболее часто происходит перфорация язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и желудка или в области привратника. Имеются данные о преобладании прободений язв пилорического отдела, а также малой кривизны.

Противоречивы данные о том, какая локализация язв - желудочная или дуоденальная - дает более часто прободения. Возможно, что в каждом конкретном случае играют роль различия контингента, географических зон. Перфорации язв у мужчин значительно превышают прободения у женщин, об этом свидетельствуют как отечественные, так и зарубежные источники.

Следует указать на более частые прободения язв в молодом возрасте, хронические язвы у людей среднего возраста реже дают прободение (правда, в последние годы увеличилось число прободений в старших возрастных группах). У молодых больных язвенной болезнью нередко прободение (особенно дуоденальной язвы) является первым проявлением заболевания (особенно после 60 лет).

В последние годы увеличилось число прободений у лиц пожилого возраста. Gro Be и Katzberg описали перфорацию язвы кардиального отдела желудка в полость левого желудочка сердца у 74-летней больной.

Описаны множественные прободения как одной язвы, так и несколько прободных отверстий в разных местах, перфорации происходят в большей мере в весенне-осенний период.

Частота повторных перфораций (после ушивания перфоративного отверстия) наблюдается, по данным ряда авторов, от 0,6 до 2,5%. В. В. Жарова сообщает о четырехкратном прободении, Ю. И. Малышев, В. И. Демчук - о пятикратном.

Ю. А. Башков наблюдал после первого ушивания повторные гастродуоденальные кровотечения, нарушения эвакуаторной функции желудка.

Прободение язвы нередко возникает под воздействием нервно-психических факторов, острых отрицательных эмоций, "стресса", на фоне нарастающего обострения язвенной болезни, реже как первый симптом заболевания. Прободению способствуют резкие физические напряжения, инфекции, нарушения диеты, прием алкоголя; некоторых медикаментов (глюкокортикоиды), изредка после исследования желудочного сока в период обострения.

В центре клинической картины прободения язвы находится болевой синдром, чрезвычайно интенсивная, "кинжальная" боль в подложечной области, возникающая внезапно, без "предвестников", иногда после еды, сначала локальная под ложечкой или в правом верхнем квадранте и быстро становящаяся разлитой. В этих условиях больной стремится к неподвижности и удобному положению тела, при котором боли ощущаются несколько слабее. Быстро нарастает напряжение мышц живота от локализованного - в правом верхнем квадранте, к диффузному, в конце концов живот делается твердым как доска. При этом становятся поверхностными, ослабевают и постепенно прекращаются дыхательные движения мышц живота. Важное диагностическое значение имеет исчезновение печеночной тупости при перкуссии. При повороте больного на правый бок возникают боли в левом плече, при повороте на левый бок - боли в правом плече. Быстро нарастает ухудшение состояния больного и через 6-8 часов нарастают признаки разлитого перитонита, нередко пневмоперитонеума (исчезает печеночная тупость при перкуссии, газ под диафрагмой виден при обзорной рентгеноскопии), нарастает сосудистый коллапс, сухой язык, лихорадка, исследование крови позволяет определить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Смертность от разлитого фибринозно-гнойного перитонита остается значительной.

При прободении язвы фактор времени приобретает решающее значение, - скорость госпитализации, максимально быстрая операция. В течение первых двух- шести часов после прободения успешный исход операции реален. Каждый последующий час увеличивает опасность развития разлитого фибринозно-гнойного перитонита.

Прикрытое, отграниченное прободение, протекающее с развитием ограниченного перитонита, характеризуется менее выраженными симптомами, постепенным угасанием воспалительного процесса, небольшой местной болезненностью, лейкоцитозом, субфебрильной температурой, легкими симптомами раздражения брюшины. Однако всегда существует опасность развития острого перитонита, образования абсцесса в брюшной полости, печени, под диафрагмой. Альтернативы хирургическому вмешательству нет.

Смертность при прободении язвы в последние десятилетия значительно снизилась, однако цифру 4,4% никак нельзя назвать незначительной (играет роль позднее поступление больных особенно из-за ошибок на догоспитальном уровне).

Пенетрация язвы - постепенное продвижение язвы в расположенные рядом внутренние органы или связки - демонстрирует сложные клинические картины.

Пенетрация возникает в результате прогрессирующей деструкции стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и сопровождается образованием спаечного процесса, который фиксирует дно язвы к прилегающему органу и этим препятствует прорыву язвы в свободную брюшную полость. При пенетрации развивается воспалительный инфильтрат, спайки, иногда отграниченный гнойник. Пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки превалируют над таковыми желудка.

Наиболее часто пенетрации подвергается поджелудочная железа, далее печеночно-дуоденальная связка, печень, малый сальник, желчный пузырь и желчные ходы, поперечно-ободочная кишка и т. д.

О. С. Радбиль сформулировал несколько пунктов, которые следует иметь в виду при диагностике пенетрации: 1. Пенетрации чаще всего возникают у заведомо язвенных больных со старым, вяло текущим процессом, в средних и пожилых возрастных группах. 2. Пенетрации свойственно обострение болевых ощущений, приобретающих постоянный характер, нередко это обострение повторяется через короткие интервалы времени ("ступенчатые" пенетрации), к болям нередко присоединяется рвота. 3. Пенетрации свойственны местные (симптомы раздражения брюшины, воспалительный инфильтрат) и общие изменения (воспалительные изменения крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ). При пенетрации язв в желчные протоки и желчный пузырь возникают внутренние свищи, вызывающие тяжелый холангит, а иногда и малигнизацию пенетрируемого органа. При рентгенологическом исследовании нередко определяются инфильтративный вал, нарушения перистальтики в области "ниши". 4. При пенетрации развиваются симптомы, характеризующие поражение того органа, в котором происходит пенетрация. Как указывает В. М. Араблинский при пенетрации язвы желудка при рентгенологическом исследовании наиболее часто определяются различные сочетания следующих рентгенологических признаков: большие размеры ниши, особенно ее глубина, стойкая деформация, смещение и фиксация желудка в области язвы, трехслойность в нише. Для выявления этих признаков необходимо использовать полипозиционный метод исследования в вертикальном и горизонтальном положении больного.

И. Т. Абасов показал, что при пенетрации язвы в поджелудочную железу уровень сывороточной амилазы и липазы заметно повышается после стимуляции поджелудочной железы секретином. Однако повышение активности ферментов может иметь место при сопутствующем панкреатите без пенетрации.

Пенетрация может сочетаться с пилородуоденальным стенозом, укорочением малой кривизны желудка, перигастритом, желудочно-дуоденальным кровотечением.

Больные, переносящие пенетрирующие язвы, подлежат хирургическому лечению (резекция желудка). Операция весьма сложна и смертность после нее достигает 2%.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Игорь Абасов

Еще по теме:




Сема, 14.05.2013 19:24:57
А кровь наружу снизу может выделяться?
андрей, 21.10.2013 08:09:36
боли только справа, в районе поясницы та таза, но обильно кровоточит с калом(аж капает . что делать?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: