Бронхиальная астма, симптомы, патогенез и лечение астмы

Во второй фазе патогенеза при неатопической бронхиальной астме биоактивные амины играют меньшую роль, но есть основания полагать, что при этом преобладает роль лимфокинов.

III фазой патогенеза является образование воспалительного, инфильтрата. Очаг или очаги аллергического воспаления располагаются в слизистой и в стенках бронхиол. В очаги воспаления мигрируют клеточные элементы (эозинофилы, лимфоциты, тучные клетки, макрофаги и т. д.). Воспалительные инфильтраты сами по себе нарушают функцию шокового органа. В случае бронхиальной астмы они нарушают проходимость бронхов, в результате чего развиваются обтурационные ателектазы и обтурационная эмфизема легких. Кроме того, очаги аллергического воспаления неизбежно становятся источником рефлексов. Очаги аллергического воспаления в таком чрезвычайно богатом рецепторами органе, как легкие, становятся как бы инородным телом.

При попадании инородного тела в дыхательные пути начинается антиперистальтика бронхов, кашель и проч., рефлекторное появление которых имеет одну цель - вытолкнуть из дыхательных путей инородное тело. В случае аллергического воспаления инородное тело интимно связано со стенкой бронха, и всевозможные рефлекторные движения остаются бесплодными. Таким образом, наличие аллергического воспаления является одним из патогенетических моментов IV фазы патогенеза бронхиальной астмы - рефлекторной фазы.
Здесь необходимо еще раз подчеркнуть, что кроме безусловных рефлексов, связанных с очагами аллергического воспаления, реактивность нервной системы изменяется под воздействием на нее антигенов и "шоковых ядов".

Безусловный рефлекс имеет сложный механизм. Возникают импульсы, которые по центростремительным волокнам направляются в центральную нервную систему, где рефлекс замыкается. По центробежным волокнам импульс направляется к рабочим органам - эффекторам бронхиальной мускулатуры и сосудам малого круга кровообращения, в известной мере избирательно к адренергическим рецепторам. Замыкаясь на разных уровнях центральной нервной системы, он может осуществляться и по типу аксон-рефлекса. Рабочими органами здесь обычно являются мускулатура бронхов и сосуды малого круга кровообращения, а также скелетная мускулатура, обеспечивающая дыхательные движения. Как это установлено с помощью пневмоспирографии, дыхательные движения являются не пассивным актом, они тесно взаимосвязаны с движениями гладкой мускулатуры бронхов, тонусом сосудов легких. Другими словами, дыхательные движения и бронхолегочная динамика регулируются центральной нервной системой.

Следовательно, в результате описанных патогенетических моментов нервная система оказывается в состоянии готовности к повышенной рефлекторной деятельности, а раздражение рецепторов дыхательных путей (очагами аллергического воспаления) приводит к рефлекторной дискинезии бронхов сосудов малого круга и скелетных мышц, обеспечивающих дыхательные движения.

Еще Андрей Родосский в своей докторской диссертации, опубликованной в 1863 г., полагал, что в генезе удушья при "одышке бронхов" основное значение имеет "судорожное сокращение мышечных волокон бронхов" и что "оно может быть вызвано путем рефлекса".

В нашей клинике воздерживаются от термина "бронхоспазм", так как, по-видимому, бронхоспазм имеет место лишь в начале подобного рефлекса, а в дальнейшем, наоборот, скорее развивается бронхопарез.

Клиницистам хорошо известны факты, когда бронхорасширяющие средства не только не помогают больному, но и ухудшают его состояние.

Ряд патоморфологов при описании патоморфологической картины бронхиальной астмы при затяжном и неосложненном течении заболевания отмечает, что часть бронхов расширена. Патоморфологические исследования легких животных, убитых после экспериментального воспроизведения у них бронхиальной астмы, дали возможность выявить, наряду со спазмированными бронхами, резкое расширение их.

Важным моментом в подобных безусловно-рефлекторных реакциях является то, что не всегда площадь поражения (объем аллергического воспаления) адекватна зоне рефлекторного воздействия рабочего органа. Конечно, чем обширнее площадь аллергического воспаления, тем в большем числе разветвлений бронхиального дерева с обеих сторон происходит дискинезия. Но нельзя не считаться с тем, что при измененной реактивности нервной системы небольшой очаг аллергического воспаления может оказаться безусловным раздражителем, способным обусловить тотальную дискинезию бронхиол. Я здесь не разбираю еще не совсем уточненных вопросов о взаимосвязи между бронхоспазмом и спазмом сосудов малого круга кровообращения, но считаю нужным подчеркнуть, что бронхиальная астма - это не только нарушение проходимости бронхов, но и гипертензия малого круга кровообращения, что было доказано в нашей клинике при венозной катетеризации легочной артерии.

В литературе широко освещался вопрос об отношении бронхиальной астмы к кортико-висцеральной патологии. Высказывали даже крайние мнения о том, что бронхиальная астма - это кортико-висцеральное заболевание.

Бесспорным является тот факт, что при бронхиальной астме возникают патологические условные рефлексы. Ведь именно с этих позиций можно объяснить ряд фактов. Например, приступы бронхиальной астмы возникают у больной от запаха ландыша, однако достаточно больной увидеть рисунок цветка ландыша, как у нее немедленно появляется приступ астмы.

Другой случай, о котором я узнал от академика М. А. Ясиновского. У больного приступы бронхиальной астмы возникали ночью. При этом больной обычно поднимается и распахивает окно. Поток свежего воздуха быстро нормализует состояние организма, и больной может продолжать сон. Однажды ночью при появлении приступа больной не смог в темноте быстро распахнуть окно и в нетерпении локтем вышиб стекло. Приступ прекратился, и больной уснул. Утром он обнаружил, что выбил стекло не оконное, а из стенных часов.

Несомненный интерес в этом плане представляет наблюдение Е. И. Лихтенштейна. У больной приступы астмы появлялись в одно и то же время ночью. На это время был настроен будильник; таким образом возникновение приступа астмы сочеталось со звоном будильника. После нескольких таких сочетаний будильник был настроен на более раннее время - его звон обусловливал начало приступа, в дальнейшем оказалось возможным переносить приступы астмы на любое время суток в соответствии с настройкой будильника. Однажды будильник не завели - и приступа не было.

На базе любого безусловного рефлекса может возникнуть условный рефлекс. В клинике известно немало случаев развития приступов бронхиальной астмы при попадании больного в одну и ту же обстановку и при воздействии одного и того же условного раздражителя.

С позиций доминанты Ухтомского можно объяснить ухудшение течения заболевания при присоединении других заболеваний и наоборот - наступление ремиссии при возникновении других заболеваний, особенно сопровождающихся высокой температурой (пневмония, грипп и т. д.). Понятно, что усиление или ослабление рецидива бронхиальной астмы при этом зависит от того, является ли "застойный очаг возбуждения", т. е. очаг, обусловленный замыканием многочисленных рефлексов, связанных с четвертой, рефлекторной фазой патогенеза этого заболевания, доминантным, обладает ли он способностью к суммированию возбуждений. В этом случае интеркуррентное заболевание отягощает течение астмы. Если доминантным окажется "очаг возбуждения" присоединившегося заболевания, то этот очаг как бы отвлечет на себя возбуждение из астматического очага. В этом случае приступы астмы ослабляются либо прекращаются. В этом плане яркий пример, который приводит профессор Т. Т. Глухенький - прекращение приступов бронхиальной астмы в связи с развитием острого инфаркта миокарда. Есть наблюдения, что сочетание бронхиальной астмы и гипертонии носит конкурирующий характер. Следует, однако, учитывать, что на высоте приступа астмы, особенно затянувшегося, возможна гипертензия.
Все условные рефлексы возникают на базе безусловных. Следовательно, существует лишь условно-рефлекторный компонент бронхиальной астмы. Сказанное, таким образом, позволяет подчеркнуть, что бронхиальная астма не является кортико-висцеральным заболеванием, но на определенных этапах ее могут возникать условные рефлексы, угасающие, если они не будут подкрепляться безусловными. Другими словами, их существование связано с базой, на которой они возникают.

Кроме нервной системы, немалую роль играет гормональный фон. Так, известно, что у женщин часто приступы бронхиальной астмы связаны с функцией яичников: перед менструациями приступы обычно учащаются, становятся более тяжелыми, при беременности они могут исчезнуть вовсе, климакс может совершенно изменить течение астмы. Отмечается иногда сочетание бронхиальной астмы с базедовой болезнью и с микседемой. О возможной роли гормонов передней доли гипофиза и коркового вещества надпочечных желез в патогенезе бронхиальной астмы свидетельствует эффективная кортикостероидная терапия этого заболевания и уменьшение выделения с мочой 17-кетостероидов в момент приступа бронхиальной астмы.

Страница 8 - 8 из 14
Начало | Пред. | 6 7 8 9 10 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ефим Брусиловский