Лекарственный литиогенез почек
В ряде случаев продолжительное применение лекарств может привести к отложению конкрементов в почечной лоханке и мочевых путях. Этот литиогенез имеет различные механизмы развития. Сравнительно легче всего объяснить механизм отложения конкрементов, состоящих из самого лекарственного средства или тех или иных из его метаболитов, которые вследствие своей высокой концентрации или изменений физико-химических параметров мочи могут выкристаллизоваться в мочевых путях. Таковы, например, сульфаниламидные конкременты, часто наблюдаемые при применении старых сульфаниламидных препаратов и почти не встречающиеся уже после введения депо-сульфаниламидов, легко растворимых сульфаниламидов. У некоторых больных анальгетической нефропатией можно наблюдать фенацетиновые конкременты.
При введении больших количеств кальциевых солей - лечение язвы большими дозами карбоната кальция, массированное лечение туберкулеза кальцием, в том числе и кальциевой солью ПАСК и пр. - большие количества кальция выводятся с мочой и могут преципитировать в виде комплексов, наиболее часто кальциево-оксалатных. Особый интерес представляет обусловленная медикаментозным лечением гиперкальциурия с вероятным отложением конкрементов, которая можеут наступить при лечении большими дозами вит. D, АТ-10. В таких случаях имеет значение как повышенное всасывание кальция из кишечника (в частности при лечении вит. D), так и угнетение всасывания его в канальцах. Хотя и сравнительно редко, содержащие кальций конкременты можно обнаружить и при продолжительном лечении ацетозоламидом (дегидратин, диамокс, фонурит, ренамид и др.). По мнению Persky, угнетение растворимости солей кальция в моче в этих случаях обусловлено сниженной концентрацией цитратных ионов.
При лечении подагры урикозурийными средствами (бенемид и др.) ввиду массового выделения мочевой кислоты может развиться уратный литиаз; его нередко наблюдают и при лечении лейкозов.
Возникновению лекарственного литиаза благоприятствует ряд моментов, обусловливающих нарушения физико-химических параметров мочи и ее свободного оттока. Значение имеют изменения в рН мочи, в частности алкалоз, потенцирующий отложения комплексных кальциево-фосфорных и карбонатных конкрементов, а также режим питания, в частности потребление больших количеств кальциево- и оксалофорных продуктов - молоко и молочные продукты, овощи - листья, некоторые фрукты и пр. Важным патогенетическим моментом в ряде случаев лекарственного литогенеза являются инфекции мочевых путей. Наряду с изменениями рН мочи, наблюдаемыми при инфекциях, вызванных бактериями, разлагающими мочевину (Proteus, Pseudomonas и микрококки), значение имеет и часто встречающаяся гиперкальциурия, обусловленная блокадой всасывания кальция в канальцах, нарушение в выделении протективных веществ и пр. Не исключена и возможность того, что бактерийные тела и другие продукты воспаления могут послужить основой, скелетом для образования конкремента.
У многих больных лекарственный литиогенез, обусловливается продолжительным соблюдением постельного режима. Известно, что через несколько дней залеживания наступает декальцификация костей и гиперкальциурия, приблизительно на четвертой неделе достигающая максимальных величин, которые задерживаются надолго. Декальцификация усиливается при одновременном лечении кортикостероидами. Продолжительное залеживание приводит также к задержке мочи, изменениям рН мочи, повышает предрасположение к инфекциям, - факторы, благоприятствующие литиогенезу.
Лекарственный нефролитиаз чаще всего микролитиаз с отложением конкрементов в канальцах и почечной лоханке, а в частности при кальциевом литиазе наличествует более или менее выраженный нефрокальциноз. Для сульфаниламидного литиаза характерны массовая закупорка почечных канальцев и развитие внутреннего нефрогидроза.
Клинически лекарственный уролитиаз в значительном числе случаев может остаться невыраженным. При микролитиазе наблюдаются частые дизурические нарушения, в том числе и механическая анурия. Клинические симптомы лекарственного нефролитиаза большей частью те же, что и при спонтанном калькулезе. Большую роль в клинических проявлениях, течении и исходе лекарственного литиаза играет инфекция; как и при спонтанном литиазе, она довольно часта. Добавление инфекции чувствительно ухудшает состояние больных и ускоряет наступление почечной недостаточности. В ряде случаев последняя может быть обусловленной и основным заболеванием, например, при подагре, или вовлечением в патологический процесс паренхимы, как часто бывает при выкристаллизации сульфаниламидов.
Правильный диагноз лекарственного литиаза при наличии сведений о принимавшихся медикаментов, которые приводят к образованию конкрементов в мочевых путях, не составляет труда. При сульфаниламидном литиазе в осадке мочи часто можно обнаружить характерные кристаллы - в виде розеток, наконечников стрел и пр. При лечении цитостатиками и урикозурийными средствами в осадке находят множество кристаллов мочевой кислоты.
В ряде случаев ценные сведения как о наличии конкрементов, так и о состоянии почек и мочевых путей - проходимость, уростаз, аномалии и пр. - дает рентгенологическое исследование, в частности инфузионная урография, и изотопные методы. Большое значение имеет изучение функции почек.
Самым ранним признаком нарушения этой функции является нарушение в концентрации мочи. Отклонения в способности почек обычно развиваются позже или при дополнительном развитии инфекции. Ценные данные о функции почек дает и изотопное исследование, в частности гаммаренография; последняя часто указывает на отклонения в экскреторной функции, неуловимые иными методами исследования.
Лечение лекарственного литиаза предполагает, в первую очередь, прекращение приема вредно действующего лекарственного средства и, по мере возможности, устранение других вредных моментов - ошибок диеты, продолжительный постельный режим и пр. При наличии уратного и сульфаниламидного литиаза советуют в зависимости от состояния почечных функций применять большие количества - более 1500 мл в сутки - слабо щелочных жидкостей. Подщелачивания мочи можно добиться и медикаментозными средствами - уралит U, пиперазин, натриево-литиевые соли и пр., причем следует регулярно следить за рН. Необходимы и соответствующие ограничения в диете. Трудности возникают при лечении кальциевого и комплексно-кальциевого литиаза. При щелочной моче приходится ее подкислять - кислые минеральные воды, микстура с фосфорной кислотой и пр., ограничение кальция и оксалофорных продуктов питания и пр.
Особое внимание следует уделять инфекции. Чаще всего в таких случаях находят дву- и тримикробную ассоциацию - Е. coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, микрококки, энтерококки и др. - что чувствительно затрудняет лечение. Выбор лечебного средства зависит не только от чувствительности возбудителя, но и от состояния почек. В качестве лекарства выбора рекомендуют некоторые химиотерапевтические средства - орафуран (фурадонтии, нитрофурантоин), неграм, а также хлорамфеникол, бинотал (ампицилин); в особо упорных случаях - гарамицин (гентамицин). При уратном диатезе можно использовать и некоторые депо- и полудепосульфаниламидные препараты: байрену (дулану), депосульфаниламиды (мадрибон, ледеркин и др.) и др., а также и упоминавшиеся антибиотики. Лечение следует проводить курсами по 10-15 дней с перерывами на 20-25 дней, непрерывно контролируя мочу и функцию почек.
При развитии механической анурии вследствие закупорки делают катетеризацию мочеточников и промывки почечных лоханок. Если при исследовании обнаружат аномалии мочевых путей, требуется по мере возможности, их удаление. Оперативное лечение лекарственного литиаза предпринимают лишь после тщательного обсуждения и оценки состояния больного и его почечных функций.
В качестве профилактики рекомендуют при лечении литогенными медикаментами назначать более значительные количества жидкостей - в зависимости от случая щелочных или нейтральных. Wernly рекомендуют не допускать, чтобы удельный вес мочи поднялся выше 1010. Необходимо соответствующее изменение в рационе, а также, по мере возможности, не допускать, чтобы больные слишком залеживались и пр.
При введении больших количеств кальциевых солей - лечение язвы большими дозами карбоната кальция, массированное лечение туберкулеза кальцием, в том числе и кальциевой солью ПАСК и пр. - большие количества кальция выводятся с мочой и могут преципитировать в виде комплексов, наиболее часто кальциево-оксалатных. Особый интерес представляет обусловленная медикаментозным лечением гиперкальциурия с вероятным отложением конкрементов, которая можеут наступить при лечении большими дозами вит. D, АТ-10. В таких случаях имеет значение как повышенное всасывание кальция из кишечника (в частности при лечении вит. D), так и угнетение всасывания его в канальцах. Хотя и сравнительно редко, содержащие кальций конкременты можно обнаружить и при продолжительном лечении ацетозоламидом (дегидратин, диамокс, фонурит, ренамид и др.). По мнению Persky, угнетение растворимости солей кальция в моче в этих случаях обусловлено сниженной концентрацией цитратных ионов.
При лечении подагры урикозурийными средствами (бенемид и др.) ввиду массового выделения мочевой кислоты может развиться уратный литиаз; его нередко наблюдают и при лечении лейкозов.
Возникновению лекарственного литиаза благоприятствует ряд моментов, обусловливающих нарушения физико-химических параметров мочи и ее свободного оттока. Значение имеют изменения в рН мочи, в частности алкалоз, потенцирующий отложения комплексных кальциево-фосфорных и карбонатных конкрементов, а также режим питания, в частности потребление больших количеств кальциево- и оксалофорных продуктов - молоко и молочные продукты, овощи - листья, некоторые фрукты и пр. Важным патогенетическим моментом в ряде случаев лекарственного литогенеза являются инфекции мочевых путей. Наряду с изменениями рН мочи, наблюдаемыми при инфекциях, вызванных бактериями, разлагающими мочевину (Proteus, Pseudomonas и микрококки), значение имеет и часто встречающаяся гиперкальциурия, обусловленная блокадой всасывания кальция в канальцах, нарушение в выделении протективных веществ и пр. Не исключена и возможность того, что бактерийные тела и другие продукты воспаления могут послужить основой, скелетом для образования конкремента.
У многих больных лекарственный литиогенез, обусловливается продолжительным соблюдением постельного режима. Известно, что через несколько дней залеживания наступает декальцификация костей и гиперкальциурия, приблизительно на четвертой неделе достигающая максимальных величин, которые задерживаются надолго. Декальцификация усиливается при одновременном лечении кортикостероидами. Продолжительное залеживание приводит также к задержке мочи, изменениям рН мочи, повышает предрасположение к инфекциям, - факторы, благоприятствующие литиогенезу.
Лекарственный нефролитиаз чаще всего микролитиаз с отложением конкрементов в канальцах и почечной лоханке, а в частности при кальциевом литиазе наличествует более или менее выраженный нефрокальциноз. Для сульфаниламидного литиаза характерны массовая закупорка почечных канальцев и развитие внутреннего нефрогидроза.
Клинически лекарственный уролитиаз в значительном числе случаев может остаться невыраженным. При микролитиазе наблюдаются частые дизурические нарушения, в том числе и механическая анурия. Клинические симптомы лекарственного нефролитиаза большей частью те же, что и при спонтанном калькулезе. Большую роль в клинических проявлениях, течении и исходе лекарственного литиаза играет инфекция; как и при спонтанном литиазе, она довольно часта. Добавление инфекции чувствительно ухудшает состояние больных и ускоряет наступление почечной недостаточности. В ряде случаев последняя может быть обусловленной и основным заболеванием, например, при подагре, или вовлечением в патологический процесс паренхимы, как часто бывает при выкристаллизации сульфаниламидов.
Правильный диагноз лекарственного литиаза при наличии сведений о принимавшихся медикаментов, которые приводят к образованию конкрементов в мочевых путях, не составляет труда. При сульфаниламидном литиазе в осадке мочи часто можно обнаружить характерные кристаллы - в виде розеток, наконечников стрел и пр. При лечении цитостатиками и урикозурийными средствами в осадке находят множество кристаллов мочевой кислоты.
В ряде случаев ценные сведения как о наличии конкрементов, так и о состоянии почек и мочевых путей - проходимость, уростаз, аномалии и пр. - дает рентгенологическое исследование, в частности инфузионная урография, и изотопные методы. Большое значение имеет изучение функции почек.
Самым ранним признаком нарушения этой функции является нарушение в концентрации мочи. Отклонения в способности почек обычно развиваются позже или при дополнительном развитии инфекции. Ценные данные о функции почек дает и изотопное исследование, в частности гаммаренография; последняя часто указывает на отклонения в экскреторной функции, неуловимые иными методами исследования.
Лечение лекарственного литиаза предполагает, в первую очередь, прекращение приема вредно действующего лекарственного средства и, по мере возможности, устранение других вредных моментов - ошибок диеты, продолжительный постельный режим и пр. При наличии уратного и сульфаниламидного литиаза советуют в зависимости от состояния почечных функций применять большие количества - более 1500 мл в сутки - слабо щелочных жидкостей. Подщелачивания мочи можно добиться и медикаментозными средствами - уралит U, пиперазин, натриево-литиевые соли и пр., причем следует регулярно следить за рН. Необходимы и соответствующие ограничения в диете. Трудности возникают при лечении кальциевого и комплексно-кальциевого литиаза. При щелочной моче приходится ее подкислять - кислые минеральные воды, микстура с фосфорной кислотой и пр., ограничение кальция и оксалофорных продуктов питания и пр.
Особое внимание следует уделять инфекции. Чаще всего в таких случаях находят дву- и тримикробную ассоциацию - Е. coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, микрококки, энтерококки и др. - что чувствительно затрудняет лечение. Выбор лечебного средства зависит не только от чувствительности возбудителя, но и от состояния почек. В качестве лекарства выбора рекомендуют некоторые химиотерапевтические средства - орафуран (фурадонтии, нитрофурантоин), неграм, а также хлорамфеникол, бинотал (ампицилин); в особо упорных случаях - гарамицин (гентамицин). При уратном диатезе можно использовать и некоторые депо- и полудепосульфаниламидные препараты: байрену (дулану), депосульфаниламиды (мадрибон, ледеркин и др.) и др., а также и упоминавшиеся антибиотики. Лечение следует проводить курсами по 10-15 дней с перерывами на 20-25 дней, непрерывно контролируя мочу и функцию почек.
При развитии механической анурии вследствие закупорки делают катетеризацию мочеточников и промывки почечных лоханок. Если при исследовании обнаружат аномалии мочевых путей, требуется по мере возможности, их удаление. Оперативное лечение лекарственного литиаза предпринимают лишь после тщательного обсуждения и оценки состояния больного и его почечных функций.
В качестве профилактики рекомендуют при лечении литогенными медикаментами назначать более значительные количества жидкостей - в зависимости от случая щелочных или нейтральных. Wernly рекомендуют не допускать, чтобы удельный вес мочи поднялся выше 1010. Необходимо соответствующее изменение в рационе, а также, по мере возможности, не допускать, чтобы больные слишком залеживались и пр.