Лекарственный иммуноаллергический агранулоцитоз


Чаще всего заболевание вызывают пирамидон и сульфаниламидные препараты.

Патогенез. Механизм развития этой формы лекарственного агранулоцитоза, вероятнее всего, иммуноаллергического типа. На это указывают следующие данные:

1. Наличие продолжительного или повторяющегося контакта с вредно действующим агентом.

2. Обнаружение в сыворотке больного веществ, которые в присутствии лекарства могут агглютенировать лейкоциты как этого больного, так и других, здоровых людей.
 
3. Наступление непродолжительной лейкопении у здоровых реципиентов после введения им сыворотки или крови больного (пассивная передача аллергии).

4. Развитие лейкопении и агранулоцитоза во время ремиссии после приема небольших количеств вредно действующего лекарства.

5. Положительный результат кожного теста после внутрикожного введения лекарства некоторым больным.

Предполагают, что вредоносный медикамент, являющийся в данном случае гаптеном, вступает в связь с некоторыми белками организма и против полученного комплексного антигена образуются антитела. Вероятнее всего, лекарство связывается лабильно с белками самих лейкоцитов, и последовавшая реакция антиген-антитело приводит к клеточной агглютинации. Не следует исключать и возможности образования комплексных антител в плазме крови и их связывание с антигенами, что вызывает неспецифическое поражение лейкоцитов. Первичную фиксацию антител в лейкоцитах и их последующую агглютинацию двухвалентным комплексным антигеном также можно иметь в виду при осуществлении реакции антиген-антитело.

Встречаются случаи с данными аллергического агранулоцитоза, но без наличия антител, что позволяет считать их присутствие в сыворотке больных непостоянным явлением. Быть может, правильнее всего было бы толковать этот факт как быстрое исчерпывание антител, требующее в отношении пирамидоновых агранулоцитозов около 12 часов (с момента приема лекарства), а в отношении сульфаниламидов - около 3-4 суток. Частота лекарственной аллергизации организма зависит, по всей вероятности, и от антигенной силы комплекса, образовавшегося при соединении лекарства с белком клетки. Антигенная сила пирамидон-протеинового комплекса больше по сравнению с остальными комплексными антигенами.

Принято считать, что изменения миелограммы вторичны и зависят от возможностей костного мозга в той или иной степени компенсировать изменения в периферической крови. Этим объясняются и различия в костномозговой находке - от гиперпластического, функционально активного или ингибированного костного мозга в начальных фазах до гипо- и апластического костного мозга в следующих фазах патологического процесса. Однако нельзя с уверенностью исключить и возможность непосредственного поражения молодых клеток гранулоцитарного ряда в костном мозге.

Клинические проявления аллергического агранулоцитоза обычно возникают через несколько часов после приема лекарства внезапным ознобом, повышением температуры, головной болью, мышечными болями, упадком сил, тошнотой, ускорением пульса, а иногда и коллапсом. Эти симптомы напоминают изменения, наблюдающиеся при анафилактических реакциях. В течение следующих дней развивается некроз слизистой полости рта. Чаще всего поражениям подвергаются миндалины, мягкое небо и десны. Реже наблюдаются поражения слизистых заднего прохода и влагалища. Лимфатические узлы на шее несколько увеличены.

Картина крови. Отмечается уменьшение количества (до полного отсутствия) гранулоцитов. Число лимфоцитов в начальной фазе несколько снижено, а в дальнейшем увеличивается. Позже, в особенности у более молодых, может наступить моноцитоз. Не наблюдается изменений в количестве эритроцитов и тромбоцитов. Реакция оседания эритроцитов ускорена. В крови больного обнаруживают лейкоагглютинины, функция которых обычно проявляется после добавления соответствующего лекарства. Тест Кумбса обычно положительный.

Костный мозг гиперпластичен с преобладанием молодых клеток агранулоцитарного ряда - миелобластов, промиелоцитов и молодых миелоцитов. Часто наблюдаются митозы. Отсутствуют более зрелые клетки - метамиелоциты и сегментированные нейтрофилы. В более поздних фазах заболевания костный мозг может стать гипопластическим с преобладанием лимфоретикулярных клеток и плазмацитов. Клеточные элементы красного ряда обычно не подвергаются изменениям.

Заболевание отличается быстрым развитием и в течение нескольких дней или недель, если не прекратить прием лекарства, может окончиться смертью. Чаще, в особенности после прекращения приема лекарства, наступает восстановление: температура падает, некротические изменения исчезают, число лейкоцитов увеличивается и миелограмма приходит к норме. Часто после лейкопении наступает лейкоцитоз с появлением в периферической крови незрелых клеток до миелоцитов, промиелоцитов, а иногда и миелобластов. Позже картина крови вполне нормализуется.

Иногда, когда прием лекарства продолжается, агранулоцитоз может перейти в панмиелопатию.
 
При применении некоторых лекарств анафилактические проявления бывают легче; в таких случаях развивается лейкопения без признаков миелоидной недостаточности. Аллергический механизм тот же, что и при тяжелых реакциях.

Диагноз ставят на основании клинических и гематологических симптомов, появление которых связано с приемом данного лекарства. Наиболее надежным доказательством иммунного характера аллергического агранулоцитоза является обнаружение в сыворотке больного антител против собственных или инородных лейкоцитов. Биологический тест вторичной дачи подозреваемого лекарства и тест пассивного перенесения антител здоровому индивиду не всегда можно применить по причине связанного с этими пробами риска.

Отграничение иммуноаллергического от токсического агранулоцитоза имеет значение для правильного проведения лечения. Заболевание нужно дифференцировать и от некоторых симптоматических лейкоцитопений и агранулоцитозов.

Лечение. Прекращают прием лекарства. Если не известен в точности вредно действующий агент, прекращают прием всех лекарств, назначенных больному в момент появления первых симптомов. Для угнетения иммунных процессов и стимуляции гранулопоэза дают большие дозы кортикостероидных препаратов (кортансил по 1-2 мг/кг веса в сутки). При развитии инфекции назначают антибиотики - пенициллин по 2 000 000 ЕД в сутки, резистомицин по 1 г в сутки (внутримышечно) или сигмамицин по 1-2 г в сутки (внутривенно). Назначать антибиотик лучше всего после проверки на чувствительность бактериальной флоры, вызвавшей инфекцию. Следует также иметь в виду, что при отсутствии гранулоцитов эффективность антибиотиков снижена. При развитии кандидамикоза назначают микостатические средства. В целях борьбы с инфекцией можно прибегнуть и к переливанию лейкоцитарной массы, которую можно получить путем переработки крови 10-15 здоровых доноров. Полезным может оказаться и переливание 300-400 мл крови, взятой у больного хронической миелогенной лейкемией. Переливание цельной крови менее эффективно. При особо тяжелых формах в качестве последнего средства можно попытаться сделать заменное переливание крови. В хронически рецидивирующих случаях хороший эффект можно получить при вливании физиологического костного мозга. Средства, стимулирующие лейкопоэз (фолиевая кислота, фолиновая кислота, вит. В6, В12 и другие лекарства), также включаются в комплексную терапию, но редко дают хорошие результаты.

Профилактика. Необходимо исключить контакт больного с лекарством, на которое он в прошлом реагировал лейкопенией. При обнаружении тяжелой гранулопении больного целесообразно поместить в асептическую камеру для предупреждения развития инфекции. Применение гаммаглобулина по 0,5 мл/кг веса также может помочь в борьбе с инфекцией.

Прогноз большей частью благоприятен.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: