Методы диагностики при болезнях кроветворных органов и крови
Расспрос
Жалобы. При расспросе больных с заболеваниями кроветворных органов нужно помнить, что никаких сколько-нибудь характерных жалоб они, как правило, не предъявляют. Жалобы их носят обычно общий характер и сводятся к симптомам нарушения функции различных систем органов в связи с нарушениями процессов окисления, питания и кровообращения. Со стороны нервной системы общая слабость, легкая утомляемость, сонливость, головные боли, головокружения, обмороки. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем сердцебиение и одышка, особенно при физических напряжениях. Одышка может быть связана как с недостаточностью легочного газообмена, так и с нарушением функции сердечной мышцы. Со стороны пищеварительной системы потеря аппетита, поносы или запоры.
Особую группу составляют жалобы, связанные с увеличением селезенки и лимфатических узлов, обращающих на себя внимание больного или своими размерами, или вызываемыми ими неприятными ощущениями.
Своеобразной и часто очень ранней жалобой, с которой больные обращаются к врачу, является чувство сильного жжения на кончике и по краям языка, наступающее периодически и достигающее нередко такой степени, что затрудняются приемы особенно горячей или острой пищи. Это ощущение связано с воспалительными изменениями слизистой языка (так называемый гентеровский глоссит) и является одним из характерных симптомов пернициозной анемии, о которой в таких случаях необходимо всегда подумать.
Указания больных на легко образующиеся травматические кровоподтеки, на появляющиеся временами самопроизвольные кровоизлияния в коже и кровотечения из слизистых оболочек являются симптомом, характерным для заболеваний группы так называемых геморрагических диатезов.
Зуд кожи иногда является резко выраженным симптомом при лимфогранулематозе и лейкемии.
Конституциональные особенности организма и наследственные влияния, по-видимому, имеют известное значение в патогенезе таких заболеваний кроветворного аппарата, как пернициозная анемия и врожденная гемолитическая желтуха (анемия), но этот вопрос еще недостаточно изучен.
Бытовые условия, в частности плохие жилищные условия, недостаток освещения, отсутствие солнечного света, недостаточное питание (особенно недостаток витаминов) и пр. также могут иметь значение в развитии болезней кроветворного аппарата.
Условия и факторы трудовой обстановки могут оказывать очень существенное влияние на возникновение и течение заболеваний кроветворного аппарата. Здесь прежде всего нужно иметь в виду токсические воздействия ряда веществ, как то: свинец, мышьяк, ртуть, бензин, фосфор, бензол и др. При несоблюдении правил техники безопасности под влиянием этих веществ могут развиться анемии главным образом гемолитического характера (токсические анемии) и более или менее выраженные поражения лейкобластической ткани костного мозга, дающие картину лейкопении (бензол).
Далее необходимо отметить несомненное влияние на кроветворный аппарат рентгеновых и радиевых лучей при их длительном воздействии: развиваются анемии, тяжелые лейкопении, а в отдельных случаях, по-видимому, и лейкемии.
Предшествующие болезни могут играть значительную роль в развитии анемий гипохромного типа. В этом отношении нужно иметь в виду длительные, повторные, иногда скрытые кровотечения (носовые, маточные, геморроидальные, желудочные, кишечные), хронические инфекции (сифилис и туберкулез), новообразования, длительные нарушения в работе желудочно-кишечного тракта (ахилия, поносы), наличие в организме различных паразитов (глисты, амебы).
Осмотр
В общем состоянии больных с заболеваниями кроветворной системы, особенно анемиков, часто долгое время обращает на себя внимание даже в тяжелых случаях отсутствие заметных нарушений общего питания и сохранность подкожного жирового слоя, что находится в связи с понижением (вследствие недостаточного подвоза кислорода) окислительных процессов и обмена веществ.
Бледное окрашивание кожи и слизистых оболочек является главным признаком малокровия и наблюдается не только при собственно анемиях, но и при многих других заболеваниях кроветворной системы (лейкемии, лимфогранулематоз, спленомегалии и др.). Очень важно при этом не впасть в нередкую ошибку смешения истинной анемии с ложной. Бледность при псевдо анемиях ограничивается только кожей и не распространяется на слизистые. Такие псевдо анемии, т. е. состояния, при которых бледность кожи сочетается с нормальным составом крови, обычны при свинцовом отравлении, при туберкулезе, при заболеваниях почек, при некоторых, заболеваниях, сердца и др. Вопрос окончательна решается исследованием крови. Большое практическое значение имеют различные оттенки бледного цвета кожи для предварительного дифференциального диагноза анемий разного происхождения, как то: злокачественное малокровие, хлороз, малокровие при раке, малярии и др..
Усиленная окраска кожи (особенно лица) и слизистых оболочек краснота их, как постоянное явление, характерна для полицитемии (эритремии).
Желтушное окрашивание (иктеричность) кожи в связи с ее бледностью свойственно анемиям гемолитического характера (пернициозная анемия, наследственная или приобретенная гемолитическая анемия).
Кожные кровоизлияния (петехии, пурпура и пр.) должны наводить мысль врача на существование геморрагического синдрома и побуждать его к выяснению лежащей в основе его патологии путем дальнейших специальных исследований крови.
Отек кожи и подкожной клетчатки наблюдается при резко выраженных анемических состояниях в связи с гидремией.
Осмотр полости рта и зева позволяет обнаружить типичный для пернициозной анемии гейгеровский глоссит, который встречается в 80-90% всех случаев этого заболевания и субъективно дает ощущение жжения или жгучей боли, а объективно выражается резким покраснением краев и кончика языка, иногда с мелкими эрозиями, пузырьками или язвочками в этих местах; нередко поверхность языка представляется зеркально гладкой и блестящей в следствии атрофии слизистой и сглаживания сосочков; красный язык пернициозных анемиков никогда не бывает обложен.
Далее, на слизистых полости рта и зева можно обнаружить, как и на коже, кровоизлияния при геморрагических состояниях, а также воспалительные, некротические и гангренозные поражения слизистой рта и глотки при острых лейкемиях и агранулоцитозе.
Увеличение лимфатических узлов и селезенки, а также и печени являющееся одним из важнейших признаков системных поражений кроветворной системы (лейкемии), в выраженных случаях обнаруживается уже при простом общем осмотре.
Пальпация
Пальпация позволяет обнаружить и незначительные увеличения селезенки, печени и лимфатических узлов, а также судить о многих особенностях и свойствах этих измененных органов.
Так, поверхность увеличенной лейкемической селезенки почти всегда гладкая; поэтому при ясно-бугристой поверхности прощупываемой селезенки надо думать о поражении ее каким-либо другим процессом (туберкулез, лимфогранулема) или о том, что прощупываемый орган представляет собой не селезенку, а почку (гипернефрома ее) или какую-либо опухоль брюшной полости.
Множественное и системное увеличение лимфатических узлов является анатомическим выражением разрастания (гиперплазии) лимфаденоидной ткани и характернейшим признаком хронического лимфаденоза (лимфатической лейкемии) так же, как увеличение селезенки признаком гиперплазии миелоидной ткани (миелоза). Легко обнаруживаются и прощупываются шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, локтевые и паховые узлы; труднее доступны ощупыванию лимфатические узлы в брюшной полости. Лимфатические узлы сохраняют свою обычную (круглую или яйцевидную) форму; они не срастаются ни между собой, ни с окружающими тканями, подвижны, гладки, эластической мягкой консистенции, безболезненны.
В противоположность этому, увеличенные лимфатические узлы при лимфогранулематозе и лимфосаркоматозе значительно более плотны, быстро срастаются друг с другом и с окружающими их тканями. К этому можно добавить, что они, также в противоположность лейкемическим, легко вызывают разнообразные явления сдавления окружающих их органов и тканей.
Перкуссия
Перкуссия дает возможность определять и незначительные изменения в объеме селезенки и печени, главным образом при увеличении этих органов вверх, а также более выраженные увеличения медиастинальных лимфатических узлов (притупление в межлопаточном пространстве или по краям грудины).
Постукивание по костям, особенно по грудине, в случае обнаружения их чувствительности указывает обычно на повышенное кровенаполнение костного мозга в связи с усилением кроветворения (при злокачественном малокровии, гемолитической анемии, лейкемии, эритремии).
Аускультация
При помощи аускультации обнаруживаются со стороны сердечнососудистой системы явления, связанные с малокровием, а именно: «шум волчка» при выслушивании яремной вены на шее и анемические шумы при выслушивании сердца. Тоны сердца большей частью (при хронических анемиях) бывают заглушёнными вследствие нарушения питания и жирового перерождения сердечной мышцы, но нередко (вероятно в связи с гидремией и уменьшенным кровенаполнением желудочков) отмечаются громкие и даже хлопающие тоны сердца.
Рентгенологический метод исследования
При рентгеновском исследовании могут быть обнаружены следующие изменения со стороны кроветворной системы: 1) увеличенные лимфатические узлы средостения при лимфатической лейкемии и лимфогранулематозе; 2) раковые метастазы в костном мозгу; 3) множественная миелома костей (опухоль из миелобластических элементов костного мозга), которая на рентгенограммах дает характерную картину множественных очагов разрежения костной ткани иногда на всем протяжении скелета; 4) так называемая мраморная болезнь, при которой выступает резкое разрастание компактного вещества костей, влекущее за собой сужение костномозгового канала, вытеснение костного мозга и малокровие.
Пункция костного мозга
Пункцией костного мозга и исследованием пунктата пользуются для установления изменений в нем и более точного определения функции кроветворения. Техника этой пункции, по Аринкину, в общих чертах следующая: пунктируется рукоятка (реже тело) грудины наполовину укороченной и остро отточенной иглой Бира после предварительной и тщательной анестезии (особенно надкостницы) новокаином; прохождение иглой компактной части и проникновение ее в ячеистую часть кости дают характерное ощущение; шприцем насасывается от 0,3 до 0,5 см3 содержимого костного мозга, из которого изготовляются обычные (как из крови) мазки на предметных стеклах.
Клеточный состав нормального костного мозга, по данным исследования пунктата грудины по методу Аринкина, характеризуется приблизительным соотношением процентного содержания отдельных его форменных элементов.
Жалобы. При расспросе больных с заболеваниями кроветворных органов нужно помнить, что никаких сколько-нибудь характерных жалоб они, как правило, не предъявляют. Жалобы их носят обычно общий характер и сводятся к симптомам нарушения функции различных систем органов в связи с нарушениями процессов окисления, питания и кровообращения. Со стороны нервной системы общая слабость, легкая утомляемость, сонливость, головные боли, головокружения, обмороки. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем сердцебиение и одышка, особенно при физических напряжениях. Одышка может быть связана как с недостаточностью легочного газообмена, так и с нарушением функции сердечной мышцы. Со стороны пищеварительной системы потеря аппетита, поносы или запоры.
Особую группу составляют жалобы, связанные с увеличением селезенки и лимфатических узлов, обращающих на себя внимание больного или своими размерами, или вызываемыми ими неприятными ощущениями.
Своеобразной и часто очень ранней жалобой, с которой больные обращаются к врачу, является чувство сильного жжения на кончике и по краям языка, наступающее периодически и достигающее нередко такой степени, что затрудняются приемы особенно горячей или острой пищи. Это ощущение связано с воспалительными изменениями слизистой языка (так называемый гентеровский глоссит) и является одним из характерных симптомов пернициозной анемии, о которой в таких случаях необходимо всегда подумать.
Указания больных на легко образующиеся травматические кровоподтеки, на появляющиеся временами самопроизвольные кровоизлияния в коже и кровотечения из слизистых оболочек являются симптомом, характерным для заболеваний группы так называемых геморрагических диатезов.
Зуд кожи иногда является резко выраженным симптомом при лимфогранулематозе и лейкемии.
| Болезни кроветворных органов
Анемия у детей Симптомы болезней крови Исследование крови при анемии |
Бытовые условия, в частности плохие жилищные условия, недостаток освещения, отсутствие солнечного света, недостаточное питание (особенно недостаток витаминов) и пр. также могут иметь значение в развитии болезней кроветворного аппарата.
Условия и факторы трудовой обстановки могут оказывать очень существенное влияние на возникновение и течение заболеваний кроветворного аппарата. Здесь прежде всего нужно иметь в виду токсические воздействия ряда веществ, как то: свинец, мышьяк, ртуть, бензин, фосфор, бензол и др. При несоблюдении правил техники безопасности под влиянием этих веществ могут развиться анемии главным образом гемолитического характера (токсические анемии) и более или менее выраженные поражения лейкобластической ткани костного мозга, дающие картину лейкопении (бензол).
Далее необходимо отметить несомненное влияние на кроветворный аппарат рентгеновых и радиевых лучей при их длительном воздействии: развиваются анемии, тяжелые лейкопении, а в отдельных случаях, по-видимому, и лейкемии.
Предшествующие болезни могут играть значительную роль в развитии анемий гипохромного типа. В этом отношении нужно иметь в виду длительные, повторные, иногда скрытые кровотечения (носовые, маточные, геморроидальные, желудочные, кишечные), хронические инфекции (сифилис и туберкулез), новообразования, длительные нарушения в работе желудочно-кишечного тракта (ахилия, поносы), наличие в организме различных паразитов (глисты, амебы).
Осмотр
В общем состоянии больных с заболеваниями кроветворной системы, особенно анемиков, часто долгое время обращает на себя внимание даже в тяжелых случаях отсутствие заметных нарушений общего питания и сохранность подкожного жирового слоя, что находится в связи с понижением (вследствие недостаточного подвоза кислорода) окислительных процессов и обмена веществ.
Бледное окрашивание кожи и слизистых оболочек является главным признаком малокровия и наблюдается не только при собственно анемиях, но и при многих других заболеваниях кроветворной системы (лейкемии, лимфогранулематоз, спленомегалии и др.). Очень важно при этом не впасть в нередкую ошибку смешения истинной анемии с ложной. Бледность при псевдо анемиях ограничивается только кожей и не распространяется на слизистые. Такие псевдо анемии, т. е. состояния, при которых бледность кожи сочетается с нормальным составом крови, обычны при свинцовом отравлении, при туберкулезе, при заболеваниях почек, при некоторых, заболеваниях, сердца и др. Вопрос окончательна решается исследованием крови. Большое практическое значение имеют различные оттенки бледного цвета кожи для предварительного дифференциального диагноза анемий разного происхождения, как то: злокачественное малокровие, хлороз, малокровие при раке, малярии и др..
Усиленная окраска кожи (особенно лица) и слизистых оболочек краснота их, как постоянное явление, характерна для полицитемии (эритремии).
Желтушное окрашивание (иктеричность) кожи в связи с ее бледностью свойственно анемиям гемолитического характера (пернициозная анемия, наследственная или приобретенная гемолитическая анемия).
Кожные кровоизлияния (петехии, пурпура и пр.) должны наводить мысль врача на существование геморрагического синдрома и побуждать его к выяснению лежащей в основе его патологии путем дальнейших специальных исследований крови.
Отек кожи и подкожной клетчатки наблюдается при резко выраженных анемических состояниях в связи с гидремией.
Осмотр полости рта и зева позволяет обнаружить типичный для пернициозной анемии гейгеровский глоссит, который встречается в 80-90% всех случаев этого заболевания и субъективно дает ощущение жжения или жгучей боли, а объективно выражается резким покраснением краев и кончика языка, иногда с мелкими эрозиями, пузырьками или язвочками в этих местах; нередко поверхность языка представляется зеркально гладкой и блестящей в следствии атрофии слизистой и сглаживания сосочков; красный язык пернициозных анемиков никогда не бывает обложен.
Далее, на слизистых полости рта и зева можно обнаружить, как и на коже, кровоизлияния при геморрагических состояниях, а также воспалительные, некротические и гангренозные поражения слизистой рта и глотки при острых лейкемиях и агранулоцитозе.
Увеличение лимфатических узлов и селезенки, а также и печени являющееся одним из важнейших признаков системных поражений кроветворной системы (лейкемии), в выраженных случаях обнаруживается уже при простом общем осмотре.
Пальпация
Пальпация позволяет обнаружить и незначительные увеличения селезенки, печени и лимфатических узлов, а также судить о многих особенностях и свойствах этих измененных органов.
Так, поверхность увеличенной лейкемической селезенки почти всегда гладкая; поэтому при ясно-бугристой поверхности прощупываемой селезенки надо думать о поражении ее каким-либо другим процессом (туберкулез, лимфогранулема) или о том, что прощупываемый орган представляет собой не селезенку, а почку (гипернефрома ее) или какую-либо опухоль брюшной полости.
Множественное и системное увеличение лимфатических узлов является анатомическим выражением разрастания (гиперплазии) лимфаденоидной ткани и характернейшим признаком хронического лимфаденоза (лимфатической лейкемии) так же, как увеличение селезенки признаком гиперплазии миелоидной ткани (миелоза). Легко обнаруживаются и прощупываются шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, локтевые и паховые узлы; труднее доступны ощупыванию лимфатические узлы в брюшной полости. Лимфатические узлы сохраняют свою обычную (круглую или яйцевидную) форму; они не срастаются ни между собой, ни с окружающими тканями, подвижны, гладки, эластической мягкой консистенции, безболезненны.
В противоположность этому, увеличенные лимфатические узлы при лимфогранулематозе и лимфосаркоматозе значительно более плотны, быстро срастаются друг с другом и с окружающими их тканями. К этому можно добавить, что они, также в противоположность лейкемическим, легко вызывают разнообразные явления сдавления окружающих их органов и тканей.
Перкуссия
Перкуссия дает возможность определять и незначительные изменения в объеме селезенки и печени, главным образом при увеличении этих органов вверх, а также более выраженные увеличения медиастинальных лимфатических узлов (притупление в межлопаточном пространстве или по краям грудины).
Постукивание по костям, особенно по грудине, в случае обнаружения их чувствительности указывает обычно на повышенное кровенаполнение костного мозга в связи с усилением кроветворения (при злокачественном малокровии, гемолитической анемии, лейкемии, эритремии).
Аускультация
При помощи аускультации обнаруживаются со стороны сердечнососудистой системы явления, связанные с малокровием, а именно: «шум волчка» при выслушивании яремной вены на шее и анемические шумы при выслушивании сердца. Тоны сердца большей частью (при хронических анемиях) бывают заглушёнными вследствие нарушения питания и жирового перерождения сердечной мышцы, но нередко (вероятно в связи с гидремией и уменьшенным кровенаполнением желудочков) отмечаются громкие и даже хлопающие тоны сердца.
Рентгенологический метод исследования
При рентгеновском исследовании могут быть обнаружены следующие изменения со стороны кроветворной системы: 1) увеличенные лимфатические узлы средостения при лимфатической лейкемии и лимфогранулематозе; 2) раковые метастазы в костном мозгу; 3) множественная миелома костей (опухоль из миелобластических элементов костного мозга), которая на рентгенограммах дает характерную картину множественных очагов разрежения костной ткани иногда на всем протяжении скелета; 4) так называемая мраморная болезнь, при которой выступает резкое разрастание компактного вещества костей, влекущее за собой сужение костномозгового канала, вытеснение костного мозга и малокровие.
Пункция костного мозга
Пункцией костного мозга и исследованием пунктата пользуются для установления изменений в нем и более точного определения функции кроветворения. Техника этой пункции, по Аринкину, в общих чертах следующая: пунктируется рукоятка (реже тело) грудины наполовину укороченной и остро отточенной иглой Бира после предварительной и тщательной анестезии (особенно надкостницы) новокаином; прохождение иглой компактной части и проникновение ее в ячеистую часть кости дают характерное ощущение; шприцем насасывается от 0,3 до 0,5 см3 содержимого костного мозга, из которого изготовляются обычные (как из крови) мазки на предметных стеклах.
Клеточный состав нормального костного мозга, по данным исследования пунктата грудины по методу Аринкина, характеризуется приблизительным соотношением процентного содержания отдельных его форменных элементов.