Гонорейные сальпингиты и аднекситы
Гонорейные поражения придатков матки - труб к яичников - имеют наибольшее практическое значение по своим последствиям. Ни в одном органе гонорея не вызывает таких разнообразных и тяжелых патологических изменений, сопровождающихся различными осложнениями, как в трубах.
Частота поражения труб одновременно с поражением яичников и тазовой брюшины при острой гонорее исчисляется в 25%, при хронической - в 50%. Поражения яичников в большинстве случаев являются вторичными, зависящими от первичного поражения труб, поэтому частота оофоритов не может быть установлена с достаточной достоверностью.
Различают следующие виды гонорейного заболевания фаллопиевых труб: 1) эндосальпингит, 2) катаральный сальпингит, 3) гнойный сальпингит, 4) нодозный сальпингит, 5) пиосальпинкс, б) аднекстумор, 7) тубоовариальный абсцесс, 8) гидросальпинкс, 9) перисальпингит, 10) тубоовариальная киста.
Гонорейные поражения яичников имеют следующие клинико-анатомические формы: 1) периоофориты, 2) мелкокистозное превращение яичников, микроабсцессы (фолликула, желтого тела), 3) пиовариумы.
Гонорейные эндосальпингиты характеризуются небольшой гиперемией и отечностью и почти полным отсутствием утолщения трубы; ампулярный конец открыт и из него выделяется (особенно при надавливании) немного мутноватой серозной или серозно-гнойной жидкости. При микроскопическом исследовании отмечается отечность трубных складок, под эпителием которых наблюдается скопление лейкоцитов; в строме складок - отечное пропитывание, расширение сосудов, немного плазматических клеток и лимфоцитов. При эндосальпингитах опухоль труб пальпировать невозможно, определяется лишь чувствительность по ходу трубы или близ маточных углов ее. Общее состояние больной страдает мало, боли незначительны, субфебрильная температура держится недолго.
При гонорейном катаральном сальпингите труба незначительно утолщена, гиперемирована, фимбрий ее отечны, частично склеены между собой. Из ампул вытекает в значительном количестве серозная или серозно-гнойная жидкость, которая, попадая в полость малого таза, вызывает раздражение брюшины. Воспалительный экссудат, имея отток через маточное отверстие трубы, может инфицировать эндометрий. При катаральном сальпингите воспалительная инфильтрация под эпителием и в строме складок выражена резче, чем при эндосальпингитах; эпителий складок местами слущен и образует язвенные поверхности, что способствует слипанию складок. Если гонорейный катаральный сальпингит не переходит в гнойную форму, то все явления быстро исчезают.
Клинические явления выражены нерезко: боли ощущаются, главным образом, при пальпации живота. Температура повышается на два-пять дней, не достигая 38°, общее состояние страдает мало. Лейкоцитоз не повышается. Реакция оседания эритроцитов умеренно ускорена (25- 30 мм в 1 час по Панченкову). Если поражение ограничивается только трубой, то можно отдельно прощупать яичник. Если в процесс вовлечен и яичник, то прощупывается умеренно болезненный конгломерат.
Гонорейный гнойный сальпингит. При нем гонококки глубже проникают в ткани трубы, внедряясь преимущественно в ампулярный конец ее.
Гонорейный гнойный сальпингит сопровождается обычно повышением температуры (выше 39° в первые дни) и дает более тяжелую общую картину заболевания, чем катаральный. При пальпации определяется весьма болезненная труба, утолщенная (ампулярная) часть которой несколько провисает, но не опускается в заднее дугласово пространство (что характерно для негнойных сактосальпинксов). Реакция оседания эритроцитов значительно ускорена (40- 70 мм). Лейкоцитоз в первые дна умеренно повышен (10 000- 12 000), но быстро приходит к норме.
В строме складок слизистой трубы происходит резкая пролиферация клеточных элементов - лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток, в результате чего складки на вершине колбовидно утолщаются и плавают в обильном гнойном секрете, выполняющем полость трубы. Эпителий на верхушках складок трубы отторгается, образуя изъязвления; эти обнаженные от эпителия участки складок легко слипаются между собой, образуя характерную мелко петлистую сеть. В фимбриальной части происходит закрытие брюшного отверстия трубы вследствие слипания пластическим экссудатом отдельных утолщенных фимбрий.
Труба в острой стадии утолщена (с палец), гиперемирована, покрыта у ампулярного конца или в области отдельных фимбрий фиброзно-гнойным налетом. Гной находит себе выход через брюшное или маточное отверстие трубы. В случае выхода гноя в полость брюшины наступают резкие перитонеальные явления, а впоследствии образуются сращения фимбриального конца с брюшиной, яичником, маткой, с окружающими органами (гонорейный адгезивный сальпингит, перисальпингит). В хронической стадии труба умеренно утолщена, ампулярный конец обычно запаян, фимбрий атрофированы. Иногда труба мягковата вследствие частичного рассасывания экссудата.
При гонорейном нодозном сальпингите, встречающемся только в хронических случаях гонореи, в трубе находят узловатые утолщения, состоящие из небольших полостей или ветвистых ходов величиной от крупной горошины до лесного ореха, наполненных серозной жидкостью или гноем. Гонорейный нодозный сальпингит при бимануальном исследовании определяется как ограниченное, четкообразное болезненное утолщение трубы близ одного из маточных углов. Диагноз этой формы затруднителен. Жалобы сводятся к постоянным ноющим болям внизу живота. Реакция оседания эритроцитов ускорена (13-30 мм) при нормальном лейкоцитозе и гемограмме.
При описанных формах гонорейного сальпингита в складках слизистой труб может развиться язвенный процесс и нагноение; тогда складки почти полностью уничтожаются, просвет трубы растягивается гнойным экссудатом, фимбриальный конец трубы запаивается, узкий просвет маточного конца трубы легко облитерируется, и она постепенно превращается в замкнутый гнойный мешок - гонорейный пиосальпинкс.
Процесс закрытия брюшного отверстия фаллопиевой трубы был изучен Г. Ф. Цомакионом. Гнойно-фибринозный экссудат, наиболее характерный для гонореи, вытекающий из ампулы трубы, оказывает пластическое, спаивающее действие на фимбрии; бахромки трубы втягиваются внутрь ампулярного кольца и спаиваются между собой при явлениях местного фибринозного перитонита. Некоторое время верхушки бахромок еще видны, а в дальнейшем на месте их остаются только дугообразные светлые рубцы. Спустя продолжительное время стенки пиосальпинкса приобретают характер толстой оболочки из грануляционной ткани (membrana pyogenica), которая, в случае вскрытия пиосальпинкса через задний свод, способна весьма длительно продуцировать много гноя и оставлять свищи. Гной этот содержит, кроме лейкоцитов, много плазматических клеток. Гонококки в нем можно обнаружить только в начале заболевания; в дальнейшем гной становится стерильным или в нем появляется посторонняя флора: стафилококки, кишечная палочка и др. В гистологических срезах гнойно воспаленной трубы в субэпителиальном слое, а также вокруг капилляров в складках, труб можно обнаружить плазматические клетки. По Улезко-Строгановой, более типичными для гонореи следует считать ксантомные клетки - крупные ячеистые клетки, наполненные двояко преломляющим веществом; их роль заключается в удалении липоидоподобных продуктов распада.
Диагноз пиосальпинкса устанавливается по округлой или овоидной форме сильно увеличенной трубы или извитой (ретортообразной) форме при менее крупных опухолях. Опухоль всегда ограниченно подвижна, плотно-эластической консистенции, различной степени болезненности, не доходит до стенки таза или соприкасается с ней на ограниченном пространстве, чем и отличается от параметрита.
Гонорейный пиосальпинкс в остром и подостром периодах вызывает значительное повышение температуры; в хронических случаях часто дает обострения. По величине пиосальпинкс обычно меньше гидросальпинкса, имеет больше тенденции к опущению в дугласово пространство, симулируя гнойный экссудативный периметрит или пельвиоперитонит. Старый пиосальпинкс, плотно спаянный с маткой, может симулировать фибромиому матки, тем более, что гной его из-за плотности стенок трубы не всасывается и не вызывает повышения температуры. Анализ крови, реакция оседания эритроцитов, повторные исследования отделяемого помогают установить диагноз. Если пиосальпинкс располагается в дугласовом пространстве и оказывает давление на мочевой пузырь или прямую кишку, то у больной могут развиться дизурические расстройства или запоры.
В единичных случаях (при неполном зарастании маточного отверстия трубы) может периодически происходить прорыв гнойного экссудата в полость матки, причем размеры опухоли трубы заметно уменьшаются.
К трубе благодаря сращениям нередко припаивается яичник, причем в большинстве случаев он не принимает существенного участия в воспалительном процессе. Если спайки весьма значительны, причем труба и яичник неразличимы и образуют одну опухоль, то последнюю называют adnextumor. Эта опухоль - результат хронического процесса - утолщение стенки старого пиосальпинкса; яичник при этом замурован в спайках и скрыт в витках трубы, кистозно перерожден и функционально неполноценен. Adnextumor плотен, иногда бугрист, умеренно болезнен, малоподвижен. Пальпаторная и перкуторная границы опухоли из-за спаек с кишечником не совпадают: перкуторная граница на 1 - 3 см ниже пальпаторной (симптом Окинчица), но перкуссия в области верхней части подвздошной кости, в отличие от параметрита, дает тимпанит (отрицательный симптом Гентера).
Гонорейный тубоовариальный абсцесс. Диагностика его затруднительна; ему присущи пальпаторные признаки, характерные для пиосальпинкса и пиовария. Во многих случаях, где подозревается пиовариум, можно по истечении полутора-двух месяцев думать об образовании тубоовариального абсцесса. При гонорее почти всегда придатки другой стороны увеличены; при неспецифических процессах, как и пиовариум, тубоовариальный абсцесс большей частью одностороннее заболевание.
Весьма частым хроническим гонорейным поражением трубы является мешотчатая опухоль трубы с серозным содержимым - гонорейный гидросальпинкс. Происхождение его недостаточно ясно: одни полагают, что он образуется из пиосальпинкса, а другие - что он развивается первично. Гонорейный гидросальпинкс при бимануальном исследовании дает ощущение опухоли эластической консистенции, малоболезненной, по очертаниям напоминающей пиосальпинкс, но с более ясным контуром и с более выраженными изгибами. Иоахимовиц считает, что гидросальпинкс может образоваться очень быстро, иногда в течение нескольких часов. Медленное рассасывание мешотчатых опухолей трубы, несмотря на длительное лечение, является одним из диагностических признаков этих опухолей. Пальпация яичника отдельно от трубы удается в большинстве случаев гидросальпинкса; напротив, при пиосальпинксах из-за болезненности и обширных сращений прощупать яичники отдельно в большинстве случаев не удается.
На месте бывшего экссудата, выступавшего из ампулярного конца трубы, остаются пластические перепонки и сгустки, которые под влиянием перемещения подвижной трубы превращаются с течением времени в паутинные перепонки и тяжи - гонорейный перисальпингит.
Остатки рассасывающегося экссудата образуют сетевидные, паутинные или нитевидные сращения, окутывающие яичник. При наличии пиосальпинкса последний заворачивается вокруг яичника и, покрывая его сращениями, нередко целиком его замуровывает.
Яичник вовлекается в гонорейный процесс вторично, и в 3/4 случаев поражение яичников при гонорее - это спаечно рубцовый процесс с первоисточником в трубах. Такие процессы требуют особого внимания ввиду вызываемого ими бесплодия, болей, задержки газов, а главное - расстройств менструально-овариального цикла вследствие нарушения функций фолликулярного аппарата и желтого тела.
Бимануально перисальпингиты (периоофориты) диагностируются на основании ограниченной подвижности придатков и болезненности при смещении их во время исследования. Большая часть больных, страдающих гонорейными сальпингитами, с течением времени становится здоровыми и работоспособными; у большинства из них остается только бесплодие и пониженное половое влечение.
Около 20% таких больных продолжает оставаться хрониками. У них наблюдаются расстройства менструации, боли, вздутия кишечника, а в более свежих случаях и явления частичной непроходимости, запоры, бели, боли при половом акте, бесплодие, дизурические расстройства, невозможность выполнять тяжелую физическую работу. Характерно, что интенсивность болей и других жалоб не соответствует обширности спаечно-рубцовых изменений в тазовых органах; в ряде случаев обширный диффузный адгезивный пельвиоперитонит обнаруживается как случайная находка при операциях, не связанных с наличием спаек. Иногда же незначительные спайки или тяжи могут вызвать жестокие боли, длительные кровотечения или явления частичной непроходимости.
Для диагностики проходимости труб при сращениях их широкое распространение получил метод продувания труб (пертубация). При дизурических расстройствах необходимо производить цистоскопию.
Гонорейные тубоовариальные кисты легко смешать с интралигаментарными кистами яичника и гидросальпинксами. Диагноз ставится на основании следующих данных: прощупывание ретортообразной опухоли, малоподвижной, безболезненной; при этом невозможно прощупать отдельно яичник, если женщина много и часто болела воспалением придатков. Нормальный состав крови, гонорейный анамнез и положительная кутанная вакцинореакция подтверждают диагноз тубоовариальной кисты гонорейной этиологии.
Яичники, как правило, поражаются гонореей вторично. Воспалительный экссудат с гонококками, вытекая в брюшную полость из ампулярного конца трубы, попадает на поверхность яичника. Содержащиеся в гное гонококки вызывают воспалительную реакцию на поверхности яичника, не нарушая вначале функции фолликулярного аппарата. Эпителий брюшины, окружающей яичник, слущивается, и между яичником и трубой образуются спайки.
Продолжительная застойная гиперемия в малом тазу, вызванная воспалением тазовых органов, и хроническая интоксикация приводят к преждевременному созреванию фолликулов с патологическими изменениями их структуры в виде мелкокистозного превращения яичников. Его не следует считать безусловно патогномоничным для гонореи, так как оно может наблюдаться и при других воспалительных или дегенеративных процессах и дисгормонозе, но частота его при гонорее неоспорима.
Сравнительно редко гонококки проникают в растущий или созревающий фолликул. Гной, попавший из трубы на яичниковый эпителий, может вызвать гонорейный абсцесс фолликула в момент разрыва последнего. Так как для скопления гноя полость уже имеется, то такие абсцессы называют ложными фолликулярными абсцессами яичника. Если гонококк попадает в желтое тело, то подобным же образом развивается псевдоабсцесс желтого тела гонорейной этиологии. В обоих случаях яичник увеличивается и может достичь размеров куриного яйца. В процесс вовлекается яичник только на одной стороне.
Абсцесс фолликула или желтого тела диагностируется с трудом, потому что пораженный яичник плотно спаян с трубой. Подозревать абсцессы в яичнике можно на основании длительной лихорадки и наличия большой округлой опухоли (до куриного яйца величиной) прощупываемой наряду с удлиненной опухолью трубы.
В ряде случаев дело доходит до образования гонорейного гнойника яичника, причем гонококки и присоединившаяся к ним другая инфекция вызывают глубокий распад тканей яичника. В этих случаях лютеиновый слой разрушается, в оболочке абсцесса появляются скопления лейкоцитов и псевдоксантомных клеток, возникает грануляционная ткань с наличием лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток. В случаях разрушения перегородки между стенкой пиосальпинкса и абсцессом яичника образуется общая гнойная полость - тубоовариальный абсцесс.
Диагноз гнойника яичника устанавливается на основании многонедельной гектического характера температуры (с большими ремиссиями). При этом на некотором расстоянии от матки находят округлую, с неясными контурами малоподвижную, флюктирующую и болезненную опухоль. Диагноз становится вполне достоверным, если над опухолью или сбоку от нее определяется утолщенная и окруженная спайками труба.
Мы не касались хронических поражений матки при гонорее. Такие поражения наступают поздно, по миновании инфекционного периода гонореи, и являются, по существу, постгонорейными.
Частота поражения труб одновременно с поражением яичников и тазовой брюшины при острой гонорее исчисляется в 25%, при хронической - в 50%. Поражения яичников в большинстве случаев являются вторичными, зависящими от первичного поражения труб, поэтому частота оофоритов не может быть установлена с достаточной достоверностью.
Различают следующие виды гонорейного заболевания фаллопиевых труб: 1) эндосальпингит, 2) катаральный сальпингит, 3) гнойный сальпингит, 4) нодозный сальпингит, 5) пиосальпинкс, б) аднекстумор, 7) тубоовариальный абсцесс, 8) гидросальпинкс, 9) перисальпингит, 10) тубоовариальная киста.
Гонорейные поражения яичников имеют следующие клинико-анатомические формы: 1) периоофориты, 2) мелкокистозное превращение яичников, микроабсцессы (фолликула, желтого тела), 3) пиовариумы.
Гонорейные эндосальпингиты характеризуются небольшой гиперемией и отечностью и почти полным отсутствием утолщения трубы; ампулярный конец открыт и из него выделяется (особенно при надавливании) немного мутноватой серозной или серозно-гнойной жидкости. При микроскопическом исследовании отмечается отечность трубных складок, под эпителием которых наблюдается скопление лейкоцитов; в строме складок - отечное пропитывание, расширение сосудов, немного плазматических клеток и лимфоцитов. При эндосальпингитах опухоль труб пальпировать невозможно, определяется лишь чувствительность по ходу трубы или близ маточных углов ее. Общее состояние больной страдает мало, боли незначительны, субфебрильная температура держится недолго.
При гонорейном катаральном сальпингите труба незначительно утолщена, гиперемирована, фимбрий ее отечны, частично склеены между собой. Из ампул вытекает в значительном количестве серозная или серозно-гнойная жидкость, которая, попадая в полость малого таза, вызывает раздражение брюшины. Воспалительный экссудат, имея отток через маточное отверстие трубы, может инфицировать эндометрий. При катаральном сальпингите воспалительная инфильтрация под эпителием и в строме складок выражена резче, чем при эндосальпингитах; эпителий складок местами слущен и образует язвенные поверхности, что способствует слипанию складок. Если гонорейный катаральный сальпингит не переходит в гнойную форму, то все явления быстро исчезают.
Клинические явления выражены нерезко: боли ощущаются, главным образом, при пальпации живота. Температура повышается на два-пять дней, не достигая 38°, общее состояние страдает мало. Лейкоцитоз не повышается. Реакция оседания эритроцитов умеренно ускорена (25- 30 мм в 1 час по Панченкову). Если поражение ограничивается только трубой, то можно отдельно прощупать яичник. Если в процесс вовлечен и яичник, то прощупывается умеренно болезненный конгломерат.
Гонорейный гнойный сальпингит. При нем гонококки глубже проникают в ткани трубы, внедряясь преимущественно в ампулярный конец ее.
Гонорейный гнойный сальпингит сопровождается обычно повышением температуры (выше 39° в первые дни) и дает более тяжелую общую картину заболевания, чем катаральный. При пальпации определяется весьма болезненная труба, утолщенная (ампулярная) часть которой несколько провисает, но не опускается в заднее дугласово пространство (что характерно для негнойных сактосальпинксов). Реакция оседания эритроцитов значительно ускорена (40- 70 мм). Лейкоцитоз в первые дна умеренно повышен (10 000- 12 000), но быстро приходит к норме.
В строме складок слизистой трубы происходит резкая пролиферация клеточных элементов - лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток, в результате чего складки на вершине колбовидно утолщаются и плавают в обильном гнойном секрете, выполняющем полость трубы. Эпителий на верхушках складок трубы отторгается, образуя изъязвления; эти обнаженные от эпителия участки складок легко слипаются между собой, образуя характерную мелко петлистую сеть. В фимбриальной части происходит закрытие брюшного отверстия трубы вследствие слипания пластическим экссудатом отдельных утолщенных фимбрий.
Труба в острой стадии утолщена (с палец), гиперемирована, покрыта у ампулярного конца или в области отдельных фимбрий фиброзно-гнойным налетом. Гной находит себе выход через брюшное или маточное отверстие трубы. В случае выхода гноя в полость брюшины наступают резкие перитонеальные явления, а впоследствии образуются сращения фимбриального конца с брюшиной, яичником, маткой, с окружающими органами (гонорейный адгезивный сальпингит, перисальпингит). В хронической стадии труба умеренно утолщена, ампулярный конец обычно запаян, фимбрий атрофированы. Иногда труба мягковата вследствие частичного рассасывания экссудата.
При гонорейном нодозном сальпингите, встречающемся только в хронических случаях гонореи, в трубе находят узловатые утолщения, состоящие из небольших полостей или ветвистых ходов величиной от крупной горошины до лесного ореха, наполненных серозной жидкостью или гноем. Гонорейный нодозный сальпингит при бимануальном исследовании определяется как ограниченное, четкообразное болезненное утолщение трубы близ одного из маточных углов. Диагноз этой формы затруднителен. Жалобы сводятся к постоянным ноющим болям внизу живота. Реакция оседания эритроцитов ускорена (13-30 мм) при нормальном лейкоцитозе и гемограмме.
При описанных формах гонорейного сальпингита в складках слизистой труб может развиться язвенный процесс и нагноение; тогда складки почти полностью уничтожаются, просвет трубы растягивается гнойным экссудатом, фимбриальный конец трубы запаивается, узкий просвет маточного конца трубы легко облитерируется, и она постепенно превращается в замкнутый гнойный мешок - гонорейный пиосальпинкс.
Процесс закрытия брюшного отверстия фаллопиевой трубы был изучен Г. Ф. Цомакионом. Гнойно-фибринозный экссудат, наиболее характерный для гонореи, вытекающий из ампулы трубы, оказывает пластическое, спаивающее действие на фимбрии; бахромки трубы втягиваются внутрь ампулярного кольца и спаиваются между собой при явлениях местного фибринозного перитонита. Некоторое время верхушки бахромок еще видны, а в дальнейшем на месте их остаются только дугообразные светлые рубцы. Спустя продолжительное время стенки пиосальпинкса приобретают характер толстой оболочки из грануляционной ткани (membrana pyogenica), которая, в случае вскрытия пиосальпинкса через задний свод, способна весьма длительно продуцировать много гноя и оставлять свищи. Гной этот содержит, кроме лейкоцитов, много плазматических клеток. Гонококки в нем можно обнаружить только в начале заболевания; в дальнейшем гной становится стерильным или в нем появляется посторонняя флора: стафилококки, кишечная палочка и др. В гистологических срезах гнойно воспаленной трубы в субэпителиальном слое, а также вокруг капилляров в складках, труб можно обнаружить плазматические клетки. По Улезко-Строгановой, более типичными для гонореи следует считать ксантомные клетки - крупные ячеистые клетки, наполненные двояко преломляющим веществом; их роль заключается в удалении липоидоподобных продуктов распада.
Диагноз пиосальпинкса устанавливается по округлой или овоидной форме сильно увеличенной трубы или извитой (ретортообразной) форме при менее крупных опухолях. Опухоль всегда ограниченно подвижна, плотно-эластической консистенции, различной степени болезненности, не доходит до стенки таза или соприкасается с ней на ограниченном пространстве, чем и отличается от параметрита.
Гонорейный пиосальпинкс в остром и подостром периодах вызывает значительное повышение температуры; в хронических случаях часто дает обострения. По величине пиосальпинкс обычно меньше гидросальпинкса, имеет больше тенденции к опущению в дугласово пространство, симулируя гнойный экссудативный периметрит или пельвиоперитонит. Старый пиосальпинкс, плотно спаянный с маткой, может симулировать фибромиому матки, тем более, что гной его из-за плотности стенок трубы не всасывается и не вызывает повышения температуры. Анализ крови, реакция оседания эритроцитов, повторные исследования отделяемого помогают установить диагноз. Если пиосальпинкс располагается в дугласовом пространстве и оказывает давление на мочевой пузырь или прямую кишку, то у больной могут развиться дизурические расстройства или запоры.
В единичных случаях (при неполном зарастании маточного отверстия трубы) может периодически происходить прорыв гнойного экссудата в полость матки, причем размеры опухоли трубы заметно уменьшаются.
К трубе благодаря сращениям нередко припаивается яичник, причем в большинстве случаев он не принимает существенного участия в воспалительном процессе. Если спайки весьма значительны, причем труба и яичник неразличимы и образуют одну опухоль, то последнюю называют adnextumor. Эта опухоль - результат хронического процесса - утолщение стенки старого пиосальпинкса; яичник при этом замурован в спайках и скрыт в витках трубы, кистозно перерожден и функционально неполноценен. Adnextumor плотен, иногда бугрист, умеренно болезнен, малоподвижен. Пальпаторная и перкуторная границы опухоли из-за спаек с кишечником не совпадают: перкуторная граница на 1 - 3 см ниже пальпаторной (симптом Окинчица), но перкуссия в области верхней части подвздошной кости, в отличие от параметрита, дает тимпанит (отрицательный симптом Гентера).
Гонорейный тубоовариальный абсцесс. Диагностика его затруднительна; ему присущи пальпаторные признаки, характерные для пиосальпинкса и пиовария. Во многих случаях, где подозревается пиовариум, можно по истечении полутора-двух месяцев думать об образовании тубоовариального абсцесса. При гонорее почти всегда придатки другой стороны увеличены; при неспецифических процессах, как и пиовариум, тубоовариальный абсцесс большей частью одностороннее заболевание.
Весьма частым хроническим гонорейным поражением трубы является мешотчатая опухоль трубы с серозным содержимым - гонорейный гидросальпинкс. Происхождение его недостаточно ясно: одни полагают, что он образуется из пиосальпинкса, а другие - что он развивается первично. Гонорейный гидросальпинкс при бимануальном исследовании дает ощущение опухоли эластической консистенции, малоболезненной, по очертаниям напоминающей пиосальпинкс, но с более ясным контуром и с более выраженными изгибами. Иоахимовиц считает, что гидросальпинкс может образоваться очень быстро, иногда в течение нескольких часов. Медленное рассасывание мешотчатых опухолей трубы, несмотря на длительное лечение, является одним из диагностических признаков этих опухолей. Пальпация яичника отдельно от трубы удается в большинстве случаев гидросальпинкса; напротив, при пиосальпинксах из-за болезненности и обширных сращений прощупать яичники отдельно в большинстве случаев не удается.
На месте бывшего экссудата, выступавшего из ампулярного конца трубы, остаются пластические перепонки и сгустки, которые под влиянием перемещения подвижной трубы превращаются с течением времени в паутинные перепонки и тяжи - гонорейный перисальпингит.
Остатки рассасывающегося экссудата образуют сетевидные, паутинные или нитевидные сращения, окутывающие яичник. При наличии пиосальпинкса последний заворачивается вокруг яичника и, покрывая его сращениями, нередко целиком его замуровывает.
Яичник вовлекается в гонорейный процесс вторично, и в 3/4 случаев поражение яичников при гонорее - это спаечно рубцовый процесс с первоисточником в трубах. Такие процессы требуют особого внимания ввиду вызываемого ими бесплодия, болей, задержки газов, а главное - расстройств менструально-овариального цикла вследствие нарушения функций фолликулярного аппарата и желтого тела.
Бимануально перисальпингиты (периоофориты) диагностируются на основании ограниченной подвижности придатков и болезненности при смещении их во время исследования. Большая часть больных, страдающих гонорейными сальпингитами, с течением времени становится здоровыми и работоспособными; у большинства из них остается только бесплодие и пониженное половое влечение.
Около 20% таких больных продолжает оставаться хрониками. У них наблюдаются расстройства менструации, боли, вздутия кишечника, а в более свежих случаях и явления частичной непроходимости, запоры, бели, боли при половом акте, бесплодие, дизурические расстройства, невозможность выполнять тяжелую физическую работу. Характерно, что интенсивность болей и других жалоб не соответствует обширности спаечно-рубцовых изменений в тазовых органах; в ряде случаев обширный диффузный адгезивный пельвиоперитонит обнаруживается как случайная находка при операциях, не связанных с наличием спаек. Иногда же незначительные спайки или тяжи могут вызвать жестокие боли, длительные кровотечения или явления частичной непроходимости.
Для диагностики проходимости труб при сращениях их широкое распространение получил метод продувания труб (пертубация). При дизурических расстройствах необходимо производить цистоскопию.
Гонорейные тубоовариальные кисты легко смешать с интралигаментарными кистами яичника и гидросальпинксами. Диагноз ставится на основании следующих данных: прощупывание ретортообразной опухоли, малоподвижной, безболезненной; при этом невозможно прощупать отдельно яичник, если женщина много и часто болела воспалением придатков. Нормальный состав крови, гонорейный анамнез и положительная кутанная вакцинореакция подтверждают диагноз тубоовариальной кисты гонорейной этиологии.
Яичники, как правило, поражаются гонореей вторично. Воспалительный экссудат с гонококками, вытекая в брюшную полость из ампулярного конца трубы, попадает на поверхность яичника. Содержащиеся в гное гонококки вызывают воспалительную реакцию на поверхности яичника, не нарушая вначале функции фолликулярного аппарата. Эпителий брюшины, окружающей яичник, слущивается, и между яичником и трубой образуются спайки.
Продолжительная застойная гиперемия в малом тазу, вызванная воспалением тазовых органов, и хроническая интоксикация приводят к преждевременному созреванию фолликулов с патологическими изменениями их структуры в виде мелкокистозного превращения яичников. Его не следует считать безусловно патогномоничным для гонореи, так как оно может наблюдаться и при других воспалительных или дегенеративных процессах и дисгормонозе, но частота его при гонорее неоспорима.
Сравнительно редко гонококки проникают в растущий или созревающий фолликул. Гной, попавший из трубы на яичниковый эпителий, может вызвать гонорейный абсцесс фолликула в момент разрыва последнего. Так как для скопления гноя полость уже имеется, то такие абсцессы называют ложными фолликулярными абсцессами яичника. Если гонококк попадает в желтое тело, то подобным же образом развивается псевдоабсцесс желтого тела гонорейной этиологии. В обоих случаях яичник увеличивается и может достичь размеров куриного яйца. В процесс вовлекается яичник только на одной стороне.
Абсцесс фолликула или желтого тела диагностируется с трудом, потому что пораженный яичник плотно спаян с трубой. Подозревать абсцессы в яичнике можно на основании длительной лихорадки и наличия большой округлой опухоли (до куриного яйца величиной) прощупываемой наряду с удлиненной опухолью трубы.
В ряде случаев дело доходит до образования гонорейного гнойника яичника, причем гонококки и присоединившаяся к ним другая инфекция вызывают глубокий распад тканей яичника. В этих случаях лютеиновый слой разрушается, в оболочке абсцесса появляются скопления лейкоцитов и псевдоксантомных клеток, возникает грануляционная ткань с наличием лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток. В случаях разрушения перегородки между стенкой пиосальпинкса и абсцессом яичника образуется общая гнойная полость - тубоовариальный абсцесс.
Диагноз гнойника яичника устанавливается на основании многонедельной гектического характера температуры (с большими ремиссиями). При этом на некотором расстоянии от матки находят округлую, с неясными контурами малоподвижную, флюктирующую и болезненную опухоль. Диагноз становится вполне достоверным, если над опухолью или сбоку от нее определяется утолщенная и окруженная спайками труба.
Мы не касались хронических поражений матки при гонорее. Такие поражения наступают поздно, по миновании инфекционного периода гонореи, и являются, по существу, постгонорейными.