Выскабливание матки при подозрении на рак тела матки


Рак тела матки встречается во много раз реже рака шейки матки. Цифровые данные различных авторов о частоте рака тела матки расходятся: более старые статистики говорят о меньшем проценте, более новые - о большем. В казанской клинике и по данным В. В. Дьяконова и А. И. Тимофеева рак тела матки встретился в 5,5% случаев. На материале акушерско-гинекологической клиники Московского медицинского института рак тела матки составил 12% всех случаев рака матки.

Рак тела матки поражает главным образом женщин в пожилом возрасте. Обычно он наблюдается в возрасте 50-60 лет. Рак тела матки в возрасте до 40 лет встретился на материале Л. Л. Окинчица в 9%, у А. И. Арнштамма и Е. Р. Новотельновой - в 15%, у Т. А. Комиссаровой - в 10%. В противоположность раку шейки матки, который чаще встречается у рожавших женщин, рак тела матки встречается у нерожавших, не беременевших и даже у женщин, не живших половой жизнью.

Признаки рака тела матки. Наиболее частым и ранним признаком является кровотечение. По крайней мере этот признак чаще всего обращает на себя внимание больных и заставляет их обратиться за советом к врачу. К признакам рака тела матки можно отнести также бели. Однако сомнительно, чтобы бели (некровянистые) являлись ранним признаком рака полости матки. Третьим ранним признаком рака тела матки, по мнению В. Ф. Снегирева, являются боли. Коликообразный характер этих болей, появление их и повторение в определенные часы находят себе объяснение в напряжении и сокращениях старческой матки, растянутой задержавшимися в ней выделениями. В. А. Мишин наблюдал подобные боли при наличии полипозной формы рака тела матки. На основании своего опыта мы не можем признать боли столь же ранним и столь же часто встречающимся признаком рака тела матки, как кровотечение или кровянистые выделения.

Тип и характер кровотечений при раке тела матки зависят в значительной мере от возраста и периода жизни больной. Если больная находится в периоде менопаузы или климактерии, то при раке тела матки у нее в начале обычно появляются кровянистые выделения, почти непрерывные или часто повторяющиеся, нередко усиливающиеся под влиянием физических напряжений. Постепенно кровянистые выделения усиливаются, становятся почти непрерывными, переходят в кровотечения, нередко обильные, иногда внезапные, особенно при какой-нибудь травме. В промежутках между кровотечениями кровянистые выделения обычно не прекращаются. Иногда кровотечение или кровянистые выделения полностью приостанавливаются, вследствие того, что при некрозе раковой ткани отделившиеся части закупоривают внутренний зев или шеечный канал матки, особенно старческой. В таких случаях вскоре появляются признаки гемато- или пиометры (боли, увеличение матки, лихорадка). Если же симптомов закупорки нет, то прекращение кровянистых или сукровичных выделений при раке тела матки на длительное время, как правило, не наблюдается. В тех более редких случаях, когда у больной еще не наступила менопауза, менструация продолжается, кровотечения, вызванные наличием рака тела матки, обычно проявляются в усилении менструаций, которые превращаются в меноррагии. Кроме того, в промежутках между менструациями кровянистые выделения полностью не прекращаются и иногда переходят в настоящее кровотечение. Таким образом, кровотечения у таких больных принимают характер мено- метроррагий.

Распознавание рака тела матки. Диагностика рака тела матки клиническими методами исследования представляет еще большие трудности, чем диагностика рака шейки матки. В то время как осмотром и пальпацией нередко можно распознать рак шейки матки, особенно в далеко зашедших случаях, рак тела матки никогда не может быть с точностью установлен этими методами. Данные пальпации при раке тела матки не обнаруживают чего-либо характерного: тело матки может быть увеличено, но это увеличение может быть следствием и других причин, а кроме того, в начальных стадиях болезни матка может сохранять даже нормальный размер. Консистенция матки может быть обычной, а более мягкая консистенция, нередко наблюдающаяся при раке тела матки, отнюдь не может считаться характерным признаком заболевания. Форма матки в течение долгого времени может оставаться нормальной. Таким образом, форма, объем, консистенция матки при поражении тела матки раком долго остаются неизмененными. Поэтому очень часто в начале заболевания врач находит при исследовании обычную картину старческой атрофии всей матки. И только позже вместе с ростом ракового новообразования наблюдается концентрическая гипертрофия мышцы матки, что ведет к увеличению всего органа. Прорастание рака через толщу мышечной стенки и образование под серозным покровом матки раковых узлов дает при двуручном гинекологическом исследовании впечатление бугристости, как это иногда наблюдается при миоматозной матке. Пальпация тела матки может вызывать болезненные ощущения. В тех случаях, когда рак полости матки сочетается с фибромиомой матки, обычные методы гинекологического исследования имеют еще меньшее значение для его диагностики. Тем не менее диагноз рака тела матки не представляет трудностей при двух условиях: первое условие - это знание симптоматологии рака тела матки и добросовестное собирание анамнеза, в котором особое внимание должно быть уделено вопросу о маточных кровотечениях; вторым условием является применение пробного выскабливания и гистологическое исследование соскоба при возникновении хотя бы малейшего подозрения на рак тела матки. А такое подозрение должно возникнуть прежде всего тогда, когда у женщины после наступившей менопаузы появляется кровотечение или кровянистые выделения, которые либо вовсе не прекращаются, либо прерываются, но на очень короткий срок и вновь появляются без всяких внешних воздействий или после какого-нибудь физического напряжения, легкой травмы, как, например, гинекологическое исследование, половой акт и т. п. У женщин, еще менструирующих, такое подозрение должно возникнуть, если менструация приняла характер меноррагии, а в межменструальном периоде появляются сукровичные или кровянистые выделения, которые сменяются метроррагиями. Мимо таких симптомов нельзя пройти равнодушно и беспечно, полагаясь на то, что и, другие процессы, как, например, доброкачественные слизистые или фиброзные полипы и т. п., могут сопровождаться такими яге симптомами. А раз возникло подозрение на рак матки и тщательное гинекологическое исследование (с обязательным осмотром шейки матки зеркалами) не вызывает подозрения на рак шейки матки, то остается подозрение на рак тела (полости) матки. У женщин, находящихся в периоде менопаузы, подозрение на рак тела матки, возникшее после произведенного гинекологического исследования, при котором не был обнаружен рак, в большинстве случаев действительно подтверждается. Поэтому подозрение должно оставаться в силе до тех пор, пока гистологическое исследование соскоба, полученного при пробном выскабливании полости матки, не докажет отсутствия в теле матки ракового новообразования. Если осмотр зеркалами обнаружит, что источником кровотечения является атрофический старческий кольпит, то пробное выскабливание можно отложить на некоторое время, так как лечение кольпита очень скоро приводит к прекращению кровянистых выделений. Если же после предпринятого лечения кровянистые выделения не исчезнут, то наличие атрофического кольпита - возможного источника кровянистых выделений - не должно успокоить врача, ибо не исключается возможность сочетания старческого кольпита и рака тела матки.

Противопоказанием к пробному выскабливанию могут послужить явления острого и подострого воспалительного процесса в области внутренних половых органов. Воспалительный процесс сам по себе может вызвать маточное кровотечение или длительные кровянистые выделения, но эти кровотечения очень хорошо поддаются лечению, особенно переливанием собственной крови больной (аутогемотерапия), лаковой крови и пр. Диагностика острых и подострых воспалительных процессов не представляет трудностей и едва ли возможно смешать их с раком матки. Кроме того, воспалением чаще болеют молодые женщины, а раком тела матки - главным образом пожилые или старые женщины.

Таким образом, мы видим, что единственным доступным для практического гинеколога методом диагностики рака тела матки является пробное выскабливание. Иногда некоторое представление о характере соскоба можно составить уже во время выскабливания: если кюретка соскабливает целые полосы слизистой, имеющую более или менее ровную поверхность, если соскоб, как бы обилен он ни был, не крошится, то это говорит о его доброкачественном характере. Если кюретка без всякого усилия со стороны хирурга извлекает большие массы крошащегося, бесформенного соскоба, то это весьма подозрительно на рак. Малый соскоб отнюдь не исключает ракового перерождения.

Некротизирующаяся подслизистая фибромиома может дать такую же картину, но эту опухоль можно нащупать зондом. Впрочем, и в этих случаях не следует забывать о возможности сочетания доброкачественного новообразования со злокачественным. Точная диагностика рака тела матки может быть поставлена только путем микроскопического исследования соскоба.
 
В последнее время начинает получать признание метод исследования мазков из выделений, аспирированных из полости матки.

А. М. Агаронов считает, что в свете современных достижений рентгенодиагностики вопрос о методах диагностики рака тела матки должен быть пересмотрен и гистологическое исследование соскоба может быть заменено рентгенологическим методом исследования полости матки - гистерограсрией.

Методика и техника пробного (диагностического) выскабливания матки при подозрении на рак тела (полости) матки. Пробное выскабливание, будучи простой и технически несложной операцией, требует внимательного и весьма осторожного к себе отношения и тщательного выполнения.

Особенная осторожность диктуется тем, что изъеденное раком тело матки можно легко перфорировать при выскабливании. Перфорация произойдет тем легче, чем глубже раковая инфильтрация проникла в толщу маточной стенки. Это в свою очередь зависит от давности процесса. Поэтому если пробное выскабливание производят у пожилой женщины, у которой уже давно начались маточные кровотечения, то следует быть сугубо осторожным. Осторожность при пробном выскабливании должна, как и всегда при операции выскабливания, заключаться в том, что инструмент вводят в полость матки «мягкой» рукой. При выскабливании не следует долго скоблить по одному и тому же месту, если даже инструмент и доставляет все новые массы соскоба, иначе может произойти проникающее повреждение стенки матки. При пробном выскабливании целью операции является не полное опорожнение матки, как при выкидыше, а только получение достаточного материала для микроскопического исследования. Поэтому, повторяем, надо особенно осторожно выскабливать полость матки у пожилых женщин, у которых после длительной менопаузы, появилось кровотечение.

Однако боязнь перфорации не должна вести к другой крайности: нельзя, проведя кюреткой или острой ложечкой по поверхности слизистой оболочки матки и получив соскоб с небольшого участка, этим ограничиться. Начинающийся рак может случайно не попасть в соскоб, и результат предпринятого выскабливания будет ошибочным.

Расширение шеечного канала матки - предварительный этап всякого выскабливания - также следует производить с большой осторожностью. В большинстве случаев, как мы видели, эту операцию приходится делать у пожилых женщин, у которых шейка матки уже подверглась атрофическим изменениям и потеряла свою эластичность. Поэтому, чтобы не повредить шейку матки, расширение не следует форсировать, а доводить лишь до возможности провести через шеечный канал самую узенькую кюретку, т. е. до № 7--8 металлического расширителя.

В случае прорастания стенки шейки раком прободение ее может произойти уже при расширении шеечного канала металлическими расширителями. Поэтому при пробном выскабливании не следует доводить расширение шейки до максимума, как это делают при опорожнении полости матки при аборте.

Если врач, производящий пробное выскабливание, сам не занимается микроскопическими исследованиями, а направляет соскоб специалисту-гистологу, то он обязан каждый раз осведомлять последнего о возрасте больной: если в препарате окажется значительное разрастание и увеличение желез, напоминающее состояние слизистой оболочки матки в предменструальном периоде, а соскоб принадлежит пожилой женщине, у которой слизистая с ее железистым аппаратом должна уже быть атрофированной, то разрастание железистых элементов оценивается совершенно иначе, чем в тех случаях, когда соскоб принадлежит женщине, еще менструирующей. Бурное разрастание желез в старческой матке следует рассматривать как угрожающий симптом, и при наличии упорных кровотечений, не остановившихся после тщательно произведенного выскабливания (конечно, при этом должно быть исключено наличие доброкачественного полипа или склероза эндометрия), надо произвести удаление матки.

Нужно также иметь в виду, что маточные кровотечения в постклимактерическом периоде могут быть следствием не только поражения матки, но и опухоли (главным образом злокачественной) яичников.

Пробное выскабливание следует производить в стационаре. Получив соскоб, его завязывают рыхло в марлю, чтобы не растерять мелких частей и передают в гистологическую лабораторию. Диагноз ставит гистолог. В тех случаях, когда гистологическое исследование не обнаруживает рака, а клинические симптомы все же заставляют подозревать наличие ракового заболевания, необходимо взять больную под постоянное наблюдение и через некоторое время сделать повторное выскабливание. Известны случаи, когда повторное выскабливание все же обнаруживало рак. Мы знаем и такие случаи, когда при выскабливании был обнаружен рак, а в удаленной на операции матке рак не был найден; это не значит, что произошла диагностическая ошибка: могло случиться, что небольшой раковый полип был полностью удален при выскабливании.

Нет сомнения в том, что опыт гистолога играет при распознавании рака большую роль. В сомнительных случаях производящий гистологическое исследование поступит осторожнее, если окончательную оценку гистологической картины он сделает не единолично, a ex consilio. В сомнительных случаях иногда может понадобиться кропотливое и тщательное исследование целой серии гистологических срезов. Но если и после этого гистолог не может дать определенного ответа, то вопрос решают путем оценки клинических данных.


Еще по теме:


Гость, 14.05.2012 04:40:24
Я вот думаю, а не чересчур это поспешная процедура при подозрении? Так может и не будет ничего, а если при любом подозрении начинать скоблить, тогда можно и развитие опухоли спровоцировать...
Гость, 07.07.2012 11:52:50
да, все медики-скоты, им лишь бы скоблить, не их же здоровье и жизнь уродуется,сволочи- недоучки, особенно гинекологи, мясники бесчуственные.Да рассудит их Бог и воздаст каждому по деяниям их.Аминь.
Гость, 23.07.2012 10:49:42
вчера сделала диагностическое выскабливание матки-фибромиома перед удалением матки и придатков. советую-меньше читайте о технике проведения выскабливания- это вызывает неимоверный и ненужный страх ,а лучше продумайте хороший наркоз,не менее трёхсот гривен,дешевле-ни в коем случае!Держитесь,самое тяжёлое в этом, поверьте,прийти в больницу и лечь в гинкресло,обезболивание после скобления- помог дексалгин в ягодицу 2 мл-не болело 14 часов,-заранее обсудите  с врачом.
Гость, 19.10.2012 07:54:09
помогите у моей мамы рак тела матки и лекарственная аллергия на новокоиновую и анальгиновую группу проведена лучевая терапия сожгли всю слизистую вокруг боли не прекащаются уже год спасаемся кеторолом кетонал деу перестает помогать выписали трамадол помогает на восемь минут начал выходить черный кал жидкий. рвота.ПОМОГИТЕ ЧЕМ ОБЕЗБОЛИТЬ И ВОССТАНОВИТЬ ЦВЕТ КАЛА ЭТАМЗИЛАТ НЕ ПОМОГ ПРИНИМАЕМ ПЯТЬ ДНЕЙ
Гость, 20.06.2013 17:24:09
Что означает в цитологическом заключение в графе подозрение на рак- заключение "в больш. кон."?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: